El desfibrilador automático implantable subcutáneo (DAI-SC) se introdujo para reducir las complicaciones relacionadas con los cables endovenosos propias de los desfibriladores convencionales. Se ha demostrado que el DAI-SC es un sistema efectivo y seguro en el tratamiento de los pacientes en prevención tanto primaria como secundaria de muerte súbita1,2.
El DAI-SC crea un sistema de desfibrilación extratorácico mediante un cable de desfibrilación subcutáneo que se sitúa junto al esternón y se tuneliza por el espacio subcutáneo inframamario hasta alcanzar el generador que se encuentra en la pared torácica lateral. Sin embargo, en pacientes con pectum excavatum puede ser complicado situar el electrodo rodeando la convexidad que forma el hemitórax izquierdo y la concavidad situada alrededor del esternón.
Se presenta el caso de un varón de 41 años reanimado tras sufrir una parada cardiaca como consecuencia de una fibrilación ventricular mientras realizaba ejercicio físico. El paciente no tenía ningún antecedente de interés y en la exploración física destacaba el pectum excavatum (figura 1A). En el estudio cardiológico realizado, se observaron un electrocardiograma normal y un ecocardiograma sin alteraciones significativas. La coronariografía no mostró anomalías coronarias. Se realizó una resonancia magnética cardiaca, que documentó fibrosis en los segmentos septales del ventrículo izquierdo. Además, se informó como pectum excavatum grave (índice de Haller, 9,5) (figura 1B).
Con el diagnóstico de fibrilación ventricular recuperada y la duda de que pudiera tratarse de una miocardiopatía arritmogénica, se indicó el implante de un DAI como prevención secundaria de muerte súbita.
Inicialmente se consideró la posibilidad de implantar un DAI-SC porque no había necesidad de estimulación o indicación de resincronización cardiaca, dadas la arritmia clínica sufrida (menor probabilidad de que se precisara estimulación antitaquicardia) y la edad del paciente.
El cribado electrocardiográfico fue positivo para los 3 vectores en posición paraesternal izquierda. Una vez superado, se evaluaron los riesgos relacionados con el implante de un dispositivo subcutáneo frente a uno convencional. Específicamente, se estimó el impacto de la deformidad torácica en la inserción del cable subcutáneo, la detección de la actividad eléctrica ventricular y la eficacia de la desfibrilación. Finalmente, se decidió el implante de un DAI-SC (Emblem, MRI S-ICD A219).
El implante se llevó a cabo con anestesia local y sedación consciente. Se empleó la técnica de 2 incisiones obviando la incisión craneal, pese a lo cual no hubo problemas para situar correctamente el cable de desfibrilación monobobina en una posición convencional. El generador se situó lateralmente entre la superficie anterior del músculo serrato y el latissimus dorsi, por detrás de la línea axilar anterior. A la finalización del implante, se indujo una fibrilación ventricular que fue revertida con éxito por el DAI-SC con un choque de 65J (margen de seguridad, 15 J) (figura 2A) e impedancia de desfibrilación de 42 Ω. Se programó el vector primario de detección (electrodo proximal-carcasa); además, se programaron 2 zonas de detección, la primera condicional a 200 lpm y la de choque por encima de 250 lpm. El paciente no sufrió complicación alguna tras el implante y la radiografía torácica realizada después confirmó la correcta posición del electrodo y el generador (figuras 2B y C).
En el seguimiento realizado a los 3 meses, el paciente se encontraba asintomático, las heridas habían cicatrizado correctamente y la interrogación del dispositivo no reveló ningún evento arrítmico.
El DAI-SC supone una alternativa real al DAI transvenoso y diversos registros prospectivos muestran eficacia y seguridad similares1,2. La experiencia existente con el empleo del DAI-SC está aumentando en los últimos años en aspectos relacionados con la indicación de la terapia, las técnicas de implante y la programación del dispositivo. Así, en nuestro país el DAI-SC representa el 5% de todos los implantes de DAI3. Las ventajas que proporciona el DAI-SC son evidentes en la población de pacientes jóvenes con indicación de DAI para prevenir las complicaciones asociadas con el uso de cables transvenosos.
En este caso clínico se muestra, por primera vez, la utilización de un DAI-SC en un paciente con pectum excavatum empleando la técnica de 2 incisiones. Se podría argumentar que la presencia de la deformidad torácica podría limitar la utilización del DAI-SC. Sin embargo, no se observó impacto en el cribado electrocardiográfico, el implante del cable de desfibrilación ni la detección de la fibrilación ventricular inducida o la efectividad del choque. En otros casos publicados se empleó la técnica de 3 incisiones4, y se mostró que el implante en estos pacientes es factible. Nuestro caso complementa la evidencia previa, pues muestra la eficacia de un procedimiento quirúrgico más sencillo y que conlleva menos tiempo de implante2. El resultado obtenido en este caso indica que el DAI-SC puede emplearse en pacientes con deformidades torácicas cuando se considere justificado clínicamente y se supere el cribado electrocardiográfico.