Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La ergotamina es un alcaloide ergótico utilizado en la prevención de cefaleas vasculares como la migraña o la cefalea en racimos. Su uso prolongado o excesivo debe evitarse por el riesgo de ergotismo, gangrena o dependencia al fármaco.
Debido a su efecto vasoconstrictor puede reducir el flujo cerebral, precipitar angina, producir infarto de miocardio o agravar una claudicación intermitente. Sin embargo, su efecto valvular es menos conocido. Exponemos a continuación 2 casos con afección valvular.
Caso 1
Varón de 30 años remitido desde la consulta de digestivo, donde se encontraba en estudio por una hepatomegalia dolorosa, al evidenciarse cardiomegalia en la radiografía de tórax. No tenía antecedentes de cardiopatía ni de fiebre reumática. En los últimos 10 años utilizaba supositorios de 2 mg de ergotamina 2 veces al día (Hemicraneal®) de forma profiláctica para sus cefaleas. En la exploración física se auscultaba un soplo holosistólico en el foco mitral y se apreciaba una hepatomegalia dolorosa que se resolvió tras el inicio del tratamiento diurético.
En el electrocardiograma había ondas P mitrales y en la ecocardiografía se apreciaba un engrosamiento valvular y subvalvular de la mitral con insuficiencia severa e insuficiencia tricuspídea moderada, con una función ventricular izquierda conservada y diámetros en el límite alto de la normalidad (fracción de eyección del 58%; diámetro del ventrículo izquierdo, 57 mm).
Debido a la edad del paciente se intentó preservar las válvulas y se realizaron una comisurotomía y una anuloplastia con anillo de Cosgrove en la posición mitral y tricuspídea; macroscópicamente se apreciaba un engrosamiento blanco, opaco e indurado en la válvula y la aurícula (fig. 1); al microscopio se apreciaba un engrosamiento miofibroblástico subendotelial (fig. 2). A pesar de quedar con una mínima insuficiencia, el paciente reapareció a los pocos meses por una insuficiencia mitral severa que requirió el implante de una prótesis mecánica (Carbomedics). Tras 2 años de seguimiento, el paciente permanece asintomático y ha abandonado el uso de ergotamínicos.
Fig. 1. Imagen intraoperatoria de la válvula mitral.
Fig. 2. Debajo de la superficie endocárdica (a la izquierda de la fotografía) se evidencia una capa de fibras de miofibroblastos dispuestas en paralelo sobre una matriz de mucopolisacáridos con algunas fibras elásticas y de colágeno que no destruyen la arquitectura tisular ni tienen signos de inflamación asociados. A la izquierda de la fotografía se observa una columna de miocitos del miocardio subyacente. Actina músculo específica, Dako R, 1:5.
Caso 2
Mujer de 49 años con antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica, uso crónico en los últimos 15 años de 2-4 mg de ergotamina al día para el control de sus cefaleas e ingreso hospitalario 10 años antes por una vasculopatía ergotamínica que se inició con isquemia subaguda en los miembros inferiores y estenosis arteriográfica de ambas poplíteas, evidenciándose una doble lesión mitral moderada en el control ecocardiográfico. A pesar de ello, la paciente continuó consumiendo ergotamina sin acudir a los controles cardiológicos.
Actualmente ingresó en el servicio de psiquiatría, desde donde se solicitó una valoración porque la paciente refería disnea a esfuerzos moderados; en el control ecocardiográfico se apreció una afección polivalvular (fig. 3) con estenosis mitral severa, insuficiencia moderada e insuficiencia aórtica, tricuspídea y pulmonar moderada-severa, con una función ventricular izquierda conservada (fracción de eyección del 60%, diámetro del ventrículo izquierdo, 55 mm) y persistencia del ritmo sinusal.
Fig. 3. Eje apical ecocardiográfico, donde se evidencia un engrosamiento valvular mitral y tricuspídeo.
Debido a los hallazgos y el grado funcional de la paciente, se planteó la posibilidad quirúrgica, que fue desestimada por la paciente. Se recalcó la necesidad de abandonar por completo el uso de ergotamínicos.
DISCUSIÓN
La valvulopatía ergotamínica es una afección poco conocida debido a la cada vez menor utilización de estos fármacos en el control de las migrañas, a que suele aparecer con el uso crónico y abusivo del fármaco y a que es una complicación poco frecuente.
Los 2 casos expuestos se refieren a pacientes con afección valvular por el uso crónico de ergotamina, demostrada histológicamente como agente causal en el primero de los casos. En el segundo, la ausencia de antecedentes de fiebre reumática, el uso crónico y abusivo de ergóticos y la afección polivalvular nos decantan hacia esta posibilidad diagnóstica, aunque el diagnóstico último y definitivo es el anatomopatológico1-3; el tratamiento de elección es la cirugía para la preservación valvular cuando ésta sea posible4,5.
Por ello, es importante auscultar a los pacientes con uso crónico de ergotamina6 y, ante la aparición de un soplo, discontinuar el tratamiento y realizar control ecocardiográfico.
Correspondencia: Dr. E. Martínez Quintana.
Alcalde Ramírez Bethencourt, 10 3-A. 35003 Las Palmas de Gran Canaria. España.
Correo electrónico: efrenmq@eresmas.com