La aterosclerosis es un proceso fisiopatológico progresivo que puede afectar simultáneamente a múltiples territorios vasculares y tiene origen en diversos factores como la diabetes mellitus, el tabaquismo, la hipertensión arterial o la dislipemia. Consecuentemente, la coexistencia de enfermedad arterial coronaria y enfermedad arterial periférica (EAP) es frecuente. Recientemente se han publicado datos que indican que la EAP en el paciente con enfermedad coronaria podría implicar un pronóstico peor que el meramente establecido por los factores de riesgo clásicos. Éstos señalan a la EAP como un marcador de riesgo independiente en los distintos subgrupos de pacientes con cardiopatía isquémica. Por lo tanto, la criba de EAP mediante el índice tobillo-brazo en esta población parece un paso obligado para detectar a pacientes en mayor riesgo e intensificar en ellos las medidas preventivas y terapéuticas de que disponemos.
Palabras clave
La enfermedad cardiovascular es actualmente la principal causa de muerte en los países industrializados. Los programas de prevención primaria y secundaria basados en la reducción de factores de riesgo asociados con el desarrollo de la enfermedad han sido parcialmente eficaces para frenar el avance de la enfermedad, lo que indica que otras aproximaciones podrían ser útiles para reducir su impacto. La aterosclerosis es el proceso subyacente a la cardiopatía isquémica. Ésta se desarrolla de forma progresiva y difusa afectando simultáneamente a múltiples territorios vasculares, frecuentemente de manera silente durante muchos años, por lo que un abordaje basado en la determinación de marcadores de aterosclerosis permitiría identificar a sujetos en mayor riesgo e implementar en ellos medidas preventivas más eficaces1–3.
Se han propuesto algunos marcadores como potenciales predictores de morbilidad y mortalidad cardiovasculares, entre ellos los tests no invasivos de detección de enfermedad aterosclerótica asintomática como son el grosor íntima-media carotídeo, la calcificación aórtica o el índice tobillo-brazo (ITB)4. De ellos, la determinación del ITB probablemente sea el factor más ampliamente estudiado. Dada la reconocida relación entre enfermedad arterial periférica (EAP) y otras formas de enfermedad aterosclerótica, muchos estudios han analizado la relación del ITB y el pronóstico de morbimortalidad en la población con o sin enfermedad arterial coronaria (EAC) conocida5–7. Un ITB bajo se asocia a un exceso de mortalidad total, mortalidad cardiovascular, EAC y enfermedad cerebrovascular en la población general. El impacto pronóstico de la EAP también ha sido evaluado en el ámbito de la prevención secundaria, especialmente en pacientes con EAC. Las primeras series que surgieron en este sentido analizaron el valor pronóstico de la EAP en pacientes que eran sometidos a revascularización coronaria quirúrgica, pero luego se han publicado estudios que inciden en el impacto de la EAP en las distintas esferas de la cardiopatía isquémica. El presente trabajo pretende profundizar en el papel pronóstico de la EAP en pacientes con cardiopatía isquémica establecida y, especialmente, en pacientes que han sufrido síndrome coronario agudo (SCA) y/o los sometidos a revascularización coronaria, ya sea percutánea o quirúrgica.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLECIDAEs bien conocido desde hace varias décadas que la cardiopatía isquémica en los pacientes con EAP es mucho más frecuente que en la población general, y es la principal causa de muerte en ellos6–8. Sin embargo, tanto la prevalencia como el impacto de la EAP en pacientes con enfermedad coronaria establecida no se han analizado específicamente hasta hace unos años. Debido a que la mayoría de los datos disponibles hasta el momento proviene de series de pacientes sometidos a revascularización percutánea o quirúrgica, es difícil saber cuál es la prevalencia real de la EAP en esta población, ya que los pacientes sometidos a revascularización presentan un peor perfil clínico y más afección coronaria. Por otro lado, habitualmente no se establece el diagnóstico de EAP mediante la estimación del ITB en la mayoría de los estudios, sino que se define por los antecedentes de arteriopatía periférica o por la presencia de claudicación intermitente, y es conocido que gran parte de los pacientes no refieren la historia típica de claudicación, por lo que dicha entidad se encuentra infradiagnosticada. Uno de los primeros trabajos que evaluó la presencia de EAP mediante la determinación del ITB en pacientes con enfermedad coronaria establecida indicó una prevalencia en torno al 20%9. No obstante, de los datos de ese estudio se desprende que las cifras de prevalencia pueden variar, dependiendo del espectro de pacientes incluidos en los distintos estudios. Por ejemplo, únicamente el 11% de los pacientes con afección coronaria de un vaso presentaron un ITB patológico, mientras que eran el 30% de los pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos.
