Palabras clave
INTRODUCCION
La cardiología nuclear tiene en la valoración del pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica una de sus principales aplicaciones. Los estudios de perfusión miocárdica mediante técnica SPECT aportan una información pronóstica superior a la que ofrecen los datos clínicos, ergométricos e incluso angiográficos para predecir la muerte o el infarto no fatal1-3. Por otro lado se ha demostrado que la fracción de eyección mediante ventriculografía isotópica, bien en reposo o en ejercicio, predice la aparición de eventos cardíacos graves en pacientes con cardiopatía isquémica4-7. Dado que tanto la perfusión miocárdica como la función ventricular ofrecen una valiosa información pronóstica, se ha estudiado si el análisis conjunto de ambas variables puede aportar una información superior a la de cada una de ellas individualmente, y se han obtenido conclusiones dispares8-12.
Estudios aleatorizados sobre una amplia población de pacientes con cardiopatía isquémica han demostrado que la revascularización coronaria quirúrgica mejora la supervivencia a largo plazo en los casos en mayor riesgo, por extensa enfermedad coronaria o disfunción ventricular izquierda13,14. La revascularización percutánea se ha mostrado tan eficaz en términos de mortalidad como la quirúrgica en pacientes isquémicos en gran riesgo15. Sin embargo, han sido escasos los trabajos destinados a analizar los factores que condicionan el pronóstico a medio-largo plazo en pacientes revascularizados16,17. La evaluación del pronóstico de los pacientes con revascularización coronaria tiene un indudable interés, ya que aporta información sobre los casos en los que deberíamos aplicar mayores recursos de vigilancia y tratamiento.
Los estudios gated-SPECT, que permiten un análisis simultáneo de la perfusión miocárdica y de la función ventricular izquierda18,19, van a constituir una técnica eficaz para determinar el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica. Hasta la actualidad pocos han sido los trabajos dirigidos a evaluar el poder pronóstico de la técnica gated-SPECT20,21, y ninguno en pacientes revascularizados. El objetivo de nuestro trabajo ha sido analizar en una población con cardiopatía isquémica revascularizada si las variables procedentes del estudio gated-SPECT realizado antes de la revascularización pueden predecir el pronóstico a medio-largo plazo, comparándolas con otras variables clínicas o angiográficas.
MÉTODOS
Población
La población estudiada se compuso de 110 pacientes con cardiopatía isquémica, que entre los meses de abril de 1997 y septiembre de 2000 fueron sometidos a revascularización coronaria, percutánea o quirúrgica, en el Hospital do Meixoeiro-Instituto Gallego de Medicina Técnica de Vigo. No se incluyó a los pacientes en los que el estudio gated-SPECT no era factible o cuyos resultados pudieran ser artefactos: ausencia de R-R estable por fibrilación auricular, bloqueo de la conducción intraventricular, ritmo de marcapasos, etc. Todos los pacientes fueron seguidos durante un período mínimo de un año (tiempo medio, 23,7 meses, con 44 meses como tiempo máximo de seguimiento). La evaluación del estado del paciente fue realizada mediante contacto telefónico por una única persona. Se consiguió el contacto en la totalidad de los casos. Se preguntó sobre la presencia o no del evento muerte, así como de un evento clínico combinado (muerte, infarto no fatal o reingreso por causa cardíaca).
Datos clínicos (tabla 1)
La población incluida, formada mayoritariamente por pacientes varones (87,3%), presentaba en su mayoría antecedente de necrosis miocárdica (78,2%). La mayoría de los pacientes fue revascularizada por haber sufrido un evento isquémico agudo (el 57,3% por un infarto reciente --menos de un mes-- y el 15,5% por angina inestable). En 9 pacientes (8,7%) el motivo de la revascularización fue la insuficiencia cardíaca. Un tercio de los pacientes37 refería comorbilidad (afección crónica añadida a la cardioisquémica, como insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, vasculopatía periférica y otras).
Cateterismo cardíaco y revascularización coronaria
El cateterismo cardíaco consistió en una coronariografía y en la ventriculografía de contraste en proyección OAD 30°. Se realizó un análisis cuantitativo de las lesiones coronarias, y se consideró significativas aquellas con porcentaje obstructivo superior al 50% del diámetro de referencia del vaso. Mediante la ventriculografía de contraste se calculó la fracción de eyección ventricular izquierda (método de Dodge).
