Valor pronóstico de las medidas seriadas de la función ventricular izquierda y del rendimiento en el ejercicio en la insuficiencia cardiaca crónica

INTRODUCCIÓN

A pesar de los progresos en el tratamientomédico y de las pruebas convincentes de la eficacia demúltiples fármacos en la insuficiencia cardiacacrónica (ICC), el pronóstico de estos pacientes siguesuscitando una preocupación sustancial. Las tasas demortalidad continúan siendo altas y, con frecuencia, elcurso clínico es impredecible; por lo tanto, ladetección de variables pronósticas en el tratamientode estos pacientes cobra una gran importancia. La evaluaciónclínica implica una valoración del riesgo delpaciente tras la optimización de tratamiento médicocon el objetivo de proporcionar información sobre elpronóstico y determinar la apropiada asignación delos recursos limitados, como es el caso de un trasplantecardiaco.

En pacientes con ICC se ha investigadoextensamente el valor pronóstico de una determinaciónaislada de la fracción de eyección (FE) ventricularizquierda (FEVI) y del consumo máximo de oxígeno(VO₂)^1-8. No obstante, se dispone de datoscontradictorios en lo referente al significado pronóstico delas determinaciones seriadas de la función ventricular.Además, no está claro si los cambios de estosparámetros reflejan estrictamente la progresión de laenfermedad o si producen algún impacto en elpronóstico tardío o en lossíntomas^9-12.

El objetivo del presente estudio fue evaluar elsignificado pronóstico de los cambios seriados de lafunción ventricular izquierda y el rendimiento del ejercicioen pacientes con ICC moderada o severa, que se encontraban en unasituación clínica estable.

MÉTODOS

Pacientesdel estudio

Entre 1996 y 2000, 607 pacientes con ICC moderadao grave, seguidos en nuestra institución, fueron valoradostanto con ecocardiografía como con prueba de esfuerzocardiopulmonar. Los criterios de inclusión fueron lossiguientes: situación clínica estable con eltratamiento médico optimizado, fracción deeyección ventricular izquierda (FEVI)ecocardiográfica inferior al 45%, ecocardiografíaefectuada dentro de un plazo de 2 días de la prueba deesfuerzo cardiopulmonar y evaluación repetida de ambosexámenes después de un período ≥ 4 meses(10 [8-12]). De acuerdo con estos criterios, se seleccionóretrospectivamente a 182 pacientes (156 varones, 53 [47-58]años). La mayor parte de los pacientes estaban en una clasefuncional III de la New York Heart Association (NYHA) (n = 149,82%), y el resto, en clase IIb (n = 33, 18%). En el primer examen,el tratamiento médico incluía digital (75%),diuréticos (100%), inhibidores de la enzima deconversión de la angiotensina (96%), amiodarona (33%), ybloqueadores beta (22%). En el segundo examen, en 55 pacientes(31%) se habían añadido bloqueadores beta altratamiento estándar, lo que sumaba el 53% de pacientes. Laetiología de la ICC era una miocardiopatía dilatadaidiopática en 125 (69%), enfermedad coronaria en 45 (25%) yvalvulopatía en 12 (6%). Entre los pacientes con enfermedadcoronaria, 31 (69%) y 7 (16%) habían experimentado,respectivamente, un infarto de miocardio previo yrevascularización previa mediante cirugía.

Prueba deesfuerzo cardiopulmonar

La prueba de esfuerzo se efectuóutilizando un cicloergómetro dotado de frenoseléctricos y empleando un protocolo de rampa continua, en elque la tasa de trabajo aumentó en 10 W/min.

