Palabras clave
INTRODUCCION
La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) se ha convertido en un problema sanitario de primer orden debido a su creciente prevalencia y sus elevados morbimortalidad y coste sanitario1,2. Aunque el papel de la anemia como factor desencadenante de descompensación cardiaca es bien conocido, en los últimos años el estudio de la anemia en pacientes con ICC ha sido objeto de un creciente interés por su elevada prevalencia y sus implicaciones pronósticas3.
La prevalencia de anemia en pacientes con ICC varía ampliamente en los estudios publicados desde un 4 hasta un 55%4-20. Esta variabilidad se explica por las diferentes poblaciones seleccionadas y por la ausencia de un consenso en la definición de anemia21.
Recientemente, múltiples estudios observacionales han encontrado que la presencia de anemia condiciona un peor pronóstico8-20,22-27 en pacientes con ICC. Además, en algunos pequeños ensayos de intervención se pudo comprobar el efecto beneficioso de la corrección de la anemia sobre la calidad de vida de pacientes con ICC refractaria28-30. Sin embargo, es aún limitada la información disponible acerca de la relación entre anemia y pronóstico en series hospitalarias de pacientes con descompensación aguda de la ICC.
El objetivo de nuestro estudio es conocer la prevalencia de anemia en pacientes dados de alta por descompensación de ICC, describir los factores asociados con la presencia de anemia y determinar su valor pronóstico a largo plazo.
MÉTODOS
Hemos realizado un estudio observacional en el que hemos analizado los informes de alta y la historia clínica de 270 pacientes consecutivos, que fueron ingresados en el servicio de cardiología de un hospital terciario y dados de alta con diagnóstico de ICC desde enero de 2002 hasta febrero de 2003. Se incluyó en el estudio a 242 pacientes de los que se disponía de la cifra de hemoglobina en el momento del alta. Se recogieron variables demográficas (edad y sexo), clínicas (antecedente de diabetes mellitus, hipertensión arterial [HTA], fibrilación auricular y tipo de cardiopatía), bioquímicas (creatinina), ecocardiográficas (fracción de eyección) y terapéuticas (tratamiento en el momento del alta con fármacos que se han relacionado con el pronóstico en ICC o con el desarrollo de anemia: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA], inhibidores de los receptores de la angiotensina II [ARA-II], diuréticos del asa, espironolactona, digoxina, antiagregantes plaquetarios, anticoagulación oral, estatinas y nitratos).
Se consideró que había anemia cuando las cifras de hemoglobina eran < 12 g/dl. El tiempo medio de seguimiento fue de 23,5 ± 10,9 meses (mediana, 26,4 meses). El seguimiento se realizó con éxito mediante entrevista telefónica y consulta de las bases de datos del servicio de cardiología y la admisión hospitalaria en 233 (96,3%) de los 242 pacientes. Se registró la mortalidad total y cardiaca, y se definió la muerte cardiaca como la secundaria a ICC terminal, infarto de miocardio fatal o muerte súbita. Se consideró que dos pacientes que recibieron un trasplante cardiaco habían muerto por causa cardiaca. Registramos también los reingresos hospitalarios por descompensación de ICC en cualquier servicio (cardiología, medicina interna, unidad de corta estancia).
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y se compararon mediante la aplicación del test de la t de Student para datos no pareados. Las variables cualitativas se expresan como porcentaje y su comparación univariable se realizó mediante la prueba de la χ² de Pearson. Como medida de incidencia de eventos se ha utilizado la densidad de incidencia, y los resultados se han expresado como incidencia por 100 pacientes/año de observación. Se realizó un análisis multivariable mediante regresión logística para identificar las variables asociadas de manera independiente con la presencia de anemia, y los resultados se han expresado como odds ratio (OR) con intervalo de confianza (IC) del 95%. Se calcularon las curvas de supervivencia con el método de Kaplan-Meier y se analizaron las diferencias entre las curvas de pacientes anémicos y no anémicos mediante el test de rangos logarítmicos. Para el análisis multivariable de supervivencia se utilizó el análisis de regresión de Cox y sus resultados se expresan como hazard ratio (HR) con el IC del 95%. Las variables incluidas en el modelo de regresión de Cox fueron las que resultaron significativas en el análisis univariable y las variables con reconocido valor pronóstico en la ICC (edad, anemia, HTA, sexo, función sistólica, fibrilación auricular, diabetes mellitus, creatinina, IECA, bloqueadores beta y diuréticos de asa).
