Una mujer de 77 años, con estenosis aórtica reumática grave y fibrilación auricular paroxística, ingresó para reemplazo de válvula aórtica. Tras la cirugía (bioprótesis aórtica sin sutura Perceval S de 21 mm [Sorin Group] y aislamiento de venas pulmonares con pinza de ablación bipolar por radiofrecuencia), la paciente pasó a la unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos. Dos días después, aparecieron rachas incesantes de taquicardia auricular (TA) (figura 1A) con repercusión hemodinámica. Ante la refractariedad al tratamiento con amiodarona y atenolol, se realizó ablación urgente.
Se colocó un catéter de 24 polos (Orbiter, Bard Medical) alrededor del anillo tricuspídeo, con su porción distal en el seno coronario. En la paciente se presentaban espontáneamente rachas de taquicardia de QRS estrecho, con relación A:V 1:1, que alternaba con secuencias de Wenckebach con intervalo A-A constante y V-A variable, lo que permitió confirmar el diagnóstico de TA. El electrograma auricular más precoz en el catéter de 24 polos se encontraba en el ostium del seno coronario. Se creó un mapa electroanatómico de la aurícula derecha (sistema de navegación Carto, catéter de ablación irrigado ThermoCool, SmartTouch curva J para mapeo; Biosense Webster) (figura 2), en el que el electrograma auricular más precoz se localizó en el septo interauricular anterior, 8,8 mm posterior al haz de His. Dicha distancia se consideró segura para la ablación con radiofrecuencia (en lugar de crioablación). La ablación focal (2 aplicaciones; 45 y 65 s; potencia, 35-40 W) finalizó la taquicardia sin que se modificara el intervalo PR (tras 21 y 25 s respectivamente), pero con recurrencia (con la misma longitud de ciclo) tras pocos minutos. Se realizó una extensión superior de la ablación (40 s, 35 W), sin éxito. Por dicho motivo, se creó un mapa electroanatómico de la raíz aórtica, cartografiando específicamente el seno de Valsalva no coronario. La presencia de la prótesis aórtica no dificultó el mapeo. La precocidad máxima de los electrogramas auriculares locales fue similar a la encontrada en el septo interauricular derecho (figura 1B); la distancia entre el punto de máxima precocidad y la prótesis aórtica se consideró segura para la ablación. La ablación focal (aplicación inicial: 45 s, 45-50 W, exitosa; aplicación de seguridad adyacente de 30 s a 50 W) condujo en 17 s a la finalización de la taquicardia (figura 1C), que no volvió a ser inducible. Se dio de alta a la paciente 3 días después, y tras 6 meses de seguimiento se encontraba libre de arritmias sin fármacos antiarrítmicos.
Mapa de activación de la aurícula derecha y la raíz aórtica; la gradación de colores del rojo al violeta indica de mayor a menor precocidad de los electrogramas auriculares locales. Puntos rojos grandes: electrograma auricular más precoz en la aurícula derecha; puntos amarillos: posición del haz de His; círculo azul: punto de ablación eficaz desde seno no coronario; punteado rojo pequeño: tejido ablacionado. Se muestra además la imagen fluoroscópica del punto de ablación eficaz en seno no coronario (flecha), posterior a la bioprótesis (asterisco). LI: proyección lateral izquierda; OAD: proyección oblicua anterior derecha; OAI: proyección oblicua anterior izquierda; PA: proyección posteroanterior. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Las TA que surgen del septo interauricular cerca del haz de His son relativamente infrecuentes1,2. La porción anterior del septo interauricular se relaciona con la parte posterior de la raíz aórtica, de modo que estas taquicardias pueden ablacionarse desde el seno no coronario (más raramente desde otros senos de Valsalva). De hecho, su origen teórico es un remanente del tejido que embriológicamente constituye el nódulo retroaórtico3, extensión del nódulo auriculoventricular que se sitúa por debajo del seno no coronario. La ablación desde la raíz aórtica tiene mayores tasas de éxito (88-100%) y menores tasas de recurrencia (0-4%)4–6 que la ablación desde el septo interauricular derecho o izquierdo, y además evita el riesgo de bloqueo auriculoventricular que supone la ablación perihisiana desde las aurículas. Por ello, nuestro grupo realiza de manera sistemática el mapeo de la raíz aórtica en la TA, cuya máxima precocidad en la aurícula derecha se encuentra posterior o superior al haz de His. La originalidad del presente caso radica en el implante reciente de una prótesis aórtica como posible desencadenante de la TA, lo cual, desde nuestro conocimiento, no se había descrito en la literatura. Este hecho hizo que probáramos a realizar la ablación desde la aurícula derecha antes de cartografiar la raíz aórtica. No se hizo el mapeo del septo interauricular izquierdo, que se podría haber considerado, dada la escasa eficacia que se ha indicado de la ablación desde dicha localización (25-64%)5,6 y la suficiente distancia desde el electrograma auricular más precoz en la raíz aórtica hasta la prótesis, lo que permitió una ablación segura (figura 2).
Desde 2014, en nuestro centro se realizaron ablaciones de TA focal en 46 pacientes (figura del material suplementario); 11 tenían TA de origen perihisiano y se los trató con ablación desde la raíz aórtica (todos desde un seno no coronario). Dichos pacientes tuvieron similares tasas de éxito agudo de la ablación (el 100 frente al 91%; p = 0,431), pero menores recurrencias de arritmias auriculares en el seguimiento (0 frente al 26%; p = 0,009), que los pacientes con TA de otros orígenes.
CONFLICTO DE INTERESESE. Franco y J. Moreno han recibido honorarios de consultoría de Biosense Webster.