Todos los pacientes incluidos tenían indicación de revascularización coronaria, que se realizó sobre todo (100 casos, 90,9%) por vía percutánea. Los restantes 10 pacientes fueron revascularizados mediante cirugía. Todos los procedimientos de revascularización se realizaron con éxito, definido éste como la ausencia de muerte y de infarto periprocedimental (aparición de nuevas ondas Q en el electrocardiograma). De los 100 pacientes revascularizados percutáneamente, se realizó revisión angiográfica antes de los 6 meses del procedimiento a 71, inicialmente de forma sistemática y luego sólo por reaparición de síntomas. En los pacientes revascularizados por vía percutánea, se denominó reestenosis clínica a la reaparición de síntomas antes de los 6 meses del procedimiento, con comprobación angiográfica de lesión obstructiva superior al 50% en la zona tratada.
Estudio sestamibi gated-SPECT (fig. 1)
Fig. 1. Variables determinadas en el estudio gated-SPECT en reposo. A. Índice de perfusión basal, calculado mediante el análisis de la captación de sestamibi en 20 segmentos, situados en los niveles apical, medio y basal del eje coronal, y en el corte vertical medio. Las puntuaciones mayores indican mayores severidad y extensión del defecto de captación. B. Análisis de la contractilidad segmentaria, mediante la división de la silueta tridimensional del ventrículo izquierdo en 5 caras. Se consideró asíncronas las caras en las que la mayor parte de su extensión aparece codificada en verde. C. Siluetas ventriculares telesistólica (codificada en amarillo) y telediastólica (codificada en rojo), con cálculo de fracción de eyección ventricular izquierda.
Los pacientes, después del cateterismo y antes de la revascularización, fueron sometidos a la exploración gated-SPECT tras la administración en reposo de 30 mCi de tecnecio-99m sestamibi. En los estudios se empleó una gammacámara Sopha DST® de doble cabezal y recorrido semicircular. Las imágenes se adquirieron de modo sincronizado con la onda R del electrocardiograma, con una frecuencia de 8 imágenes en cada ciclo cardíaco, desde telesístole hasta telediástole. El procesamiento se realizó de forma automática mediante el sistema comercializado MultiDim® Gated SPECT. En cada estudio se generaron cortes tomográficos de perfusión en los tres ejes estándar (eje corto o coronal, eje largo vertical y eje largo horizontal) y una representación tridimensional de la cavidad ventricular izquierda.
La perfusión miocárdica se valoró mediante un análisis semicuantitativo de los cortes tomográficos en telediástole, creando un índice de perfusión basal. Para ello se siguió un modelo ya descrito20, que básicamente consiste en seleccionar tres cortes de eje corto o coronal (a nivel apical, medio y basal), así como el corte medio del eje largo vertical, dividiendo cada uno de los cortes de eje corto en 6 segmentos, mientras que en el corte de eje largo vertical se delimitan dos segmentos apicales: 20 segmentos en total. Cada uno de los segmentos recibe una puntuación según la actividad de su captación: 0, normal (actividad codificada en rojo); 1, captación equívoca o dudosa; 2, hipocaptación moderada (codificada en amarillo); 3, hipocaptación importante (verde), y 4, hipocaptación severa o captación nula (azul o negro).
La representación tridimensional del ventrículo izquierdo se construye mediante un sistema automático basado en la distribución de cuentas a lo largo de la pared del ventrículo izquierdo: en telesístole y en telediástole se generan sendas figuras elipsoidales mediante los radios que desde el centro de la cavidad ventricular se dirigen a la porción de la pared con mayor actividad de cuentas. Así se calculan los volúmenes telesistólico y telediastólico, y con ellos, la fracción de eyección ventricular izquierda21.
