Sra. Editora:
En pacientes con gran estenosis aórtica y elevado riesgo quirúrgico, el implante de prótesis transcatéter es una opción eficaz y segura1. Hay dos prótesis disponibles, CoreValve® de Medtronic y SAPIEN® de Edwards Lifesciences2.
En casos con mal acceso vascular se puede utilizar el acceso transapical, sólo disponible para la prótesis SAPIEN®; suelen ser pacientes con EuroSCORE superior que sufren más mortalidad y complicaciones.
Como alternativa para casos seleccionados en los que no exista una vía de acceso vascular adecuada, para el implante de la válvula CoreValve®3, 4 se puede considerar el acceso directo por aorta ascendente a través de una estereotomía o toracotomía intercostal. Recientemente se ha descrito este acceso como tratamiento de una bioprótesis degenerada5 y una insuficiencia aórtica severa 1 semana después del implante de una prótesis SAPIEN®6.
En este trabajo se presentan dos casos de gran estenosis aórtica degenerativa tratados mediante prótesis transcatéter CoreValve® a través de acceso aórtico directo, realizados en dos hospitales españoles por un grupo mixto de cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardiovasculares.
El primer caso es un varón de 83 años, hipertenso y con fibrilación auricular crónica anticoagulada. Presentaba gran estenosis aórtica y disfunción grave del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, 35%), con varios ingresos por angina e insuficiencia cardiaca. Los gradientes aórticos máximo y medio por ecocardiograma con perfusión de dobutamina fueron 66 y 35mmHg respectivamente. El área calculada fue 0,8cm2, el anillo aórtico midió 22mm y la aorta ascendente, 45mm con disposición muy horizontal. No se documentó enfermedad coronaria significativa. Las arterias femorales comunes tenían diámetros < 6mm y subclavias < 4mm. El EuroSCORE logístico fue del 35,3%. El paciente rechazó el recambio valvular quirúrgico.
Se implantó prótesis CoreValve® de 26mm por vía aórtica directa tras valvuloplastia, con buen resultado y in complicaciones. El procedimiento se prolongó 230min. Se dio el alta al paciente el octavo día. Un mes después, el paciente estaba asintomático y el gradiente aórtico máximo por ecocardiograma era de 15mmHg y sin insuficiencia.
El segundo caso es un varón de 76 años ex fumador, diabético, hipertenso, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, intensa arteriopatía de troncos supraaórticos (incluidas las subclavias), síndrome de Leriche, insuficiencia renal crónica de grado II/IV y embolia central de la retina. Ingresó en situación de shock cardiogénico secundario a estenosis aórtica crítica, y se le practicó una valvuloplastia aórtica de emergencia por vía humeral izquierda. Las coronarias no presentaban enfermedad significativa. La función ventricular estaba moderadamente deprimida (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, 42%) y el EuroSCORE logístico era del 51,95%.
Una vez resuelta la emergencia del cuadro, se evaluaron las medidas aórticas: gradientes máximo y medio tras valvuloplastia de 70 y 42mmHg; anillo aórtico, 24mm y aorta ascendente, muy calcificada, 36mm. Se implantó con éxito una Corevalve® de 29mm mediante acceso transaórtico directo, sin complicaciones. Se dio de alta al paciente el séptimo día. Al mes de seguimiento se encontraba asintomático, con gradiente aórtico máximo de 18mmHg y sin insuficiencia.
La técnica de implante en embos casos consistió en una esternotomía en J (desde el manubrio hasta el borde esternal derecho a nivel del tercero o el cuarto espacio intercostal) para la exposición de la aorta ascendente (Figura 1A). Posteriormente, sin parada cardiocirculatoria ni entrada en circulación extracorpórea, se realiza una presutura hemostática («bolsa de tabaco») en la pared anterior de la aorta ascendente y se punciona directamente la aorta insertando un introductor de 9 Fr. Controlando por escopia, se cruza la válvula nativa y se sitúa una guía de alto soporte en el ventrículo izquierdo. Se avanza un introductor de 18 Fr (figs. Figura 1 y Figura 2) y por él se introduce el dispositivo autoexpandible Corevalve® y se libera la válvula según la técnica habitual (Figura 2B)1.
Figura 1. A: Imagen intraoperatoria de la exposición de la aorta ascendente. B: Canulación con introductor de 18 Fr (1) en aorta ascendente (primer caso).
Figura 2. Fluoroscopia que muestra detalle del introductor de 18 Fr (A) en aorta ascendente antes de implantar la prótesis y la posterior ubicación correcta de esta (B) (segundo caso).
Estos son los primeros casos comunicados en nuestro país del tratamiento con prótesis transcatéter CoreValve® utilizando el acceso aórtico directo. Se trata de dos pacientes en los que se pudo implantar la prótesis a pesar de que no se podía utilizar los accesos femoral y subclavio/axilar. Además, en uno de ellos, con anatomía de la aorta ascendente horizontal, este abordaje facilitó el implante, debido a la especial angulación que adopta el introductor cuando se accede directamente a la aorta ascendente, por lo que podría ser de ayuda en casos similares.
Consideramos que podría utilizarse este abordaje para el implante de la prótesis CoreValve® cuando no es posible utilizar el acceso femoral o subclavio/axilar.
A falta de más experiencia, los resultados iniciales de seguridad y eficacia4 permitirían considerar el empleo de esta técnica como una alternativa al acceso transapical para casos seleccionados como los expuestos en este trabajo.
Autor para correspondencia: cesar.moris@sespa.princast.es