El análisis estadístico se realizó mediante el paquete informático SPSS para Windows, versión 12.0. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Características basales de la población y prevalencia de la anemia
La edad media de nuestra población fue de 72 ± 11 años (intervalo, 38-92 años). En la tabla 1 se resumen las características basales de la población y el tratamiento en el momento del alta. El 60% de los pacientes tenía disfunción sistólica, la etiología más frecuente era la cardiopatía isquémica y el 40% de la población tenía fibrilación auricular. La cifra media de hemoglobina en el momento del alta fue de 12,69 ± 1,9 g/dl (intervalo, 7-18,5 g/dl); 79 (32,6%) pacientes tenían unas cifras de hemoglobina < 12 g/dl.
Variables clínicas asociadas con anemia
Como se recoge en la tabla 1, los pacientes anémicos eran de mayor edad, predominantemente mujeres, diabéticos, con función sistólica conservada y cifras de creatinina más altas y fueron tratados con menos IECA, más diuréticos, menos digoxina y menos anticoagulación oral.
El análisis multivariable mediante regresión logística mostró como predictores de la presencia de anemia el sexo femenino (OR = 1,5; IC del 95%, 1,1-1,7; p = 0,001), la función sistólica conservada (OR = 2,27; IC del 95%, 1,2-4,3; p = 0,011), la diabetes (OR = 2,13; IC del 95%, 1,2-3,9; p = 0,014), la ausencia de fibrilación auricular (OR = 0,455; IC del 95%, 0,24-0,88; p = 0,02) y las concentraciones más elevadas de creatinina (OR = 1,962; IC del 95%, 1,27-3,03; p = 0,002).
Valor pronóstico de la anemia
Mortalidad
Tras un seguimiento medio de 23,5 ± 10,9 meses (mediana, 26,4 meses), lo que representa 473,9 pacientes-año de seguimiento, la tasa de mortalidad para el grupo global fue de 17,12/100 pacientes/año (77 muertes) y la de mortalidad cardiaca, de 11,78/100 pacientes/año (53 casos). La anemia se asoció con tasas mayores tanto de mortalidad total (28/100 pacientes/año en anémicos frente a 12,4/100 pacientes/año en no anémicos; p < 0,01) como de mortalidad cardiaca (19,89/100 pacientes/año en anémicos frente a 8,28/100 pacientes/año en no anémicos; p < 0,01). Los valores de hemoglobina fueron significativamente menores en el grupo de pacientes fallecidos, tanto en el análisis de mortalidad total (en pacientes vivos, 13,02 ± 1,8 g/dl; en pacientes fallecidos, 11,97 ± 1,9 g/dl; p < 0,0001) como cardiaca (en pacientes vivos, 12,9 ± 1,83 g/dl; en pacientes fallecidos, 11,91 ± 1,97 g/dl; p = 0,001). En la figura 1 se representa la distribución de mortalidad global por cifras de hemoglobina.
Fig. 1. Distribución de la mortalidad total por cifras de hemoglobina.
Como muestra la curva de supervivencia de Kaplan-Meier (fig. 2A), la mortalidad era significativamente mayor en el grupo de pacientes anémicos (test de rangos logarítmicos, 12,81; p = 0,0003). En el análisis multivariable ajustando por edad, HTA, sexo, función sistólica, fibrilación auricular, diabetes mellitus, creatinina, tratamiento con IECA, bloqueadores beta y diuréticos de asa, la anemia se mantuvo como predictor de mortalidad y multiplicaba el riesgo por 1,85 para la mortalidad total (p = 0,017) y por 1,88 para la mortalidad cardiaca (p = 0,04) (tabla 2). El tratamiento con dosis altas de diuréticos y la ausencia de HTA se asociaron también con la mortalidad total y cardiaca. Además, cuando realizamos el análisis de la hemoglobina como variable cuantitativa, por cada gramo de descenso en la cifra de hemoglobina se observó un aumento de un 20,5% en el riesgo de muerte [HR = 0,795; IC del 95%, 0,709-0,893)].
Fig. 2. A: Resultados del método de Kaplan-Meier de anemia para mortalidad total. B: Resultados del método de Kaplan-Meier de anemia para reingreso.