Antes de cada examen, se calibraron losanalizadores de oxígeno y dióxido de carbono y elsensor de la masa de flujo mediante el uso de mezclas disponiblesde gases de precisión (precisiongas mixtures) y una jeringa de 3 l, respectivamente. Paraestabilizar las determinaciones de los gases, se solicitó alos pacientes que permanecieran sin moverse en elcicloergómetro durante, como mínimo, 3 min antes deiniciar el ejercicio. Durante el examen, se monitorizócontinuamente un electrocardiograma de 12 derivaciones (Case 16,Marquette Electronic, Milwaukee, Wisconsin, Estados Unidos) y lapresión arterial se registró cada 2 min mediante unesfigmomanómetro. Las determinaciones del intercambio degases respiratorios se obtuvieron para cada respiración conel uso de un sistema de evaluación metabólicainformatizada (Vmax29, Sensormedics, Yorba Linda, California,Estados Unidos). Se efectuó un cálculo en tiempo realde VO₂, producción de dióxido de carbono,ventilación minuto, y cociente del intercambio respiratorio.El VO₂ máximo (VO_2máx) sedefinió como el mayor VO₂ obtenido durante elejercicio y se expresó en mililitros por kilogramo porminuto (ml/kg/min). El umbral anaeróbico ventilatorio sedeterminó mediante el método de la pendiente en V yse confirmó mediante criterios ventilatorios. El valorpredecible del VO_2máx se determinómediante la utilización de la fórmula ajustada alsexo, edad, estatura y peso del protocolo descrito por Wasserman etal¹³.

Ecocardiografía

Las ecocardiografías transtorácicasse efectuaron a partir de visiones paraesternales de eje largo ycorto y apicales de 4 y 2 cámaras con un aparato Acuson128XP (Acuson Corporation, Mountain View, California, EstadosUnidos). El volumen ventricular izquierdo se calculó apartir de las visiones apicales ortogonales mediante el uso de unmétodo área-longitud, y la fracción deeyección se estimó con una ecuaciónestándar¹⁴. La regurgitación mitral seclasificó de acuerdo a 4 grados según el flujo colorpor Doppler (ausente o insignificante; leve; moderada; severa). Elexamen fue efectuado por personal que desconocía losresultados de las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. Lavariabilidad interobservador de las determinaciones repetidas de lafracción de eyección fue del 5%.

Seguimiento

Los pacientes fueron seguidos en la unidad detrasplante e ICC cada 6 meses, o mediante una entrevistatelefónica con el paciente, su familia o el médico deatención primaria. La muerte cardiaca y el trasplante decorazón se consideraron las variables del estudio; el tiempomediano de seguimiento fue de 21 (14-34) meses.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como medianasy límites intercuartílicos (I-III). El valor delta enla fracción de eyección se definió como ladiferencia absoluta entre el segundo y el primer examen. El efectoindividual de las diferentes variables en los acontecimientosadversos se evaluó mediante un análisis deregresión de riesgos proporcionales de Cox; se presenta elcociente de riesgo univariado (CR, por unidad) junto con suintervalo de confianza (IC) del 95%. El análisismultivariado incluyó las variables significativas en elanálisis univariado, ajustadas para los principales factorespronósticos de la ICC citados en los estudios ya publicados(edad, etiología de la ICC, VO_2máx ytratamiento con bloqueadores beta en el segundo examen). Puesto queen la población del presente estudio predominaron lospacientes de sexo masculino (86%), esta variable no se ha incluidoen el análisis multivariado. Una estimación de lapotencia pronóstica, el valor de χ², secalculó a partir del logaritmo del cociente de probabilidad.También se efectuó una validación del modelo através de la técnica de bootstrap (200 series) ajustada por el grado de optimismo enlas estimaciones bootstraping.Los índices calculados informáticamente fueron:índice de discriminación D (cuanto más alto,mejor), índice de falta de fiabilidad U (cuanto máscerca de 0, mejor) e índice de calidad global Q (cuantomás alto, mejor).

Se estableció la significaciónestadística con un valor de p < 0,05. Los análisisestadísticos se efectuaron con el programaestadístico para ciencias sociales 10.0 para Windows y conel programa S-PLUS (S-PLUS 2000 Guide to Statistics, Volume 2, DataAnalysis Products Division, MathSoft, Seattle, WA).

