Introducción. La eficacia del tratamiento anticoagulante en la prevención de tromboembolismos en los pacientes con fibrilación auricular no reumática está establecida. No disponemos de datos de su utilización en la práctica diaria en nuestro país.
Objetivo. Determinar el empleo de anticoagulantes orales en los pacientes con fibrilación auricular no reumática y analizar la influencia en su utilización de los factores de riesgo tromboembólico.
Pacientes y métodos. Estudiamos retrospectivamente a 302 pacientes con fibrilación auricular no reumática. Analizamos la presencia de insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, tromboembolismo previo, diabetes y dilatación de la aurícula izquierda. Junto a la edad, sexo, presentación no permanente de la arritmia y haber estado hospitalizado, realizamos un análisis uni y multivariante de su influencia en la instauración del tratamiento.
Resultados. El 28,8% de los pacientes seguían tratamiento anticoagulante y el 83,7% seguían tratamiento anticoagulante o antiagregante. Sólo tres pacientes, entre 49, con edad igual o mayor a 80 años habían sido anticoagulados. En el análisis multivariante, tromboembolismo previo (<i>odds ratio 4,03 [1,9-8,1]), fibrilación permanente (<i>odds ratio 2,6 [1,3-5,3]), dilatación de aurícula izquierda (<i>odds ratio 2,3 [1,2-4,1]) e insuficiencia cardíaca (<i>odds ratio 1,9 [1,07-3,6]) fueron los factores predictores de mayor probabilidad de estar anticoagulado.
Conclusiones. <i>a) La anticoagulación en la prevención de tromboembolismos en los pacientes con fibrilación auricular no reumática está infrautilizada; <i>b) un tromboembolismo previo, dilatación de aurícula izquierda e insuficiencia cardíaca han condicionado mayor probabilidad de estar anticoagulado, y <i>c) la edad mayor de 80 años y presentación no permanente de la arritmia han condicionado un menor uso.
Palabras clave
Fibrilación auricular
Anticoagulantes
Embolismo
INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular es el trastorno del ritmo sostenido al que más frecuentemente ha de enfrentarse el cardiólogo en su práctica clínica diaria. Durante muchos años, el control de la frecuencia ventricular fue considerado el único aspecto determinante en el seguimiento de este importante grupo de población; sin embargo, en la última década se han puesto de manifiesto una serie de hechos que han modificado de forma sustancial su manejo clínico y han convertido lo que hasta ahora se limitaba a la instauración de terapia digitálica, en una valoración compleja y, en ocasiones, difícil. La posibilidad de considerar tratamiento quirúrgico 1 o ablación con radiofrecuencia 2 en grupos seleccionados de pacientes y la cardioversión eléctrica en un buen número de ellos, que hasta ahora se consideraban en situación de fibrilación permanente, ha modificado nuestros planteamientos anteriores; pero es, sin duda, la necesidad de establecer el riesgo tromboembólico y la indicación de instaurar un tratamiento anticoagulante la decisión más trascendente a la que debemos enfrentarnos.
La relación entre fibrilación auricular y fenómenos tromboembólicos es un hecho indiscutible; el beneficio del tratamiento anticoagulante en la prevención de dichos fenómenos en los pacientes sin valvulopatía reumática fue inicialmente establecido por cinco conocidos ensayos clínicos 3-7 y confirmado con posterioridad para los subgrupos con factores de riesgo tromboembólico. Se trata, sin embargo, de una terapia que conlleva un riesgo hemorrágico evidente, requiere un complejo control y condiciona una alta dependencia no sólo para el propio paciente sino, a veces, para su entorno familiar. Estos hechos, entre otros, han condicionado que, aunque el porcentaje de la población anticoagulada se haya incrementado de forma muy sustancial durante los últimos años 8,9, su aplicación en la práctica clínica sea muy inferior a la óptima y que, según estimaciones, podría conseguir evitar 31 ictus por cada 1.000 pacientes tratados durante un año al coste de una hemorragia mayor y 50 episodios hemorrágicos menores 10.
Existen muy escasos datos 11 del nivel de aplicación en nuestro país del tratamiento anticoagulante en los pacientes con fibrilación auricular no reumática (FANR).
