La ablación con radiofrecuencia del nódulo auriculoventricular (NAV) mediante catéter es la técnica habitual para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilación auricular de difícil control farmacológico, con resultados positivos en hasta el 97% de casos. No obstante, en casos aislados, no se consigue1.
La ablación con alcohol de la arteria del NAV se describió por primera vez en 6 pacientes2, después de comprobar el bloqueo auriculoventricular (BAV) transitorio con infusión selectiva de suero frío, tal y como habían descrito Brugada et al.3. Otros grupos comprobaron la eficacia y la seguridad en series cortas de pacientes, si bien con tasas de éxito limitadas a un 72%4. Sin embargo, con el desarrollo de las técnicas de ablación con catéter, la ablación con alcohol cayó en desuso.
Se presenta el caso de una paciente de 82 años, hipertensa y diabética, con antecedente de infarto inferior previo tratado con angioplastia en la arteria circunfleja y fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 47%. Había ingresado 1 año antes por fibrilación auricular no valvular permanente y mal controlada con el tratamiento farmacológico. Se implantó un marcapasos resincronizador en dicho ingreso y se realizó un intento de ablación del NAV, que fue fallido. Ingresó de nuevo por palpitaciones y disnea, y se observó un aleteo atípico con respuesta ventricular rápida (figura 1A), por lo que se realizó un nuevo intento de ablación del NAV mediante abordaje derecho y retrógrado aórtico, guiado por navegador electroanatómico Ensite Precision (Abbott), utilizando un catéter irrigado con sensor de contacto y una vaina deflectable. En ningún momento se obtuvo un registro del Haz de His, por lo que se hicieron aplicaciones guiadas por anatomía y electrogramas de hasta 50W, sin éxito (figura 2A). Se decidió intentar una ablación con alcohol de la arteria del NAV. Para ello, se hicieron inyecciones selectivas en la arteria coronaria derecha sin identificar la arteria del NAV y de la coronaria izquierda, que mostró una rama de la circunfleja que parecía dirigirse a la zona anatómica del NAV (figura 2B,C). Se canalizó la coronaria izquierda con catéter guía EBU 3,5 y se avanzó una guía de angioplastia selectivamente a la arteria del NAV, avanzando sobre ella un catéter balón coaxial de 2,0mm (figura 2D). A través de este catéter se inyectó suero frío selectivamente, lo que mostró el BAV transitorio (figura 1B). A continuación, se inyectó eco-contraste para visualizar el área perfundida por dicha arteria mediante ecocardiograma transtorácico, y se observó que se contrastaba selectivamente la parte alta del septo interventricular (figura 2E). Con el balón inflado, para evitar la inyección retrógrada a la circunfleja, se administraron 2 dosis de 2ml cada una de etanol al 100%, y se observó inmediatamente después la aparición de BAV completo y ritmo de marcapasos (figura 1C). Después se aplicó una inyección de contraste selectiva a través del coaxial, y se observó la amputación distal de la arteria del NAV (figura 2F) y sin daños en la arteria circunfleja. Al mantenerse la ausencia de conducción auriculoventricular durante más de 30min (figura 1D), se consideró finalizado el procedimiento. En el seguimiento, no aparecieron complicaciones. Se observó un pico máximo de troponina T de alta sensibilidad (2.056 ng/l) en las siguientes 24 h, y el BAV completo persistía a los 6 meses.
Ritmo de la paciente durante el procedimiento (25 mm/s). A: aleteo auricular con conducción 2:1. B: bloqueo auriculoventricular (BAV) transitorio en respuesta a la inyección de suero frío. C: aparición de BAV completo en respuesta a la inyección de etanol. D: BAV completo estable al final del procedimiento.
Coronariografía y ecocardiograma realizados durante el procedimiento. Las flechas señalan, respectivamente, la arteria del nódulo auriculoventricular (NAV) y la porción del septo contrastada. A: mapa electroanatómico (Ensite Precision, Abbott) que muestra las diversas aplicaciones de radiofrecuencia realizadas desde la aurícula derecha, el seno coronario, el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo en proyección anteroposterior. B: coronaria derecha en proyección oblicua anterior izquierda (OAI). C: coronaria izquierda (proyección OAI; la flecha señala la arteria del NAV). D: la flecha señala la guía de angioplastia y el catéter balón coaxial en la arteria del NAV (proyección OAI). E: ecocardiograma (plano apical) durante la inyección selectiva de eco-contraste; la flecha señala el área del tabique teñida por el eco-contraste. F: coronaria izquierda tras la inyección selectiva de etanol; la flecha muestra la arteria del NAV amputada (proyección OAI).
La ablación del NAV con radiofrecuencia mediante el implante de un marcapasos es un método altamente eficaz y seguro para conseguir el BAV, que permite tratar a los pacientes con FA y mal control de la frecuencia cardiaca en la mayoría de los casos (el 97% de éxito en series largas)1. En casos fallidos, la ablación de la arteria del NAV con alcohol sigue siendo una alternativa válida. Esta arteria se origina, en la mayoría de los casos, de la coronaria derecha, pero en algunos como el nuestro se puede originar en la coronaria izquierda, y en ocasiones es difícil de identificar. No obstante, un análisis detallado en varias proyecciones habitualmente permite distinguir la rama que se dirige hacia el centro de la silueta cardiaca, que corresponde a la arteria del NAV. Al utilizar el ecocardiograma como guía y ayuda para localizar el área de miocardio que se va a ablacionar, se refina la técnica con respecto a la descrita en las primeras publicaciones y obtiene más seguridad y eficacia.
En conclusión, la ablación de la arteria del NAV con alcohol es una técnica clásica que se debe considerar actualmente para los casos en que fracasa la ablación con radiofrecuencia.