Valor pronósticoHasta la fecha no existen estudios que hayan evaluado específicamente el papel de la EAP en pacientes con angina estable. Los escasos datos que hay al respecto se deben extrapolar de series de pacientes sometidos a coronariografía con fines diagnósticos o de pacientes con cardiopatía isquémica conocida a los que se realizó una coronariografía. Papamichael et al9 evaluaron la influencia del ITB en 165 pacientes remitidos de manera electiva para coronariografía, excluyendo a los que previamente habían sido sometidos a revascularización, ya fuera quirúrgica o percutánea. El ITB se relacionó inversamente con la intensidad y la extensión de la enfermedad coronaria y se estableció como un indicador de ulterior revascularización. Durante el seguimiento, los pacientes con un ITB < 0,9 presentaron un peor pronóstico en cuanto a mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y angina inestable, independientemente de la presencia de otros factores asociados. Además, diversos estudios, incluido este último, han demostrado la asociación del ITB con otros marcadores de aterosclerosis precoz, como el grosor íntima-media carotídeo y femoral9–11, lo que confirma su valor para identificar a pacientes con un proceso aterosclerótico más avanzado y, por lo tanto, subsidiarios de medidas preventivas más agresivas con el fin de reducir los eventos cardiovasculares a medio y largo plazo.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDOLos antecedentes de EAP en pacientes que han sufrido un evento coronario agudo han sido evaluados en diversos estudios y se sitúan entre el 7 y el 12%12,13. Dado que el cribado de arteriopatía periférica mediante la determinación del ITB no se incluye en el protocolo de evaluación pronóstica del paciente con SCA en estos estudios, la verdadera prevalencia de dicha entidad está muy subestimada2. Para dar respuesta a esta cuestión se realizó en nuestro país el registro PAMISCA14 (Prevalencia de Afectación en Miembros Inferiores en el paciente con Síndrome Coronario Agudo). En este estudio prospectivo y multicéntrico se incluyó a 1.410 pacientes de 40 o más años de edad que ingresaron en los 94 hospitales participantes con el diagnóstico establecido de SCA y a los que se realizó de manera protocolizada la determinación del ITB. Según estos datos, casi el 40% de los pacientes que sufren un SCA en nuestro país presentan un ITB ≤ 0,9. Sin embargo, únicamente el 7,1% de estos pacientes tenía un diagnóstico previo de EAP y tan sólo un tercio del total de pacientes con ITB patológico presentaba clínica de claudicación intermitente (fig. 1).
Prevalencia de enfemedad arterial periférica (EAP) en pacientes con síndrome coronario agudo según antecedentes y clínica de claudicación intermitente. El registro PAMISCA. Adaptada de Bertomeu et al14.
Como ya se ha comentado, la presencia de arteriopatía periférica se asocia con un aumento de la mortalidad y con la aparición de eventos cardiovasculares. Sin embargo, la extensión de esta asociación en pacientes que han sufrido un evento coronario agudo no ha sido evaluada hasta fechas recientes. Los primeros datos al respecto surgen del estudio OPUS-TIMI (Orbofiban in Patients with Unstable Coronary Syndromes-Thrombolysis In Myocardial Infarction)12. En dicho estudio se incluyó a más de 10.000 pacientes con SCA y se analizó la influencia de la historia de EAP y de la enfermedad cerebrovascular (ECV) en su pronóstico. Los pacientes con enfermedad vascular extracardiaca tenían el doble de riesgo de mortalidad y reinfarto que aquellos sin enfermedad vascular extracardiaca. Durante la estancia hospitalaria, los pacientes con EAP presentaron una peor clase Killip, además de precisar un soporte hemodinámico y ventilatorio más profundo. En la coronariografía, estos pacientes presentaron una enfermedad coronaria más extensa, con mayor prevalencia de enfermedad de tres vasos (el 31,6 frente al 17,3%; p < 0,001) y precisaron más frecuentemente revascularización quirúrgica que los pacientes sin diagnóstico de EAP. Un hallazgo llamativo de este estudio fue el manejo menos agresivo de esta población en alto riesgo, con menos prescripción de agentes bloqueadores beta, lo que podría explicar, al menos en parte, esa peor evolución. Estos datos han sido confirmados por otros autores, como el estudio GRACE13, que también observó un incremento del objetivo combinado de muerte, shock, angina e ictus en pacientes con antecedentes de EAP (odds ratio [OR] = 1,17; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,08-1,26), mayor mortalidad que se mantenía a los 6 meses de seguimiento, así como una menor utilización de fármacos beneficiosos como antiagregantes, bloqueadores beta e hipolipemiantes en esta población. No obstante, al igual que ocurre con la prevalencia de arteriopatía periférica, la mayoría de estos estudios no realizó una búsqueda activa de EAP, por lo que el impacto podría ser todavía mayor. El estudio PAMISCA, además de estimar la prevalencia de EAP, analizó la influencia de ésta en la evolución intrahospitalaria de estos pacientes14. Ese grupo presentó una mayor mortalidad cardiovascular intrahospitalaria (OR = 5,45; IC del 95%, 1,16-25,59; p < 0,05), así como un incremento en la incidencia de complicaciones hospitalarias como isquemia miocárdica recurrente, insuficiencia cardiaca y fibrilación o aleteo auricular (fig. 2). Asimismo se evidenció que los pacientes hipertensos con un ITB patológico presentaban en mayor proporción hipertrofia ventricular izquierda y mayor prevalencia de enfermedad multivaso15 (fig. 3). Agnelli et al16, en un seguimiento de 1.003 pacientes con SCA durante 1 año, también han puesto de manifiesto esa peor evolución en los pacientes con un ITB disminuido, con una mayor incidencia de infarto no fatal y mortalidad por cualquier causa (OR = 1,96; IC del 95%, 1,36-2,81), especialmente en el grupo de pacientes con menor ITB.