Por otro lado, la representación tridimensional ventricular también permite analizar la contractilidad segmentaria, tras dividirse en cinco caras miocárdicas (ápex, anterior, septo, inferior y lateral); el software codifica en color verde las caras de la silueta ventricular con movimiento asíncrono. Se cuantificó el número de caras asíncronas en situación de reposo, con el fin de identificar la extensión de miocardio acinético o discinético.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante el paquete informático disponible comercialmente SPSS/PC para Windows. Se trata de un estudio prospectivo de cohortes. Para su análisis, variables continuas como la edad, la fracción de eyección ventricular izquierda por ventriculografía de contraste y por gated-SPECT y el índice de perfusión basal fueron transformadas discretas. Se analizó el grado de asociación entre las variables estudiadas (sexo, edad, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes, hipertensión arterial, antecedente de necrosis, comorbilidad, motivo para cateterismo, número de vasos lesionados, revascularización completa, fracción de eyección por ventriculografía de contraste, índice de perfusión basal, número de caras asíncronas en gated-SPECT, fracción de eyección por gated-SPECT) y la aparición de muerte o evento clínico combinado mediante tablas de contingencia (χ²). Comoquiera que en el estudio del seguimiento de los pacientes interesa tanto la aparición de eventos como el momento en el que suceden, se realizó análisis de supervivencia. Para los valores discretos de cada variable se generaron sus respectivas curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, en las que se comparó el tiempo medio libre de eventos entre sendos grupos de pacientes. El estudio multivariado se realizó mediante el análisis de regresión de Cox, justificado igualmente por la aparición de los eventos en diferentes momentos del seguimiento. Igualmente se analizó la correlación entre variables, si paramétricas con la prueba de Pearson, si no paramétricas mediante la ρ de Spearman.
RESULTADOS
Características angiográficas, del procedimiento de revascularización y de gated-SPECT en la población global (tabla 2)
La extensión de la enfermedad coronaria fue fundamentalmente monovaso (73,6%), con sólo un 5,5% de enfermedad de tres vasos. La arteria más frecuentemente afectada fue la descendente anterior (61,8%). La función ventricular izquierda media determinada en el cateterismo estaba deprimida (0,46 ± 0,11), y el 57,3% de los pacientes tenía una fracción de eyección inferior a 0,50. La revascularización se realizó en su mayor parte mediante el implante de prótesis endovascular o stent (77,3%), y fue completa en el 83,6% de los casos.
El estudio gated-SPECT mostró alteraciones importantes de la contractilidad ventricular, tanto global como segmentaria. Así, un tercio de los pacientes (36 casos, 32,7%) tuvo una fracción de eyección calculada por este método ≤ 0,30. Sólo en 15 pacientes (13,6%) no se apreció segmento discinético en la representación tridimensional ventricular, y en 47 casos (42,8%) hubo ≥ 2 caras asíncronas. El cálculo de la fracción de eyección mediante el estudio gated-SPECT se correlacionó significativamente con los valores obtenidos en el cateterismo cardíaco (r = 0,55; p < 0,001). Entre las variables obtenidas en el estudio gated-SPECT, la fracción de eyección se asoció significativa e inversamente con el número de caras asíncronas en la representación tridimensional ventricular (r = -0,59; p < 0,001).
Eventos durante el seguimiento
Durante un período máximo de seguimiento de 44 meses, entre los 110 pacientes incluidos se produjeron 14 fallecimientos y en 36 ocurrió un evento clínico combinado (en total, los eventos acontecidos fueron 14 muertes, 6 infartos no fatales y 31 reingresos hospitalarios). Esto supone una incidencia anual de 16,5% de eventos y 6,4% de muertes.
Entre los pacientes revascularizados de forma percutánea, 15 mostraron reestenosis clínica; en este grupo se registró al menos un evento en todos los pacientes: 5 muertes, 3 infartos no fatales y 13 reingresos por causa cardíaca. De los 85 pacientes revascularizados percutáneamente y que no presentaron reestenosis clínica, en 16 casos se registró un evento combinado: 6 pacientes fallecieron y se produjeron 3 infartos no fatales y 14 reingresos por causa cardíaca. En el 13% de la población se realizó una nueva revascularización en el vaso tratado.
Variables asociadas con la mortalidad (tabla 3)
Considerando a la población de forma global (n = 110), hemos analizado qué parámetros clínicos, angiográficos o del estudio gated-SPECT se relacionaron con la mortalidad. En el análisis univariado, las variables clínicas asociadas significativamente con muerte durante el seguimiento fueron la edad mayor de 60 años (p = 0,02), la hipertensión arterial (p = 0,01) y la comorbilidad (p = 0,04). En cuanto a las variables procedentes del estudio gated-S PECT, el número de caras asíncronas en la representación tridimensional del ventrículo izquierdo (p = 0,007) y la fracción de eyección basal por gated-SPECT ≤ 0,30 (p = 0,007) se asociaron significativamente con mortalidad. Ninguna variable procedente del estudio angiográfico se asoció con la mortalidad.