El objetivo de nuestro estudio es determinar la utilización del tratamiento cumarínico en los pacientes con diagnóstico de FANR. Analizamos la presencia de factores clínicos y ecocardiográficos que han demostrado ser predictores de mayor riesgo tromboembólico y su influencia en la aplicación de la terapia. Revisamos el grado de utilización de tratamiento antiagregante. PACIENTES Y MÉTODOS
Estudiamos de forma retrospectiva la historia clínica de 302 pacientes, diagnosticados de fibrilación auricular no reumática, seleccionados de forma aleatoria entre los que se encontraban en seguimiento habitual en la consulta de cardiología con el único requisito de haber sido hospitalizados o haber consultado al menos una vez durante los años 1995-1996.
En control de anticoagulación fue realizado en nuestro centro por el servicio de hematología, que es de ámbito provincial y atiende una población urbana y rural en la que los núcleos de población pequeños y aislados, con dificultades para el control de la terapia, son muy escasos. En un estudio previo valoramos las complicaciones hemorrágicas del tratamiento anticoagulante en nuestra institución, y sólo un 1,1% de los pacientes presentaron hemorragias mortales o intracraneales con secuelas, durante un seguimiento de dos años 12.
Determinamos el grado de utilización de la terapia anticoagulante y antiagregante y valoramos la influencia en la aplicación del tratamiento cumarínico de los siguientes factores: edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardíaca, fenómeno tromboembólico previo, presentación no permanente de arritmia y dilatación de aurícula izquierda. Consideramos hipertensos a aquellos pacientes que en la historia clínica presentaban cifras de presión arterial superiores a 160/90, en más de una determinación, o seguían tratamiento expresamente dirigido a controlar cifras tensionales. Fueron incluidos dentro del grupo de diabéticos los pacientes que seguían tratamiento antidiabético farmacológico. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca requería ingresos hospitalarios en los que se documentara dicho cuadro clínico y/o parámetros ecocardiográficos de disfunción sistólica significativa, y los fenómenos tromboembólicos previos fueron diagnosticados cuando había antecedentes de embolismo arterial periférico, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio.
Incluimos a pacientes con fibrilación auricular no permanente cuando se habían documentado episodios repetidos y prolongados que habían requerido maniobras terapéuticas para su reversión y que pueden ser incluidos dentro del grupo que actualmente denominamos fibrilación persistente.
Como parámetro ecocardiográfico consideramos la dilatación de aurícula izquierda. A pesar de tratarse de un estudio retrospectivo, contamos con un registro ecocardiográfico de la totalidad de los pacientes; no obstante, la valoración de la dilatación de aurícula izquierda fue, lógicamente, realizada de forma no predeterminada, estableciéndose cuando constaba un valor superior a 40 mm y, a veces, de forma cualitativa.
Por último, analizamos la posible influencia de haber estado hospitalizado en la utilización del tratamiento anticoagulante.
Análisis estadístico
Se realizó análisis univariante mediante el test de la t de Student para variables cuantitativas no pareadas y el test de la c2 para variables cualitativas. Para el estudio multivariante se utilizó un análisis de regresión logística de forma exploratoria y con el método de inclusión de variables paso a paso. Se calcularon las odds ratio y los intervalos de confianza del 95%. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. RESULTADOS
De los 302 pacientes, 87 (28,8%) seguían tratamiento anticoagulante; 166 (54,9%) tratamiento antiagregante; 4 de los 87 pacientes anticoagulados (1,32%), debido a haber presentado fenómenos tromboembólicos a pesar de haber iniciado tratamiento anticoagulante, seguían terapia antiagregante y anticoagulante combinada; 253 (83,7%) se encontraban bajo tratamiento anticoagulante o antiagregante.
En la tabla 1 figuran las características clínicas de los pacientes y la frecuencia de presentación de los factores de riesgo tromboembólico analizados; 216 (71,5%) de los pacientes tenían alguno de los factores clínicos considerados predictores de mayor riesgo tromboembólico. Si añadimos el parámetro ecocardiográfico de dilatación de aurícula izquierda incluimos a 253 pacientes (83,7%). Si analizamos la presencia aislada de cada uno de los factores considerados, vemos que dicha circunstancia ocurre de forma poco frecuente. La hipertensión arterial y la dilatación de la aurícula izquierda se presentaron aisladamente con mayor frecuencia, estando presentes únicamente en el 11,9 y en el 12,2% de los pacientes. La presencia aislada de embolismo previo, insuficiencia cardíaca o diabetes ocurría en el 2,6, 1,9 y 1,3%, respectivamente. El 53,7% presentaban más de un factor de riesgo tromboembólico; en el 30% se encontraba un solo factor de riesgo y únicamente el 16,3 no presentaba ningún factor de riesgo asociado a la fibrilación auricular. El 32,8% de los 253 pacientes que presentaban uno o varios factores de riesgo seguían tratamiento anticoagulante.
