Aproximadamente un 12% de las arritmias ventriculares (AV) izquierdas idiopáticas tiene su origen en el summit del ventrículo izquierdo (VI), región triangular epicárdica del tracto de salida del VI con el vértice en la bifurcación entre la arteria coronaria descendente anterior izquierda y la arteria coronaria circunfleja izquierda, y una base formada por un arco que conecta la primera rama perforante septal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda con la arteria coronaria circunfleja izquierda. La vena coronaria mayor o vena cardiaca magna (VCM) lo divide lateralmente a la altura de su unión con la vena interventricular anterior (VIA), en un área accesible a la ablación en la parte inferior y un área inaccesible en la parte superior. Electrocardiográficamente suele observarse una morfología de bloqueo de rama derecha del haz de His con desviación inferior del eje a la derecha. En los últimos años, en la bibliografía médica se ha prestado una atención creciente a la ablación de las AV del summit del VI, dada su considerable frecuencia y las dificultades que plantean los aspectos técnicos de la ablación con catéter1–4.
Presentamos el caso de un varón de 59 años con antecedentes de cardiopatía isquémica y una función VI normal, que mostró palpitaciones y una alta densidad (30%) de extrasístoles ventriculares (EV) en el registro Holter de 24 horas. El tratamiento con bloqueadores beta y amiodarona fue ineficaz y se programó un estudio electrofisiológico que se realizó sin medicación antiarrítmica y en estado consciente. Los EV mostraron un complejo QRS con una duración máxima de 147 ms, morfología de bloqueo de rama derecha del haz de His, morfología del QRS en V1 y un eje inferior a +90° (figura 1A), lo cual sugería un posible origen en el tracto de salida/summit del VI1. Se realizó cartografía y ablación con el empleo de un catéter irrigado con punta de 3,5 mm (ThermoCool SF; Biosense Webster), facilitado con un sistema de cartografía electroanatómica no fluoroscópica (CARTO 3). En primer lugar, se colocó el catéter de ablación en la región septal del tracto de salida ventricular derecho donde se observaba una señal ventricular local después del QRS y la topoestimulación mostraba poca concordancia con los EV. A continuación, se introdujo el mismo catéter en el seno coronario, pero solamente se pudo avanzar hasta la región del anillo mitral lateral, por lo que se reemplazó por un catéter multipolar de calibre 5F, que se introdujo con éxito hasta alcanzar la unión de la VCM y la VIA. El mapa de activación de esta zona mostró una señal ventricular local de 15 ms que precedía al inicio del QRS, con una topoestimulación casi perfecta (concordancia del 97%). Luego se evaluaron las estructuras adyacentes, como la continuidad mitroaórtica, la cúspide coronaria izquierda (CCI) y la cúspide coronaria derecha, y se observó que la CCI mostraba la segunda mejor precocidad en el mapa de activación (0 ms antes del QRS) y topoestimulación (concordancia del 91%; figura 1B y figura 1C). A continuación, se confirmó una distancia segura (> 10 mm) entre el catéter de ablación en la CCI y el tronco coronario común izquierdo mediante angiografía coronaria (figura 2A). Luego se llevó a cabo la ablación en la CCI, con una potencia fijada inicialmente en 30 W y una temperatura máxima de 45°C, con el objetivo de que hubiera una caída mínima de la impedancia de 10 Ω (figura 2B). Posteriormente se ajustó la potencia y se la aumentó hasta 50 W, lo que interrumpió de inmediato los EV. Durante el seguimiento, el paciente no presentó nuevos episodios de EV.
A: electrocardiograma de 12 derivaciones, en el cual se observan extrasístoles. B: electrogramas intracardiacos que muestran una señal fragmentada precoz (flecha) 15 ms antes del inicio del QRS en el bipolo distal del catéter de mapeo (MAP) situado en la unión de la VCM y la VIA. Se registró una señal de campo lejano coincidente con el inicio del QRS en el bipolo distal del catéter de ablación (ABL) colocado en la cúspide coronaria izquierda. C: extrasístole ventricular espontáneo y topoestimulación en la unión de la VCM y la VIA, y en la CCI, con una concordancia del 97 y el 92%, respectivamente. ABL: ablación; AVD: ápex ventricular derecho; CCI: cúspide coronaria izquierda; MAP: mapeo; VCM: vena coronaria mayor (vena cardiaca magna); VIA: vena interventricular anterior.
A: proyección de fluoroscopia oblicua anterior izquierda con el catéter de ablación (ABL) situado en la CCI y el catéter de mapeo (MAP) introducido hasta alcanzar la unión de la VCM y la VIA. La angiografía coronaria mostró una distancia segura entre el catéter de ablación y los vasos coronarios principales. B: proyección lateral izquierda superior del mapa de activación con el sistema CARTO 3 que muestra el summit del VI y la CCI donde se realizó la ablación (círculo rojo). C: imagen de tomografía computarizada del summit del VI (reproducido con permiso de Lin et al.5). ABL: ablación; CCD: cúspide coronaria derecha; CCI: cúspide coronaria izquierda; CXI: arteria coronaria circunfleja izquierda; DAI: arteria coronaria descendente anterior izquierda; MAP: mapeo; PS: perforante septal; VCM: vena coronaria mayor (vena cardiaca magna); VI: ventrículo izquierdo; VIA: vena interventricular anterior.
Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Dado que el summit del VI está situado en una posición proximal respecto a varias estructuras (CCI, cúspide coronaria derecha, tracto de salida ventricular derecho septal, continuidad mitroaórtica y unión de la VCM y la VIA), es posible realizar con éxito una ablación con catéter desde cualquiera de estas estructuras (figura 2C)1,5. Yamada et al.1 han descrito la ablación satisfactoria de las AV originadas en el summit del VI dentro de la unión de VCM y VIA en 14 de 25 pacientes con una activación ventricular local más precoz en la unión de la VCM y la VIA que en ninguna otra localización endocárdica. Sin embargo, como ocurrió con nuestro paciente, la ablación a través del sistema venoso coronario puede no ser viable debido a la dificultad de introducir el catéter de ablación hasta la zona de interés, a la proximidad de las arterias coronarias o a la imposibilidad de alcanzar una potencia suficiente. Jauregui Abularach et al.2 han descrito la ablación satisfactoria desde la CCI en 9 de 16 pacientes que presentaban una AV originada en un lugar marginalmente más próximo a la unión de la VCM y la VIA, y observaron que un cociente de onda Q aVL/aVR < 1,45 pronosticaba el éxito de la ablación desde la CCI (en nuestro paciente, el cociente de onda Q aVL/aVR fue de 1,33). Por último, cuando la ablación no es eficaz desde el endocardio o el sistema venoso coronario, puede contemplarse el empleo de un abordaje epicárdico percutáneo. En un estudio de 23 pacientes de este tipo, se intentó una ablación epicárdica en 14 de ellos y tan solo se obtuvo éxito en 5 de los casos, mientras que en los 9 pacientes restantes el origen de las AV estaba en un área inaccesible en estrecha proximidad con los vasos coronarios principales3.
En resumen, presentamos el caso de un paciente con EV originados en el summit del VI, en el cual la mejor activación y topoestimulación se encontraron en la unión de la VCM y la VIA. Sin embargo, dadas las limitaciones anatómicas existentes, la ablación se realizó con éxito desde la CCI.
CONFLICTO DE INTERESESM.A. Arias es Editor Asociado de Revista Española de Cardiología.