RESULTADOS

Durante un período de seguimiento de 21(14-34) meses, fallecieron 18 pacientes (9,9%) y 14 (7,7%)recibieron un trasplante de corazón. Las causas de muertecardiaca fueron insuficiencia cardiaca refractaria (60%) y muertearrítmica. En la tabla 1 se citan los principales resultadosecocardiográficos y de las pruebas de esfuerzocardiopulmonar en la población en conjunto y en pacientescon y sin acontecimientos cardiovasculares adversos. En el primerexamen, la fracción de eyección (CR = 0,94; IC del95%, 0,89-0,98; p = 0,006) y la regurgitación mitral (CR =4,22; IC del 95%, 1,63-10,92; p = 0,003) y el cambio de lafracción de eyección (CR = 0,93; IC del 95%,0,88-0,98; p = 0,01) fueron las únicas variablessignificativas asociadas con los acontecimientos adversos en elanálisis univariado. La fracción de eyección yel cambio de la fracción de eyección, inclusoajustados para los principales factores pronósticos de laICC citados en los estudios publicados, siguieronasociándose independientemente con los acontecimientosadversos en el análisis multivariado (tabla 2). Los modelosincluyendo la fracción de eyección y otro incluyendola fracción de eyección más el cambio de lafracción de eyección mostraron un valor diferente dela χ² (7,77 y 19,09, respectivamente), lo que indica unvalor incremental en la predicción del resultado con elseguimiento ecocardiográfico. De forma parecida, lavalidación del modelo con la técnica bootstraping demostró un mejorrendimiento de los índices D, U y Q del modelo de lafracción de eyección más el valor delta de lafracción de eyección con respecto al modelo quesólo incluyó la fracción de eyección(tabla 2).

DISCUSIÓN

En pacientes clínicamente estables con ICCmoderada o severa los principales hallazgos del presente estudioson: 1) el valor basal de lafracción de eyección es un factor pronósticoindependiente de la aparición de acontecimientos adversos;2) los cambios de lafracción de eyección también se asocianindependientemente con la evolución, y proporcionan unapotencia pronóstica incremental a la fracción deeyección de forma aislada.

Hallazgosecocardiográficos

Ya ha sido demostrado que unadeterminación aislada de la fracción deeyección es un potente factor pronóstico en laICC^1-4. De forma parecida, en el presente estudio unvalor basal bajo de la FEVI se asoció independientemente conlos acontecimientos adversos en el seguimiento. Menos conocido esel significado pronóstico de los cambios con el tiempo de lafunción sistólica del ventrículo izquierdo.Observamos que los cambios de la fracción de eyecciónse asocian independientemente con el resultado y proporcionan unapotencia pronóstica adyuvante sobre el valor de lafracción de eyección como parámetro aislado.Este hallazgo ha sido confirmado por Cintron et al¹¹ apartir de estudios V-HeFT de la Veterans Administration CooperativeStudies Group en los que los cambios secuenciales de lafracción de eyección ventricular izquierdaproporcionaron información pronóstica adicional,incluso tras un ajuste para el valor basal de la fracción deeyección y el tratamiento médico. Por el contrario,Gullestad et al¹⁰ no observaron diferencias en losresultados entre pacientes cuya fracción de eyecciónaumentó en comparación con aquellos cuyafracción disminuyó durante el seguimiento. Noobstante, es preciso destacar que no se obtuvieron evaluacionesrepetidas de la fracción de eyección ventricularizquierda en todos los pacientes y que se usaron diferentestécnicas de diagnóstico por imagen, con diferenciasen los resultados de las distintas técnicas. En un estudioefectuado en una muestra pequeña de pacientes Florea etal¹² tampoco identificaron una relación entre loscambios de la fracción de eyección y losacontecimientos adversos en la evolución. Las discrepanciasobservadas se podrían explicar por los criterios deselección de los pacientes (ICC leve o moderada) o losdiferentes métodos en el cálculo del volumen y de lafracción de eyección (a partir de medidas en modo Mutilizando una fórmula elevada al cubo en comparacióncon el método del área-longitud utilizado en elpresente estudio).

Hallazgosde las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar

En el presente estudio, los valores basales y loscambios de la tolerancia al ejercicio durante los exámenesseriados no fueron capaces de distinguir a los pacientes conacontecimientos adversos de aquellos sin ellos. Estos hallazgoscontrastan con los descritos por otros autores; de hecho, loscambios seriados del VO_2máx distinguieron a lospacientes con un alto riesgo de acontecimientos cardiovasculares deaquellos en una situación clínica suficientementeestable que pueden eliminarse de la lista de trasplante. Stevensonet al⁹ documentaron que, de un total de 107 pacientes,31 en una situación clínica estable en los que suVO_2máx aumentó en, al menos, 2 ml/kg/minpudieron ser retirados de la lista de espera. La supervivencia acorto plazo de este grupo no fue significativamente diferente de lade pacientes que habían recibido un trasplante decorazón. Asimismo, Levine et al¹⁵ observaron queen pacientes con el resultado más favorable seidentificó un aumento significativo delVO_2máx desde 12,2 ± 1,3 hasta 18,7± 5,3 ml/kg/min durante un seguimiento aproximado de 2años. De forma parecida, Florea et al¹²documentaron que los pacientes que presentaban un aumento delVO_2máx con el tiempo presentaron un mejorpronóstico a los 2 años que aquellos con unadisminución de este parámetro.