Al considerar la influencia de las distintas características clínicas y factores de riesgo tromboembólico analizados hay que destacar, en primer lugar, la importancia de la edad. La edad media del grupo anticoagulado era de 68,8 ± 7,2 años y la del grupo no anticoagulado de 70,7 ± 11,1 años (p = 0,07). Sólo tres de los 49 pacientes con edad >= 80 años fueron anticoagulados; sin embargo, no hubo diferencias significativas de edad entre grupos al considerar los 53 pacientes comprendidos entre 75 y 79 años y los 200 pacientes menores de 75 años (el 28 frente al 35%; p = 0,37).
En el análisis univariante del resto de las variables (tabla 2) se puede observar cómo la presencia de insuficiencia cardíaca, la dilatación de aurícula izquierda, el embolismo previo y la presentación permanente de la arritmia condicionaban una mayor probabilidad de estar anticoagulado.
En el análisis multivariante, el embolismo previo, la dilatación de aurícula izquierda, la insuficiencia cardíaca y la presentación permanente de la arritmia permanecían como factores que condicionaban la utilización del tratamiento cumarínico (tabla 3).
DISCUSIÓN
El 71% de los pacientes con FANR que consultaron durante los años 1995-1996 no seguía tratamiento anticoagulante a pesar de que sólo el 16% no presentaba factores de riesgo tromboembólico asociados a la fibrilación, constituyendo el grupo de pacientes con fibrilación auricular aislada 13 o de bajo riesgo 14 en los cuales la terapia cumarínica no estaría indicada. No hemos valorado, no obstante, las contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante que presentaba nuestro grupo de pacientes. El hecho de tratarse de un estudio retrospectivo permite conocer el grado real de la utilización de la terapia pero dificulta la valoración de las contraindicaciones para su uso. Dichas contraindicaciones no están constituidas, en un importante porcentaje de casos, por causas fácilmente objetivables, siendo frecuente encontrar como causas que contraindican la anticoagulación situaciones tan poco precisas como enfermedades coexistentes 6, riesgo de caídas 15,16, uso habitual de antiinflamatorios no esteroides 4,17, mal cumplimiento de la terapia 4,17, etc. Todo ello motiva que determinar retrospectivamente el grupo de pacientes que no es anticoagulado por riesgo excesivo de sangrado encuentre, en nuestra opinión, dificultades insalvables. No obstante, los datos derivados de los resultados del estudio Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) III 14,18 estiman en alrededor del 50% el grupo de pacientes subsidiarios de tratamiento anticoagulante de la totalidad de los pacientes en fibrilación auricular, mayores de 65 años y/o con algún factor de riesgo tromboembólico asociado. Dicha cifra es mencionada en otros trabajos 15,19,20, y en los estudios multicéntricos de Stafford y Singer 8,9 el porcentaje del 40% de pacientes anticoagulados es considerado como subóptimo. Una valoración prospectiva realizada en nuestra institución puso de manifiesto que sólo un 13% de los pacientes presentaban contraindicación absoluta para ser anticoagulados y el 58% eran subsidiarios de anticoagulación. Es evidente, por tanto, que el porcentaje del 29% de pacientes anticoagulados debe ser estimado insuficiente, si bien no muy diferente a las cifras que pueden encontrarse en una revisión exhaustiva de los datos publicados 21.