Complicaciones hospitalarias clasificadas según el valor del índice tobillobrazo (ITB) en pacientes con síndrome coronario agudo. El registro PAMISCA.
Adaptada de Bertomeu et al14.
ap < 0,005.
bp < 0,01.
cp < 0,001.
Prevalencia de lesiones coronarias significativas según el valor del índice tobillo-brazo (ITB) en población hipertensa con síndrome coronario agudo. El registro PAMISCA.
Adaptada de Morillas et al15.
Por otro lado, la calcificación de la arteria tibial diagnosticada por radiografía, comúnmente observada en la diabetes mellitus17 y la insuficiencia renal terminal18, es un marcador de mal pronóstico. Esta calcificación hace que la arteria sea incompresible y que el ITB resulte aumentado, habitualmente por encima de 1,4. Recientemente, el Strong Heart Study19 ha aportado importante información a este respecto, ya que demuestra una clara asociación en forma de «U» entre el ITB y la mortalidad en la población general. Los datos del Cardiovascular Health Study20 y, más recientemente, los publicados por un metaanálisis7 que incluyó 16 estudios y a más de 45.000 pacientes confirman esta asociación no lineal y establecen un pronóstico peor en quienes presentan un ITB < 1–1,1 y > 1,4 (fig. 4). Esta asociación también ha sido confirmada en pacientes con SCA, ya que en el estudio PAMISCA14 los pacientes con ITB > 1,4 presentaron una mortalidad comparable a la de quienes tenían un ITB < 0,7, así como una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca que el resto de subgrupos analizados (fig. 2).
Riesgo relativo de mortalidad total en varones y mujeres en relación con el índice tobillo-brazo. Adaptada de Fowkes et al7.
Probablemente donde mejor se ha estudiado el impacto de la EAP sea el grupo de pacientes sometidos a revascularización coronaria. Las primeras series arrojaron una prevalencia de EAP en pacientes sometidos a revascularización quirúrgica entre el 15 y el 26%21,22. Sin embargo, la falta de datos objetivos que identifiquen a pacientes asintomáticos con EAP en alguna de estas series hace pensar que la cifra puede ser mayor. En este sentido, en los últimos años han aparecido trabajos que indican que esta cifra podría ser superior al 30%. Uno de los primeros estudios que estimó la prevalencia de EAP mediante la determinación del ITB en pacientes sometidos a revascularización quirúrgica fue el BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation)23. Dicho estudio estableció una prevalencia de EAP en torno al 17% en esta población. Sin embargo, los pacientes incluidos en ese trabajo tenían una media de edad inferior a 60 años, un porcentaje de diabéticos inferior al 20% y una prevalencia de enfermedad coronaria de tres vasos del 33%, por lo que probablemente esta cifra no sea representativa de la población quirúrgica. Posteriormente, Aboyans et al24 incluyeron una población con un perfil sensiblemente peor. La media de edad era 67 años, el 26% de los pacientes eran diabéticos y un 64% de ellos tenían lesiones angiográficas significativas en tres vasos. La prevalencia de EAP basada en criterios clínicos fue del 14% en esta población, pero ascendía hasta el 27% si se incluía a los pacientes con EAP asintomática según un ITB < 0,85 y al 39% si se incluía a pacientes con calcificación de la arteria tibial (ITB > 1,5).
