En los últimos años, la estrategia invasiva se ha generalizado en el manejo de pacientes con síndrome coronario agudo, y no solo con elevación del segmento ST, sino también sin ella (SCASEST). Esta estrategia invasiva está justificada por el beneficio pronóstico que conlleva en cuanto a disminución de mortalidad1,2. Sin embargo, los beneficios de una actitud invasiva en el SCASEST no están del todo aclarados para ciertos subgrupos para los que riesgos y consecuencias del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) pueden sobrepasar el beneficio asociado con la propia revascularización3. Uno de estos grupos en que no está claro el beneficio de la actitud invasiva es el de pacientes con anemia significativa. En ellos, la terapia antitrombótica agresiva asociada a la actitud invasiva puede resultar deletérea, empeorar la anemia y, consecuentemente, disminuir el aporte de oxígeno a un tejido con aporte ya reducido. Diversos estudios han demostrado el valor pronóstico negativo independiente de la anemia en el síndrome coronario agudo, y se la ha propuesto como variable que tener en cuenta en la estratificación del riesgo de muerte de estos pacientes4,5. En este contexto, exponemos nuestra experiencia en el manejo de pacientes ingresados por SCASEST con cifras de hemoglobina < 10 g/dl al ingreso.
Así, utilizamos datos del registro CardioCHUS, que incluye a 5.443 pacientes ingresados consecutivamente por síndrome coronario agudo en el Hospital Clínico de Santiago (2003-2012); 3.689 ingresaron por SCASEST, de los que 765 (20,7%) tenían anemia al ingreso (hemoglobina < 12 g/dl las mujeres y < 13 g/dl los varones); 109 (2,9%) tenían anemia grave, definida como cifras de hemoglobina < 10g/dl. En la tabla se resumen las principales características basales de estos pacientes. En comparación con los pacientes sin anemia grave, los pacientes con hemoglobina < 10g/dl eran de más edad (73,6±10,2 frente a 67,5±12,2 años; p=0,001), con mayor porcentaje de diabetes mellitus (el 59,6 frente al 29,2%; p<0,001), hipertensión (el 72,5 frente al 60,3%; p=0,010) y arteriopatía periférica (el 23,9 frente al 10,3%; p<0,001), tenían peor función renal (creatinina media, 1,8±1,1 frente a 1,1±0,6mg/dl; p<0,001) y se presentaban en peor clase funcional (Killip ≥ 2, el 43,1 frente al 15,3%; p<0,001). En 33 pacientes (30,3%) había un sangrado activo manifiesto al ingreso (de origen digestivo en 23, urinario en 6 y respiratorio en 4) y se trasfundió a 58 pacientes en al menos una ocasión.
Características basales de los pacientes ingresados con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con hemoglobina < 10 g/dl en el momento del ingreso
| Edad (años) | 73,6±10,2 |
| Mujeres | 35,8 |
| Hipertensión arterial | 72,5 |
| Dislipemia | 51,4 |
| Diabetes mellitus | 59,6 |
| Arteriopatía periférica | 23,9 |
| Insuficiencia renal crónica | 38,5 |
| Infarto previo | 19,3 |
| Historia de fibrilación auricular | 20,2 |
| Clase Killip ≥ II | 43,1 |
| Troponina I (ng/ml) | 8,0±11,2 |
Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.
De estos 109 pacientes con SCASEST y hemoglobina <10g/dl, se sometió a cateterismo a 75 (68,8%). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad, sexo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, insuficiencia renal crónica, arteriopatía periférica o hemoglobina media entre los pacientes manejados con actitud invasiva frente a la conservadora (sin cateterismo). En 35 pacientes se realizó ICP, y se implantó stent convencional en 32 y farmacoactivo en 2; se realizó angioplastia simple solo a 1 paciente. A los pacientes con anemia grave, se los manejó más frecuentemente de manera conservadora (sin cateterismo, el 31,2 frente al 21,0% de los pacientes con anemia leve y el 10,4% de los pacientes sin anemia; p<0,001), con menor tasa de ICP (el 32,1 frente al 45,3% de los pacientes con anemia leve y el 53,7% de los pacientes sin anemia; p<0,001).
En cuanto al tratamiento farmacológico, a 99 pacientes se les pautó al ingreso ácido acetilsalicílico (90,8%); a 70, clopidogrel (64,2%); a 57, bloqueadores beta (52,3%), a 50, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonista del receptor de la angiotensina II (45,9%), y a 79, estatinas (72,5%). Se utilizó heparina de bajo peso molecular en 76 pacientes (69,7%), heparina no fraccionada en 16 (14,7%) y fondaparinaux en 12 (11,0%). La doble antiagregación se empleó en 67 pacientes (61,5%) al ingreso, aunque solamente a 34 se les dio el alta con dos antiagregantes (31,2%) y a 42 con solo uno (38,5%). A 12 pacientes se les dio el alta con anticoagulación oral (11,0%).
Hubo un total de 13 muertes intrahospitalarias (11,9%). La mortalidad fue mayor que entre los pacientes con anemia leve (8,4%) o sin anemia (2,8%); 14 pacientes sufrieron insuficiencia cardiaca intrahospitalaria (12,8%) y otros 14, angina refractaria (12,8%). La realización de ICP no tuvo impacto pronóstico significativo en cuanto a mortalidad intrahospitalaria (odds ratio [OR]=0,40; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,09-1,83; p=0,239) o el combinado de muerte, insuficiencia cardiaca y angina refractaria (OR=0,45; IC95%, 0,29-1,75; p=0,450).
De los 96 pacientes dados de alta, la mitad (n=48) fallecieron durante el seguimiento (2,8±2,5 años), 20 (20,8%) tuvieron un reinfarto y 32 (33,3%) sufrieron insuficiencia cardiaca. La realización de ICP se asoció en el análisis univariable con menos mortalidad en el seguimiento (hazard ratio [HR]=0,49; IC95%, 0,25-0,94; p=0,032); sin embargo, tras ajustar por el score GRACE al alta, dicha significación se perdía, y persistía una tendencia a menor mortalidad (HR=0,52; IC95%, 0,26-1,07; p=0,075) (figura).
Curvas de supervivencia para pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con anemia grave (hemoglobina < 10 g/dl) en el momento del ingreso, estratificadas según se los hubiera sometido a ICP o no y tras ajustar por el score GRACE al alta. GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; ICP: intervencionismo coronario percutáneo.
Así pues, concluimos que en la práctica clínica diaria no es infrecuente encontrar pacientes que ingresan por SCASEST con anemia grave (3 de cada 100), comorbilidad que condiciona el tratamiento del evento coronario, y la mayoría de los pacientes quedan infratratados en cuanto a la terapia farmacológica recomendada actualmente. El pronóstico de estos pacientes es francamente malo, con una mortalidad superior al 10% en la fase hospitalaria y superior al 50% a los 3 años. En ellos, no se ha demostrado que la estrategia intervencionista reduzca la alta tasa de mortalidad intrahospitalaria, aunque si se observa una tendencia a la reducción de la mortalidad a largo plazo.