Realizamos un análisis multivariable de mortalidad total por subgrupos según tuvieran la función sistólica conservada o deprimida. En ambos grupos la anemia fue predictora de mortalidad total (HR = 2,27; IC del 95%, 1,25-4,22 para disfunción sistólica; HR = 2,08; IC del 95%, 1,03-4,22 para función sistólica conservada).
Reingreso
En total reingresaron 117 pacientes por descompensación de la ICC (tasa de reingreso, 26 por 100 pacientes/año). En los pacientes anémicos, la incidencia de reingresos fue significativamente mayor (35,35 frente a 21,98 por 100 pacientes/año; p < 0,01). De nuevo, las curvas de supervivencia libre de eventos se separaron de forma significativa en el modelo de Kaplan-Meier (test de rangos logarítmicos, 9,68; p = 0,0019 (fig. 2B), y la presencia de anemia resultó predictora de reingreso por ICC en el análisis multivariable mediante regresión de Cox (HR = 1,87; IC del 95%, 1,28-2,74).
DISCUSION
En nuestra serie de pacientes dados de alta con diagnóstico de ICC la prevalencia de anemia es elevada (32,6%) y, además, una concentración de hemoglobina < 12 g/dl en el momento del alta resultó predictora de eventos adversos (muerte total y cardiaca y reingresos por ICC) a largo plazo. Es importante destacar que nuestro análisis se ha llevado a cabo con las cifras de hemoglobina en el momento del alta a diferencia de la mayor parte de los estudios previos, que utilizan las cifras de la hemoglobina o el hematocrito en el momento del ingreso, por lo que nuestros datos resaltan la importancia pronóstica también de las cifras de hemoglobina en el momento del alta hospitalaria en este escenario clínico.
Es difícil comparar nuestros resultados con los de otros autores; hay una gran variabilidad en los datos de prevalencia de anemia en los distintos trabajos publicados, fundamentalmente debido a una falta de unificación de criterios para el diagnóstico de anemia en pacientes con ICC y las diferentes poblaciones estudiadas. Si se analizan series de insuficiencia cardiaca aguda, se observa que la prevalencia de nuestra serie concuerda con los resultados previos. Las series que incluyen exclusivamente casos nuevos de ICC8,13 obtienen prevalencias inferiores (el 17 y el 18%) que las que incluyen casos crónicos11. Otros autores obtienen prevalencias superiores al 45%4,12 en series de pacientes de mayor edad, ICC avanzada o con alta prevalencia de insuficiencia renal. En nuestro medio, sólo disponemos de los datos de la serie de Urrutia et al6 en pacientes extrahospitalarios, en la que la prevalencia de anemia fue del 30%; recientemente, Grigorian et al27 obtienen una prevalencia de 44,5% en una serie de pacientes hospitalizados por ICC en los que aplican la definición de anemia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (hemoglobina < 13 g/dl en varones y < 12 g/dl en mujeres). Nuestra relativamente menor prevalencia de anemia podría justificarse por la definición de anemia adoptada en nuestro estudio.
En nuestra serie, la anemia se relacionó con la presencia de insuficiencia renal, diabetes, sexo femenino e ICC con función sistólica conservada. La relación entre las cifras de hemoglobina y la insuficiencia renal es un dato consistente en todos los estudios, y el nuestro no es una excepción. Las cifras de creatinina y urea se relacionan de forma inversamente proporcional con la hemoglobina. Cabe destacar la elevada prevalencia de la diabetes mellitus en nuestra serie, dato concordante con otros estudios5,8,18. Un aspecto interesante de nuestro trabajo es la asociación de anemia e ICC con función sistólica conservada. Esta asociación podría explicarse por la elevada prevalencia de ICC con función sistólica conservada en mujeres y pacientes de mayor edad, ambos factores relacionados con la presencia de anemia. La mayoría de los trabajos previos analizan exclusivamente a pacientes con disfunción sistólica31, y los que analizan la relación entre fracción de eyección y anemia no encuentran una clara asociación6,15,26,27. Aunque no todos, la mayoría de los estudios encuentran una relación entre anemia y edad. En nuestra serie, la edad media de los pacientes anémicos fue superior (74 años) a la de los pacientes no anémicos (71 años), aunque esta asociación no se mantuvo tras la corrección con el resto de variables analizadas, y probablemente esta justificada porque el sexo femenino y la función sistólica conservada, que sí resultaron predictores de anemia, son variables asociadas con una mayor edad.
