En los últimos años, las intervenciones quirúrgicas cardiovasculares han evolucionado hacia cirugías mínimamente invasivas (CMI) con el objetivo de minimizar la agresión quirúrgica y favorecer la recuperación del paciente. La CMI ha mostrado una seguridad y una eficacia en términos de supervivencia comparables a las del abordaje convencional, así como una reducción en las tasas de hemorragia tras la cirugía y un acortamiento de los ingresos hospitalarios1.
En el caso de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) de largo plazo, la disminución del tamaño de los nuevos diseños ha favorecido la tendencia a la CMI para su implante. Más allá del efecto cosmético, el implante de DAVI mediante CMI ha mostrado una reducción de la hemorragia posoperatoria y la estancia hospitalaria, lo que se asocia con una reducción de costes y mantiene los resultados a corto y largo plazo en cuanto a supervivencia2. Del mismo modo, los DAVI de corta y media duración tienden a disminuir la invasividad empleando dispositivos percutáneos y abordajes con CMI3. En el ámbito del implante de dispositivos de asistencia biventricular (DAVB) con bombas centrífugas de duración intermedia, la esternotomía media constituye el abordaje convencional. Se presenta el caso de un paciente tratado con implante del DABV Levitronix CentriMag mediante CMI.
Un varón de 60 años con antecedente de miocardiopatía dilatada idiopática con disfunción ventricular izquierda grave ingresó por insuficiencia cardiaca, con datos de congestión sistémica y bajo gasto. A pesar del tratamiento instaurado con aminas vasoactivas, diuréticos y ultrafiltración, el paciente evolucionó desfavorablemente y se mantuvo en situación de INTERMACS 3, con datos clínicos y ecocardiográficos de disfunción sistólica del ventrículo derecho. En estas circunstancias, se decidió implantar un DAVB.
Se realizó una canulación arterial axilar izquierda mediante anastomosis terminolateral de un injerto de dacrón de 10mm, a través del cual se progresó una cánula de infusión arterial EOPA (Medtronic) de 18 Fr. Mediante minitoracotomía anterior izquierda, se insertó una cánula de drenaje apical de 34 Fr del DAVI Levitronix CentriMag (Abbott). A continuación, se prosiguió con el implante de una asistencia ventricular derecha venopulmonar percutánea, con cánula de drenaje venoso implantada en vena femoral derecha y cánula de retorno Bio-Medicus de 17 Fr (Medtronic), dirigida a través de la vena yugular derecha hasta la arteria pulmonar principal previamente a la bifurcación, según técnica descrita recientemente por Uribarri et al.4. Mediante esta estrategia se logra minimizar la agresión quirúrgica de modo que el abordaje de la asistencia ventricular derecha es percutáneo y el implante del DAVI se realiza mediante CMI (figura 1 y figura 2). El implante de DAVB permitió suspender el soporte con aminas a las 24 h, la extubación del paciente a las 96 h tras el implante y su inclusión para trasplante cardiaco en código urgente. A los 7 días se realizó el trasplante cardiaco sin complicaciones posoperatorias relevantes, lo que permitió el alta hospitalaria del paciente a los 21 días.
Imagen de la disposición de las cánulas y los drenajes tras el implante de la asistencia biventricular. CAA: cánula en la arteria axilar izquierda (línea de infusión de asistencia ventricular izquierda); CVF: cánula en la vena femoral (línea de drenaje venoso de asistencia ventricular derecha); CVI: cánula en el ápex ventricular izquierdo (línea de drenaje de asistencia ventricular izquierda); CVY: cánula en la vena yugular derecha (línea de infusión venosa de asistencia ventricular derecha); DR: drenajes quirúrgicos.
El implante de DAVB mediante CMI permite evitar la esternotomía media. En este sentido, se reduce la incidencia de complicaciones hemorrágicas e infecciosas asociadas con el abordaje quirúrgico convencional. Asimismo, en los pacientes candidatos a trasplante cardiaco, se favorece una menor tasa de complicaciones perioperatorias, en gran medida derivadas de una segunda esternotomía media.
Por otra parte, el implante percutáneo de la asistencia ventricular derecha permite, en caso de deterioro respiratorio del paciente, intercalar un oxigenador al circuito para proporcionar asistencia circulatoria y respiratoria, en cuyo caso sería preciso añadir anticoagulación. Asimismo, en caso de evolución favorable con buena función pulmonar y recuperación de la función ventricular derecha, el abordaje percutáneo posibilita la retirada del dispositivo a pie de cama sin necesidad de una nueva intervención quirúrgica para la descanulación.
En conclusión, el empleo de CMI para el implante de DAVB podría suponer un abordaje alternativo que evita la realización de esternotomía media en pacientes críticos y potencialmente candidatos a trasplante cardiaco, por lo que se disminuyen las complicaciones derivadas de ella.