El síndrome coronario agudo (SCA) genera una gran morbimortalidad y costes asistenciales. La variabilidad interhospitalaria de su tratamiento1 influye en el resultado del proceso2,3.
El objetivo del estudio ATHOS (ATención HOspitalaria del Síndrome coronario) fue determinar la variabilidad interhospitalaria del tratamiento del SCA.
De los 44 hospitales invitados, 31 contribuyeron con 250 pacientes consecutivos ingresados entre 2014 y 2016, y 24 de ellos aportaron otros 50 con muestra biológica. Se registraron variables sociodemográficas, de riesgo cardiovascular, de tratamiento y de gravedad (muerte, reinfarto, edema agudo de pulmón o shock cardiogénico).
La variabilidad interhospitalaria en el tratamiento del SCA se evaluó con el coeficiente de variación (CVAR) ponderado por el número de pacientes del hospital: desviación estándar dividida por la media de la transformación logística del porcentaje de uso de procedimientos de cada hospital, estimado con los empirical estimates en un modelo de regresión logística de efectos aleatorios. Un CVAR> 100% se consideró excesivo.
El 77,4% de los hospitales eran universitarios; el 83,9% disponía de laboratorio de hemodinámica; el 93,5%, de unidad de cuidados intensivos o coronarios y el 51,6%, de cirugía cardiaca.
Se incluyó a 8.142 pacientes con SCA y diagnóstico al alta de IAM o angina inestable (AI): 3.246 (39,9%) sin elevación del segmento ST (SCASEST), 4.557 (56,0%) con elevación del segmento ST (SCACEST) y 339 (4,2%) no clasificables. De los 7.107 pacientes con IAM, el 65,7% lo sufrió tras un SCACEST. A otros 1.035 pacientes (12,7%) se les diagnosticó AI.
Las características de los pacientes se muestran en la tabla 1, la tabla 2, la tabla 3 y la tabla 4 del material adicional.
La figura 1 muestra los CVAR en pacientes con SCACEST/inclasificable: el CVAR resultó> 100% en el uso de intervención coronaria percutánea (ICP) primaria (figura 1A) y de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II (IECA/ARA-II), bloqueadores beta y antiagregantes P2Y12 (figura 1C). Se presentan detalles de la distribución de valores en la tabla 5 del material adicional.
Diagrama de cajas del coeficiente de variación ajustado por edad y sexo entre hospitales en los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST o con electrocardiograma de ingreso no clasificable. El tamaño de cada punto es proporcional al tamaño muestral en cada hospital para cada procedimiento/tratamiento. A: uso de procedimientos. B: aparición de complicaciones durante el ingreso y factores pronósticos. C: uso de fármacos. AAS: ácido acetilsalicílico; Anti-GPIIb/IIIa: antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa; CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA/ARA-II: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II.
La figura 2 presenta los CVAR para SCASEST:> 100% en el uso de coronariografía durante el ingreso (figura 2A), ICP indicada durante la hospitalización e IECA/ARA-II y en la determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (figura 2C). Se presentan detalles de la distribución de valores en la tabla 6 del material adicional.
Diagrama de cajas del coeficiente de variación ajustado por edad y sexo entre hospitales en los pacientes sin síndrome coronario agudo con elevación del ST o con electrocardiograma de ingreso no clasificable. El tamaño de cada punto es proporcional al tamaño muestral en cada hospital para cada procedimiento/tratamiento. A: uso de procedimientos. B: aparición de complicaciones durante el ingreso y factores pronósticos. C: uso de fármacos. AAS: ácido acetilsalicílico; Anti-GPIIb/IIIa: antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa; CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA/ARA-II: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II.
El uso de bloqueadores beta e IECA/ARA-II aumentó en más de 10 unidades porcentuales, y los nuevos antiagregantes se usaron en el 21,4% de los pacientes.
La mortalidad hospitalaria del IAM tras SCACEST ha pasado del 18,5% de 1978, el 9,5% de 1995 y el 10,3% de 2000 al 5,6% en 2005, el 5,2% en 2012 al 4,7% en 20162-5. También ha contribuido a la menor mortalidad que el 82% de los pacientes con SCACEST recibieran ICP (en 2012 fueron el 53%, y un 27% todavía se trataba con trombolisis, cifra que actualmente está en el 12%). El despliegue del Código Infarto también ha reducido las complicaciones mejorando el acceso a la ICP6. A pesar de ello, la tasa de complicaciones es muy homogénea entre hospitales.
Persiste una importante variabilidad interhospitalaria en la evaluación de la FEVI, el uso de coronariografía, ICP electiva e IECA/ARA-II en el SCASEST y de la ICP primaria, los antiagregantes distintos del ácido acetilsalicílico, los IECA/ARA-II y los bloqueadores beta en el SCACEST o el SCA inclasificable, que no se traduce en una variabilidad apreciable en los resultados del tratamiento de los pacientes con SCA.
FINANCIACIÓNEl presente trabajo ha recibido las siguientes ayudas: MARATÓ TV3 (081630), Red RedIAPP RD06/0018; CIBERESP; CIBERCV; Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER, European Regional Development Funds - ERDF); FIS-CP12/03287; FIS-CP12/03287, FIS-14/00449, FIS-PI081327, FIS-INTRASALUD-PI1101801; Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris de Recerca (AGAUR) de Catalunya, 2017SGR222.
Los autores agradecen su participación a los investigadores y colaboradores del estudio ATHOS (www.redheracles.net/athos_inv).