En nuestra serie de pacientes con ICC aguda, la anemia se mostró como predictor de mortalidad total, muerte cardiaca y rehospitalización. Los resultados de las series que estudian el valor pronóstico de la anemia en pacientes con ICC crónica o pacientes ambulatorios son consistentes: la anemia resultó siempre ser un predictor independiente de mortalidad y reingresos9-12,15-20,22-25. Sin embargo, no en todas las series de ICC aguda se mantuvo esta asociación (tabla 3). En las series de Kalra et al13 y Kosiborod et al27, el efecto de la anemia sobre la mortalidad se atenuó tras el ajuste con múltiples variables; cabe destacar que la serie de Kalra et al13 analizaba nuevos casos de ICC extrahospitalaria. En ambos casos se alerta sobre la posibilidad de que la anemia, más que un predictor de eventos, sea un marcador de enfermedad avanzada. Nuestros resultados coinciden, en cambio, con los de las series hospitalarias de ICC aguda de Ezekowitz et al8 y Gregorian et al27, que analizan la mortalidad total, y con la serie de Felker et al14, cuyo objetivo fue el evento combinado muerte y rehospitalización con un seguimiento a corto plazo de 60 días. Sin embargo, la asociación que muestra nuestro trabajo entre anemia y mortalidad cardiaca en pacientes dados de alta con diagnóstico de ICC no ha sido publicada previamente.
Por último, 2 recientes estudios18,32 han encontrado que la anemia empeora el pronóstico en pacientes con función sistólica conservada. El estudio de Brucks et al18 mostró un aumento de las hospitalizaciones de causa cardiovascula r en 137 pacientes anémicos con función sistólica conservada, y Gregorian et al32 demostraron en un grupo de 210 pacientes con función sistólica conservada que la anemia es un predictor independiente de mortalidad. Nuestros hallazgos confirman estos datos e indican que la anemia empeora la supervivencia también en pacientes con función sistólica preservada.
Limitaciones
Las limitaciones de nuestro estudio se derivan fundamentalmente de la principal fuente de información utilizada (la epicrisis del ingreso índice) y el tamaño muestral reducido, que limita de manera particular el análisis por subgrupos. Aunque se trata de una población hospitalaria ingresada en el servicio de cardiología de un hospital terciario, no es una población tan seleccionada como la de otros trabajos publicados: se incluyó a pacientes sin límite de edad, similares en la distribución por sexo y con una alta prevalencia de función sistólica conservada. Tampoco estudiamos la etiología de la anemia o la presencia de hemodilución ni la evolución de las concentraciones de hemoglobina en el tiempo; por tanto, no se puede establecer conclusiones sobre la influencia de los cambios de la hemoglobina en el pronóstico o si la etiología de la anemia condiciona su valor pronóstico.
CONCLUSIONES
En nuestra serie de pacientes dados de alta con diagnóstico de ICC, la prevalencia de anemia es elevada y condiciona un peor pronóstico a largo plazo en términos de mortalidad (total y cardiaca) y reingresos por descompensación. Estos resultados señalan que las concentraciones de hemoglobina podrían ser consideradas en la evaluación y el tratamiento de los pacientes con ICC, complementando la información pronóstica que proporcionan las variables clínicas y los datos de laboratorio, hemodinámicos, etc. Además, a diferencia de otros marcadores pronósticos aparecidos recientemente (marcadores de inflamación, péptidos natriuréticos, etc.), la obtención de un hemograma es una prueba sencilla y económica, disponible en la práctica totalidad de los laboratorios y, por tanto, una información fácil de obtener por cualquier clínico que trate a pacientes con ICC. La anemia es una condición potencialmente corregible y su tratamiento podría convertirse en un elemento más del tratamiento de los pacientes con ICC, como ocurre en los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada. Se necesitan, por tanto, ensayos específicamente diseñados para evaluar el impacto del tratamiento de la anemia en el pronóstico de los pacientes con ICC.
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a la Dra. Nieves Martínez Alzamora su asesoría y colaboración en la realización de los análisis estadísticos.
*Los dos primeros autores han contribuido de igual manera en la realización del trabajo y la redacción del manuscrito.
Correspondencia:
Dr. F. Ridocci-Soriano.
Servicio de Cardiología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Avda. Tres Cruces, 2. 46014. Valencia. España.
Correo electrónico: ridocci_fra@gva.es
Recibido el 27 de marzo de 2006. Aceptado para su publicación el 14 de septiembre de 2006.