La selección de pacientes, los valoresbasales de VO_2máx, la gravedad de la ICC y lapauta farmacológica podrían explicar la discrepanciaentre los resultados del presente estudio y otros encontrados enotros estudios. Los estudios de Levine et al¹⁵ yStevenson et al⁹ incluyeron a pacientes con ICC terminalya registrados en una lista de espera para trasplante, con unVO_2máx < 14 ml/kg/min. El estudio de Florea etal¹² incluyó a una población de pacientescon ICC leve o moderada y un VO_2máx medio de 18± 6 ml/kg/min. Por el contrario, en el presente estudio seincluyó a pacientes con ICC moderada o grave que recibieronun examen seriado con un VO_2máx medio de 16,7± 4,3 ml/kg/min (capacidad de ejercicio intermedia). Enpacientes con ICC se ha investigado el efecto de los bloqueadoresbeta sobre la tolerancia al ejercicio máximo(VO_2máx)^16-18, y recientemente se haindicado que es preciso reevaluar su valor pronósticodurante el tratamiento con bloqueadores beta¹⁹.Coincidiendo con los resultados del presente estudio, Gullestad etal¹⁰ demostraron que, en pacientes clínicamenteestables, con ICC moderada o severa y tratados con bloqueadoresbeta, los cambios de VO_2máx no proporcionaroninformación predictiva adicional.

Para este grupo de pacientes, el tratamientomédico recomendado evolucionó durante elperíodo de estudio, por lo que el uso de bloqueadores betaaumentó desde un 22% en el primer examen hasta un 53% en elsegundo. No obstante, el tratamiento con estos fármacos nomostró relación con la fracción deeyección, el valor delta de la fracción deeyección, el VO_2máx, el cambio deVO_2máx (datos no mostrados) ni con lapredicción del resultado, puesto que el análisismultivariado también se ajustó para estavariable.

Limitaciones del estudio

La presente investigación representa unestudio retrospectivo basado en una muestra de pequeñotamaño con respecto a la población global seguida ennuestra institución. Los criterios de inclusión, esdecir, un primer y segundo examen que incluyera 2 pruebasefectuadas con un intervalo de 2 días entre sí y laexclusión de los pacientes que fallecieron o requirieron untrasplante de corazón antes del segundo examen se tradujo enuna reducción del tamaño de la muestra.Además, las pruebas de esfuerzo basales sóloincluyeron un examen. En parte, la mejora de la capacidad deejercicio podría ser consecuencia de lafamiliarización con el procedimiento. Los pacientes delpresente estudio en una situación clínica estable seencontraron predominantemente en una clase III de la NYHA (82%). Esprobable que esto justificara la ausencia de una relaciónentre la clase de la NYHA y los acontecimientos adversos durante laevolución, en comparación con otrosestudios²⁰. Finalmente, los datos sobre lafunción diastólica ventricular izquierda noestuvieron disponibles para todos los pacientes.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Los hallazgos del presente estudio, obtenidos apartir de una comparación directa de laecocardiografía y las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar enlos mismos pacientes, pueden tener implicaciones para eltratamiento clínico diario de pacientes con ICC. Los cambiosde la fracción de eyección pueden determinarsefácilmente y son una variable clínicamente importanteen el subgrupo de pacientes con una capacidad funcional intermedia,mientras que la potencia pronóstica de las pruebas deesfuerzo cardiopulmonar, un examen exigente desde un punto de vistatécnico y de coste elevado, parece limitada. Por lo tanto,una estratificación racional y pragmática del riesgodebe incluir la fracción de eyección y, enparticular, la determinación de sus cambios, puesto queproporciona una potencia pronóstica adicional del resultadotardío.

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Correspondencia: Dra. A. Moreo.

Via Giovanni Da Sovico, 40, 20050 Sovico. Milano. Italia.

Correo electrónico: [e-mail].



Recibido el 10 de enero de 2006.

Aceptado para su publicación el 30 de mayo de2006.

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