Dentro de los factores que han condicionado la utilización de la terapia, la edad de 80 años se ha constituido en una barrera que ha marcado de forma concluyente la posibilidad de ser tratado. El hecho que sólo tres pacientes con edad igual o superior a 80 años hayan sido anticoagulados constituye un hecho que merece una especial atención. Es evidente que la enfermedad que estamos analizando aumenta de forma considerable con la edad 22-25 y, dentro de nuestro grupo de pacientes, el 16% se encontraba dentro del rango de edad superior a 80 años. Por otro lado, mayor edad se ha asociado a mayor riesgo tromboembólico y, si bien en algunos ensayos como el SPAF II 26 (que utilizaba un alto nivel de anticoagulación) las complicaciones hemorrágicas fueron mayores en el grupo más anciano y en otros 27 los pacientes mayores de 80 años tuvieron mayor número de hemorragias, existen diversos estudios en los que la edad no ha demostrado ser un predictor de mayor riesgo de sangrado 28-33, siendo la intensidad de la anticoagulación y las desviaciones del tiempo de protrombina predictores más potentes de riesgo hemorrágico 27.
A pesar de estas consideraciones, en otros estudios con diseños similares 11,34 la mayor edad ha sido un factor que ha condicionado una menor posibilidad de estar anticoagulado.
El hecho de que haber presentado un fenómeno tromboembólico previo sea un factor determinante en la utilización del tratamiento es un hallazgo frecuente 11,15,16,35 que no merece mayor atención al ser perfectamente comprensible.
La dilatación de la aurícula izquierda como factor condicionante de un mayor uso de la terapia es un hecho derivado de la constatación de la dilatación de cavidades izquierdas como factores predictores de riesgo tromboembólico 36,37, si bien su valor como factor independiente en ausencia de parámetros clínicos no está claramente definido 38.
La presentación no permanente de la arritmia ha demostrado un efecto contrario, es decir, ha condicionado un menor uso del tratamiento. Dicha actitud, igualmente descrita en otros estudios 39, no está basada en un menor riesgo de este grupo de pacientes, dado que los datos disponibles ponen de manifiesto un riesgo similar no dependiente de la presentación no permanente de la fibrilación 40,41.
La presencia de hipertensión arterial, considerada como uno de los parámetros predictores de riesgo tromboembólico más importantes 14,18,40, no tuvo dicha consideración en nuestro grupo de pacientes.
Nuestro estudio ha sido realizado en un solo centro, no pudiendo, por tanto, ser considerado representativo de la realidad de nuestro medio. No existe, no obstante, posibilidad de realizar valoraciones comparativas, dado que las escasas aportaciones disponibles 11 están referidas a años anteriores, en los cuales el beneficio de la terapia no estaba suficientemente documentado. Creemos, sin embargo, que el alto porcentaje de pacientes antiagregados y la propia realización del estudio pueden traducir una sensibilización con el problema que haga suponer que el nivel general de utilización real sea aún inferior. CONCLUSIÓN
El tratamiento anticoagulante en la prevención de fenómenos tromboembólicos en los pacientes con fibrilación auricular no reumática está infrautilizado a pesar de que en más del 80% de los pacientes presentan parámetros clínicos y/o ecocardiográficos predictores de riesgo.
Tromboembolismo previo, insuficiencia cardíaca y dilatación de la aurícula izquierda se han constituido en predictores de una mayor posibilidad de estar anticoagulado.
La edad mayor de 80 años y la presentación paroxística de la arritmia han demostrado ser factores cuya presencia ha condicionado una menor utilización de la terapia.
La fibrilación auricular es el trastorno del ritmo sostenido al que más frecuentemente ha de enfrentarse el cardiólogo en su práctica clínica diaria. Durante muchos años, el control de la frecuencia ventricular fue considerado el único aspecto determinante en el seguimiento de este importante grupo de población; sin embargo, en la última década se han puesto de manifiesto una serie de hechos que han modificado de forma sustancial su manejo clínico y han convertido lo que hasta ahora se limitaba a la instauración de terapia digitálica, en una valoración compleja y, en ocasiones, difícil. La posibilidad de considerar tratamiento quirúrgico 1 o ablación con radiofrecuencia 2 en grupos seleccionados de pacientes y la cardioversión eléctrica en un buen número de ellos, que hasta ahora se consideraban en situación de fibrilación permanente, ha modificado nuestros planteamientos anteriores; pero es, sin duda, la necesidad de establecer el riesgo tromboembólico y la indicación de instaurar un tratamiento anticoagulante la decisión más trascendente a la que debemos enfrentarnos.