Valor pronósticoComo hemos comentado, la EAP es una afección frecuente en los pacientes sometidos a revascularización coronaria quirúrgica. En estos pacientes, la determinación clínica de EAP se ha asociado con un peor pronóstico a corto25 y a largo plazo21,22,26. Sin embargo, en la mayoría de estos estudios, la arteriopatía periférica también se define según haya antecedente de revascularización o claudicación intermitente, lo que podría suponer que se subestime el impacto pronóstico de esta afección. Los datos sobre el impacto de EAP subclínica en los pacientes sometidos a revascularización quirúrgica eran escasos hasta hace unos años. Los primeros resultados provienen de dos estudios. Un subestudio del BARI23 incluyó a 405 pacientes revascularizados consecutivamente (el 46% mediante cirugía) y estudió el impacto de un ITB bajo en la evolución a medio plazo de estos pacientes. Aunque en dicho estudio no se hizo una distinción entre EAP sintomática y asintomática, el riesgo relativo de mortalidad fue casi 5 veces mayor en el grupo de pacientes con un ITB < 0,9. El segundo estudio lo realizó un grupo finlandés, que encontró una asociación inversa entre el ITB y el infarto de miocardio postoperatorio o la fibrilación auricular27. Posteriormente se ha publicado resultados más robustos que confirman estos datos iniciales sobre la influencia en la mortalidad de la EAP24 (tabla 1). Como se ha comentado previamente, la presencia de un ITB elevado tiene una importancia pronóstica similar a la de un ITB disminuido. Este aspecto ha sido analizado en pacientes sometidos a revascularización quirúrgica y, al igual que ocurre con la población general, un ITB aumentado conlleva un pronóstico ominoso24.
Predictores independientes de mortalidad total y cardiovascular en pacientes sometidos a revascularización quirúrgica
| Variable | Mortalidad total | Mortalidad cardiovascular | ||
| RR (IC del 95%) | p | RR (IC del 95%) | p | |
| Edad | 1,04 (1,01-1,07) | 0,004 | — | NS |
| Sexo | 1,70 (1,10-2,62) | 0,016 | 2,00 (1,16-3,46) | 0,013 |
| Arritmia supraventricular | — | NS | 1,93 (1,04-3,57) | 0,035 |
| Insuficiencia renal | 2,68 (1,45-4,95) | 0,002 | — | NS |
| Fracción de eyección < 40% | — | NS | 2,43 (1,32-4,48) | 0,002 |
| Cirugía valvular concomitante | 2,62 (1,71-4,05) | < 0,0001 | 3,51 (2,07-5,95) | < 0,0001 |
| EAP asintomática | 2,15 (1,26-3,67) | 0,005 | 3,34 (1,69-6,61) | 0,0005 |
| Calcificación arterial | 2,05 (1,17-3,60) | 0,012 | 2,59 (1,29-5,20) | 0,0075 |
| EAP sintomática | 2,62 (1,53-4,49) | 0,0004 | 3,38 (1,70-6,72) | 0,0005 |
Modificada de Aboyans et al24.
Diversos autores han analizado el papel de la EAP en pacientes sometidos a revascularización percutánea. Los primeros datos provienen también del estudio BARI23. Los pacientes con EAP presentaron menores tasas de éxito tras angioplastia, un aumento significativo de complicaciones intrahospitalarias y un pronóstico a largo plazo peor que los pacientes sin EAP. Además, las tasas de oclusión coronaria fueron mayores después de la angioplastia. Posteriores trabajos realizados en pacientes revascularizados mediante stent han confirmado estos resultados. El grupo de la Clínica Mayo incluyó a más de 7.000 pacientes a los que se realizó angioplastia con stent28. El 18% de los pacientes tenían antecedente de EAP, aunque no se les determinó el ITB. Este grupo presentó una tasa de mortalidad 3 veces superior a la de los pacientes sin EAP. Además, las tasas de infarto de miocardio intrahospitalario, ictus, isquemia cerebral transitoria y hemorragia fueron también mayores, mientras que el éxito del procedimiento se alcanzó en una proporción de pacientes menor (el 95 frente al 97%; p < 0,001). Por otro lado, en pacientes revascularizados percutáneamente, la EAP adquiere especial importancia, ya que el acceso del procedimiento suele ser femoral en muchos centros y podría estar complicado por placas de aterosclerosis y calcificación en la zona de punción. Por último, diagnosticar la EAP podría ayudar a dirigir la actitud terapéutica en pacientes con EAC multivaso. Un estudio publicado recientemente encontró más mortalidad en pacientes con EAP y EAC multivaso sometidos a revascularización percutánea que en los que fueron sometidos a revascularización quirúrgica29.
CONCLUSIONESLos resultados de los estudios publicados destacan la intensa relación entre los distintos territorios vasculares, de tal manera que la afección aterosclerótica de uno de ellos multiplica el riesgo de que otros resulten afectados, lo que repercute de manera significativa en el pronóstico cardiovascular de estos pacientes. A la luz de todas estas evidencias, se debería recomendar la determinación sistemática del ITB en todos los pacientes con enfermedad coronaria, con el objetivo de identificar un subgrupo con alto riesgo en el que probablemente estaría indicada la adopción de medidas terapéuticas más agresivas.