La cirugía de revascularización coronaria (CRC) es el tratamiento de elección para determinados contextos clínicos y anatómicos de la enfermedad coronaria y así se recoge en guías de práctica clínica, entre ellas la de la Sociedad Europea de Cardiología, que la Sociedad Española de Cardiología asume1.
El objetivo del presente estudio es analizar el número de pacientes derivados a CRC en nuestro medio, determinar la tasa de intervenciones por número de habitantes, compararla con cifras de nuestro entorno y establecer el seguimiento de las recomendaciones de las guías de práctica clínica.
Para ello, se determina el número de pacientes derivados desde nuestra unidad para CRC en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de octubre de 2013, se establece la relación de pacientes intervenidos por millón de habitantes en nuestra área y se la compara con la situación en nuestro entorno. Por último, se analiza el número de pacientes que deberían haber sido derivados siguiendo las recomendaciones de las guías. Nuestro centro es referencia provincial para hemodinámica y tiene un área de influencia de 630.000 habitantes.
Durante el periodo analizado se diagnosticaron lesiones coronarias graves a 1.409 pacientes. Su manejo terapéutico se muestra en la figura. De los 75 derivados, se intervino a 44 (58,7%); de estos, se sometió a CRC aislada a 27 (61%) y a CRC y valvular combinada al resto. Esto representa 38,1 y 23,3/millón de habitantes-año para cirugía combinada y para CRC aislada respectivamente. Entre las causas de no haber intervenido a 31 pacientes, están que los cardiocirujanos no los consideraran apropiados para cirugía, fallecimiento y negativa a ser intervenido.
El perfil clínico de los pacientes se muestra en la tabla. El perfil de los 42 derivados a CRC aislada fue riesgo quirúrgico no elevado y puntuación SYNTAX alta (oclusiones crónicas, enfermedad de tronco y/o enfermedad multivaso con múltiples lesiones). La derivación se decidió habitualmente entre el hemodinamista y el cardiólogo clínico.
Perfil clínico de los pacientes derivados e intervenidos
| Derivados | Intervenidos | |
|---|---|---|
| Pacientes | 75 (3,4/mes) | 44 (2/mes) |
| Varones | 62 (82,7) | 37 (84,1) |
| Edad (años) | 68,15 (43-84) | 66,48 (43-82) |
| Coronarios aislados | 42 (56) | 27 (61,3) |
| Disfunción sistólica (FEVI < 35%) | 19 (25,3) | 8 (18,2) |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Los valores expresan n (%) o media (rango).
Según datos del registro de intervenciones de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular, en 2011 se sometió a CRC a 7.149 pacientes (154/millón de habitantes-año) en España; de ellos, 5.010 a CRC aislada (111/millón de habitantes-año) y el resto a cirugía combinada2; ese año en Alemania se intervino a 55.299 pacientes (680/millón de habitantes-año), de los que 41.976 fueron a CRC aislada (516/millón de habitantes-año)3. En Estados Unidos en 2010, se realizó CRC aislada a 219.000 (697/millón de habitantes-año)4.
Dado que al valorar estos datos hay que tener en cuenta que están condicionados por la prevalencia de la enfermedad en las distintas zonas geográficas, se ha analizado la relación revascularización percutánea/CRC. En nuestro centro la relación fue de 44,7 para CRC aislada y 24,7 cuando se incluye a los pacientes con cirugía combinada. Según el Registro Español de Hemodinámica, en 2011 se sometió a revascularización percutánea a 63.202 pacientes, por lo que la relación revascularización percutánea/CRC fue de 12,6 para CRC aislada y 8,8 para combinada5. En 2010 la relación revascularización percutánea/CPC en Estados Unidos fue de 2,2.
Si bien los pacientes con enfermedad multivaso constituyen un grupo heterogéneo y es difícil generalizar estrategias6, la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología1 es precisa al establecer que los pacientes diabéticos con lesiones de 2 o más vasos tienen indicación de CRC con grado de recomendación I y nivel de evidencia A. El número de pacientes que reunían este criterio en nuestro estudio y, según las recomendaciones, susceptibles de CRC como primera opción terapéutica fue de 287 (20,3%). A estos habría que añadir otros contextos anatómicos en los que también se debe considerar la CRC, como enfermedad de tronco, enfermedad multivaso con puntuación SYNTAX compleja, etc.
Creemos que los resultados del presente estudio concuerdan con la práctica habitual en nuestro país; aunque tienen la limitación de ser datos de un solo centro, que además no dispone de cirugía cardiaca, indican que la CRC se utiliza escasamente y que no se tiene en cuenta algunas recomendaciones de la guía europea de práctica clínica asumida por la Sociedad Española de Cardiología respecto a revascularización coronaria. A pesar de que la comparación realizada con la situación general de España y otros países no se puede considerar rigurosa por basarse en datos obtenidos de registros voluntarios y no incluir a los pacientes que, pese a residir en nuestra área de influencia, no fueron tratados o derivados desde nuestro centro, la información disponible indica que en España se practica CRC en medida mucho menor y, probablemente, con diferencias regionales significativas.
Las sociedades científicas de cardiología y cirugía cardiaca deberían analizar esta situación, que conlleva entre otras consecuencias que la adquisición y el mantenimiento de habilidades por los cardiocirujanos se haga difícil, y si se considera que existen circunstancias específicas que desaconsejen la aplicación de la guía europea en nuestro país, se debe elaborar unas recomendaciones propias. En caso contrario, hay que determinar las causas que han conducido a crear y mantener esta actitud y establecer medidas para corregirla.