La relación entre fibrilación auricular y fenómenos tromboembólicos es un hecho indiscutible; el beneficio del tratamiento anticoagulante en la prevención de dichos fenómenos en los pacientes sin valvulopatía reumática fue inicialmente establecido por cinco conocidos ensayos clínicos 3-7 y confirmado con posterioridad para los subgrupos con factores de riesgo tromboembólico. Se trata, sin embargo, de una terapia que conlleva un riesgo hemorrágico evidente, requiere un complejo control y condiciona una alta dependencia no sólo para el propio paciente sino, a veces, para su entorno familiar. Estos hechos, entre otros, han condicionado que, aunque el porcentaje de la población anticoagulada se haya incrementado de forma muy sustancial durante los últimos años 8,9, su aplicación en la práctica clínica sea muy inferior a la óptima y que, según estimaciones, podría conseguir evitar 31 ictus por cada 1.000 pacientes tratados durante un año al coste de una hemorragia mayor y 50 episodios hemorrágicos menores 10.
Existen muy escasos datos 11 del nivel de aplicación en nuestro país del tratamiento anticoagulante en los pacientes con fibrilación auricular no reumática (FANR).
El objetivo de nuestro estudio es determinar la utilización del tratamiento cumarínico en los pacientes con diagnóstico de FANR. Analizamos la presencia de factores clínicos y ecocardiográficos que han demostrado ser predictores de mayor riesgo tromboembólico y su influencia en la aplicación de la terapia. Revisamos el grado de utilización de tratamiento antiagregante. PACIENTES Y MÉTODOS
Estudiamos de forma retrospectiva la historia clínica de 302 pacientes, diagnosticados de fibrilación auricular no reumática, seleccionados de forma aleatoria entre los que se encontraban en seguimiento habitual en la consulta de cardiología con el único requisito de haber sido hospitalizados o haber consultado al menos una vez durante los años 1995-1996.
En control de anticoagulación fue realizado en nuestro centro por el servicio de hematología, que es de ámbito provincial y atiende una población urbana y rural en la que los núcleos de población pequeños y aislados, con dificultades para el control de la terapia, son muy escasos. En un estudio previo valoramos las complicaciones hemorrágicas del tratamiento anticoagulante en nuestra institución, y sólo un 1,1% de los pacientes presentaron hemorragias mortales o intracraneales con secuelas, durante un seguimiento de dos años 12.
Determinamos el grado de utilización de la terapia anticoagulante y antiagregante y valoramos la influencia en la aplicación del tratamiento cumarínico de los siguientes factores: edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardíaca, fenómeno tromboembólico previo, presentación no permanente de arritmia y dilatación de aurícula izquierda. Consideramos hipertensos a aquellos pacientes que en la historia clínica presentaban cifras de presión arterial superiores a 160/90, en más de una determinación, o seguían tratamiento expresamente dirigido a controlar cifras tensionales. Fueron incluidos dentro del grupo de diabéticos los pacientes que seguían tratamiento antidiabético farmacológico. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca requería ingresos hospitalarios en los que se documentara dicho cuadro clínico y/o parámetros ecocardiográficos de disfunción sistólica significativa, y los fenómenos tromboembólicos previos fueron diagnosticados cuando había antecedentes de embolismo arterial periférico, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio.
Incluimos a pacientes con fibrilación auricular no permanente cuando se habían documentado episodios repetidos y prolongados que habían requerido maniobras terapéuticas para su reversión y que pueden ser incluidos dentro del grupo que actualmente denominamos fibrilación persistente.
Como parámetro ecocardiográfico consideramos la dilatación de aurícula izquierda. A pesar de tratarse de un estudio retrospectivo, contamos con un registro ecocardiográfico de la totalidad de los pacientes; no obstante, la valoración de la dilatación de aurícula izquierda fue, lógicamente, realizada de forma no predeterminada, estableciéndose cuando constaba un valor superior a 40 mm y, a veces, de forma cualitativa.
Por último, analizamos la posible influencia de haber estado hospitalizado en la utilización del tratamiento anticoagulante.