Análisis de regresión de Cox para predecir la mortalidad
La fracción de eyección basal por gated-SPECT se relacionó de forma independiente con la mortalidad durante el seguimiento; así, el deterioro grave de la fracción de eyección por gated-SPECT multiplicó el riesgo de muerte por casi 5 veces (OR = 4,8; IC del 95%, 1,6-14,6).
Curvas de supervivencia libre de muerte según la fracción de eyección por gated-SPECT (fig. 2A)
Fig. 2. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre del evento muerte según la presencia o ausencia de disfunción ventricular severa por gated-SPECT. A. Análisis en la población global. B. Análisis en la población sin reestenosis clínica.
Los pacientes con fracción de eyección basal gated-SPECT ≤ 0,30 tuvieron tras la revascularización un tiempo medio de supervivencia significativamente menor al del resto de los pacientes: 33 meses (IC del 95%, 28-38) frente a 42 meses (IC del 95%, 40-44 meses); p = 0,002.
Variables asociadas con la aparición de evento clínico combinado (tabla 4)
El análisis univariado mostró, en cuanto a las características clínicas, que el antecedente de diabetes (p = 0,004), la edad mayor de 60 años (p = 0,02) y la comorbilidad (p = 0,03) se asociaron a la aparición de evento combinado. La ausencia de revascularización completa se asoció significativamente con la ocurrencia de evento (p = 0,005). La fracción de eyección ≤ 0,40 también se relacionó con la ocurrencia de evento (p = 0,02). Por último, entre las variables del estudio gated-SPECT, sólo la fracción de eyección ≤ 0,30 se asoció con el evento clínico combinado (p = 0,02).
Análisis de regresión de Cox para predecir la aparición de evento clínico combinado
La fracción de eyección gated-SPECT ≤ 0,30 (OR = 2,5; IC del 95%, 1,2-4,8) fue la única variable asociada de forma independiente con evento clínico combinado.
Curvas de supervivencia libre de eventos según la fracción de eyección por gated-SPECT (fig. 3A)
Fig. 3. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de evento clínico combinado según la presencia o ausencia de disfunción ventricular severa por gated-SPECT. A. Análisis en la población global. B. Análisis en la población sin reestenosis clínica.
La supervivencia media libre de evento clínico para los pacientes con disfunción ventricular fue de 28 meses (IC del 95%, 23-32 meses), frente a 36 meses (IC del 95%, 33-39 meses) en aquellos con función ventricular conservada (p = 0,007).
Asociación de la función ventricular determinada por gated-SPECT y la morbimortalidad en la población sin reestenosis clínica
Se ha analizado el poder pronóstico de las variables clínicas, angiográficas y procedentes del gated-SPECT en la población revascularizada de forma percutánea y que no manifestaron reestenosis clínica durante el seguimiento (n = 85). Los pacientes con fracción de eyección ≤ 0,30 presentaron un tiempo de supervivencia significativamente menor (p < 0,001) así como un menor tiempo medio libre de eventos (p = 0,001) (figs. 2B y 3B).
DISCUSIÓN
En una población con cardiopatía isquémica revascularizada, la determinación mediante gated-SPECT de la fracción de eyección ventricular izquierda previa a la revascularización tiene valor pronóstico independiente. En nuestro trabajo, la disfunción ventricular izquierda por gated-SPECT (fracción de eyección ≤ 0,30) se asoció a una mayor morbimortalidad de los pacientes a pesar de la revascularización. Hasta donde nosotros sabemos, éste es el primer trabajo que evalúa el rendimiento pronóstico de los estudios gated-SPECT en una población con enfermedad coronaria revascularizada.
Morbimortalidad en el seguimiento de la población incluida
Las cifras de mortalidad en nuestra población, con una incidencia anual de muerte del 6,4%, son altas y superiores a las de estudios aleatorizados que evalúan los beneficios de estrategias de revascularización en población con cardiopatía isquémica14,22,23. Esta alta mortalidad se debe a que en la población incluida había una mayor prevalencia de características de mal pronóstico que en los estudios anteriormente referidos: casi el 80% de los pacientes presentaba el antecedente de necrosis, un tercio sufría comorbilidad y más de la mitad tenía función ventricular deprimida en el cateterismo cardíaco.
Valor pronóstico de la función ventricular izquierda
La fracción de eyección es un factor pronóstico clásico en los pacientes con cardiopatía isquémica. Aunque la revascularización mejora el pronóstico de los pacientes con disfunción ventricular izquierda22,24,25, ésta sigue siendo un factor de riesgo tras ella, independientemente de que la revascularización sea quirúrgica o percutánea16,26.