Análisis estadístico
Se realizó análisis univariante mediante el test de la t de Student para variables cuantitativas no pareadas y el test de la c2 para variables cualitativas. Para el estudio multivariante se utilizó un análisis de regresión logística de forma exploratoria y con el método de inclusión de variables paso a paso. Se calcularon las odds ratio y los intervalos de confianza del 95%. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. RESULTADOS
De los 302 pacientes, 87 (28,8%) seguían tratamiento anticoagulante; 166 (54,9%) tratamiento antiagregante; 4 de los 87 pacientes anticoagulados (1,32%), debido a haber presentado fenómenos tromboembólicos a pesar de haber iniciado tratamiento anticoagulante, seguían terapia antiagregante y anticoagulante combinada; 253 (83,7%) se encontraban bajo tratamiento anticoagulante o antiagregante.
En la tabla 1 figuran las características clínicas de los pacientes y la frecuencia de presentación de los factores de riesgo tromboembólico analizados; 216 (71,5%) de los pacientes tenían alguno de los factores clínicos considerados predictores de mayor riesgo tromboembólico. Si añadimos el parámetro ecocardiográfico de dilatación de aurícula izquierda incluimos a 253 pacientes (83,7%). Si analizamos la presencia aislada de cada uno de los factores considerados, vemos que dicha circunstancia ocurre de forma poco frecuente. La hipertensión arterial y la dilatación de la aurícula izquierda se presentaron aisladamente con mayor frecuencia, estando presentes únicamente en el 11,9 y en el 12,2% de los pacientes. La presencia aislada de embolismo previo, insuficiencia cardíaca o diabetes ocurría en el 2,6, 1,9 y 1,3%, respectivamente. El 53,7% presentaban más de un factor de riesgo tromboembólico; en el 30% se encontraba un solo factor de riesgo y únicamente el 16,3 no presentaba ningún factor de riesgo asociado a la fibrilación auricular. El 32,8% de los 253 pacientes que presentaban uno o varios factores de riesgo seguían tratamiento anticoagulante.
Al considerar la influencia de las distintas características clínicas y factores de riesgo tromboembólico analizados hay que destacar, en primer lugar, la importancia de la edad. La edad media del grupo anticoagulado era de 68,8 ± 7,2 años y la del grupo no anticoagulado de 70,7 ± 11,1 años (p = 0,07). Sólo tres de los 49 pacientes con edad >= 80 años fueron anticoagulados; sin embargo, no hubo diferencias significativas de edad entre grupos al considerar los 53 pacientes comprendidos entre 75 y 79 años y los 200 pacientes menores de 75 años (el 28 frente al 35%; p = 0,37).
En el análisis univariante del resto de las variables (tabla 2) se puede observar cómo la presencia de insuficiencia cardíaca, la dilatación de aurícula izquierda, el embolismo previo y la presentación permanente de la arritmia condicionaban una mayor probabilidad de estar anticoagulado.
En el análisis multivariante, el embolismo previo, la dilatación de aurícula izquierda, la insuficiencia cardíaca y la presentación permanente de la arritmia permanecían como factores que condicionaban la utilización del tratamiento cumarínico (tabla 3).
DISCUSIÓN
El 71% de los pacientes con FANR que consultaron durante los años 1995-1996 no seguía tratamiento anticoagulante a pesar de que sólo el 16% no presentaba factores de riesgo tromboembólico asociados a la fibrilación, constituyendo el grupo de pacientes con fibrilación auricular aislada 13 o de bajo riesgo 14 en los cuales la terapia cumarínica no estaría indicada. No hemos valorado, no obstante, las contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante que presentaba nuestro grupo de pacientes. El hecho de tratarse de un estudio retrospectivo permite conocer el grado real de la utilización de la terapia pero dificulta la valoración de las contraindicaciones para su uso. Dichas contraindicaciones no están constituidas, en un importante porcentaje de casos, por causas fácilmente objetivables, siendo frecuente encontrar como causas que contraindican la anticoagulación situaciones tan poco precisas como enfermedades coexistentes 6, riesgo de caídas 15,16, uso habitual de antiinflamatorios no esteroides 4,17, mal cumplimiento de la terapia 4,17, etc. Todo ello motiva que determinar retrospectivamente el grupo de pacientes que no es anticoagulado por riesgo excesivo de sangrado encuentre, en nuestra opinión, dificultades insalvables. No obstante, los datos derivados de los resultados del estudio Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) III 14,18 estiman en alrededor del 50% el grupo de pacientes subsidiarios de tratamiento anticoagulante de la totalidad de los pacientes en fibrilación auricular, mayores de 65 años y/o con algún factor de riesgo tromboembólico asociado. Dicha cifra es mencionada en otros trabajos 15,19,20, y en los estudios multicéntricos de Stafford y Singer 8,9 el porcentaje del 40% de pacientes anticoagulados es considerado como subóptimo. Una valoración prospectiva realizada en nuestra institución puso de manifiesto que sólo un 13% de los pacientes presentaban contraindicación absoluta para ser anticoagulados y el 58% eran subsidiarios de anticoagulación. Es evidente, por tanto, que el porcentaje del 29% de pacientes anticoagulados debe ser estimado insuficiente, si bien no muy diferente a las cifras que pueden encontrarse en una revisión exhaustiva de los datos publicados 21.