Aunque hay unanimidad en considerar la disfunción ventricular izquierda como indicador de mal pronóstico, no hay un acuerdo en cuanto a qué cifra de fracción de eyección delimita el mal pronóstico. En los estudios con ventriculografía isotópica se han considerado como puntos de corte de mal pronóstico valores de fracción de eyección de 0,506, 0,404,10, 0,355,8 y 0,309.
En nuestra población, la fracción de eyección gated-SPECT basal ≤ 0,30 antes de la revascularización multiplicó por casi 5 el riesgo de muerte y duplicó el de sufrir un evento combinado durante el seguimiento.
Se ha descrito la existencia de una adecuada correlación entre la ventriculografía de contraste y el gated-SPECT para el cálculo de la fracción de eyección27,28. En nuestro estudio, a pesar de esta correlación, sólo los valores del gated-SPECT se asociaron independientemente con la morbimortalidad. Esta superioridad del gated-SPECT se podría justificar por su forma de calcular la fracción de eyección, diferente del método Dodge de la ventriculografía de contraste. Mientras el primero utiliza el trazado de cuentas de actividad radioisotópica en la pared miocárdica, el segundo asume la premisa geométrica de un ventrículo elipsoidal, que en algunos casos dista de la realidad.
En el estudio gated-SPECT, la perfusión miocárdica basal no añadió valor pronóstico a la función ventricular
Se ha evaluado la perfusión miocárdica mediante una puntuación de perfusión basal, cuyo valor indica tanto la severidad como la extensión de los defectos de captación de sestamibi en el estudio gated-SPECT. Al haber realizado únicamente la adquisición en reposo, la puntuación se debe corresponder básicamente con la extensión de miocardio necrosado o severamente hipoperfundido. Este índice de perfusión basal se ha asociado de forma pobre, aunque significativa, con la fracción de eyección. Se ha referido que el tamaño del infarto condiciona el pronóstico en términos de mortalidad de pacientes que han sido tratados con trombólisis29, aunque en una población similar no se ha conseguido encontrar una relación entre la puntuación de perfusión basal y la aparición de eventos cardíacos30. En nuestro estudio no hemos encontrado asociación entre la puntuación de perfusión basal y ocurrencia de muerte o eventos durante el seguimiento.
El número de caras asíncronas en la representación tridimensional del ventrículo izquierdo es una variable gated-SPECT de contractilidad regional con un significado parecido al de la puntuación de perfusión basal, ya que indicaría la extensión de miocardio necrótico o hibernado por una isquemia severa. En este caso, la relación entre la extensión de miocardio asíncrono y la fracción de eyección fue más estrecha (r = 0,59), y el número de caras asíncronas se asoció significativamente con la mortalidad, aunque no de manera independiente.
Limitaciones
El trabajo presenta varias limitaciones. En primer lugar no se realizó una inclusión consecutiva entre los pacientes revascularizados y con características adecuadas para el estudio gated-SPECT, sino que aquélla dependió de la disponibilidad de la gammacámara. Por otro lado, al basarse nuestro estudio en un protocolo de gated-SPECT con adquisición en reposo, no se dispone de información sobre la extensión de isquemia inducida ni sobre la viabilidad miocárdica, variables que hubieran podido añadir un valor independiente a la función ventricular en la predicción del pronóstico en nuestra población. Por último, no se realizó angiografía de seguimiento a la totalidad de la población revascularizada, por lo que se desconoce el posible efecto de la reestenosis asintomática en el pronóstico de los pacientes.
CONCLUSION
En conclusión, el estudio gated-SPECT es una herramienta útil para predecir el pronóstico tras la revascularización de pacientes con cardiopatía isquémica, basado fundamentalmente en la información que aporta sobre la función ventricular izquierda. Los pacientes que presentan antes de su revascularización una fracción de eyección por gated-SPECT ≤ 0,30 tienen mayor riesgo de muerte, así como de sufrir un fenómeno combinado de muerte, infarto no fatal o reingreso por motivo cardíaco, que aquellos con función ventricular conservada, y ello a pesar de una revascularización mantenida con éxito.
Correspondencia: Dr. Rafael J. Ruiz-Salmerón.
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Correo electrónico: rafael.ruiz.salmeron@sergas.es.