Dentro de los factores que han condicionado la utilización de la terapia, la edad de 80 años se ha constituido en una barrera que ha marcado de forma concluyente la posibilidad de ser tratado. El hecho que sólo tres pacientes con edad igual o superior a 80 años hayan sido anticoagulados constituye un hecho que merece una especial atención. Es evidente que la enfermedad que estamos analizando aumenta de forma considerable con la edad 22-25 y, dentro de nuestro grupo de pacientes, el 16% se encontraba dentro del rango de edad superior a 80 años. Por otro lado, mayor edad se ha asociado a mayor riesgo tromboembólico y, si bien en algunos ensayos como el SPAF II 26 (que utilizaba un alto nivel de anticoagulación) las complicaciones hemorrágicas fueron mayores en el grupo más anciano y en otros 27 los pacientes mayores de 80 años tuvieron mayor número de hemorragias, existen diversos estudios en los que la edad no ha demostrado ser un predictor de mayor riesgo de sangrado 28-33, siendo la intensidad de la anticoagulación y las desviaciones del tiempo de protrombina predictores más potentes de riesgo hemorrágico 27.
A pesar de estas consideraciones, en otros estudios con diseños similares 11,34 la mayor edad ha sido un factor que ha condicionado una menor posibilidad de estar anticoagulado.
El hecho de que haber presentado un fenómeno tromboembólico previo sea un factor determinante en la utilización del tratamiento es un hallazgo frecuente 11,15,16,35 que no merece mayor atención al ser perfectamente comprensible.
La dilatación de la aurícula izquierda como factor condicionante de un mayor uso de la terapia es un hecho derivado de la constatación de la dilatación de cavidades izquierdas como factores predictores de riesgo tromboembólico 36,37, si bien su valor como factor independiente en ausencia de parámetros clínicos no está claramente definido 38.
La presentación no permanente de la arritmia ha demostrado un efecto contrario, es decir, ha condicionado un menor uso del tratamiento. Dicha actitud, igualmente descrita en otros estudios 39, no está basada en un menor riesgo de este grupo de pacientes, dado que los datos disponibles ponen de manifiesto un riesgo similar no dependiente de la presentación no permanente de la fibrilación 40,41.
La presencia de hipertensión arterial, considerada como uno de los parámetros predictores de riesgo tromboembólico más importantes 14,18,40, no tuvo dicha consideración en nuestro grupo de pacientes.
Nuestro estudio ha sido realizado en un solo centro, no pudiendo, por tanto, ser considerado representativo de la realidad de nuestro medio. No existe, no obstante, posibilidad de realizar valoraciones comparativas, dado que las escasas aportaciones disponibles 11 están referidas a años anteriores, en los cuales el beneficio de la terapia no estaba suficientemente documentado. Creemos, sin embargo, que el alto porcentaje de pacientes antiagregados y la propia realización del estudio pueden traducir una sensibilización con el problema que haga suponer que el nivel general de utilización real sea aún inferior. CONCLUSIÓN
El tratamiento anticoagulante en la prevención de fenómenos tromboembólicos en los pacientes con fibrilación auricular no reumática está infrautilizado a pesar de que en más del 80% de los pacientes presentan parámetros clínicos y/o ecocardiográficos predictores de riesgo.
Tromboembolismo previo, insuficiencia cardíaca y dilatación de la aurícula izquierda se han constituido en predictores de una mayor posibilidad de estar anticoagulado.
La edad mayor de 80 años y la presentación paroxística de la arritmia han demostrado ser factores cuya presencia ha condicionado una menor utilización de la terapia.
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