A pesar del establecido valor diagnóstico del electrocardiograma en la revisión preparticipativa de sujetos deportistas, algunas alteraciones estructurales cardiacas podrían pasar inadvertidas, en especial en fases precoces de la enfermedad. El objetivo de este estudio es valorar la prevalencia de alteraciones estructurales cardiacas mediante el uso sistemático de la ecocardiografía en la revisión preparticipativa de deportistas de competición.
MétodosSe estudió a los deportistas incluidos en un programa de competición o profesionales. Se realizó a todos los deportistas una revisión que incluyó historia familiar y personal, examen físico, electrocardiograma, prueba de esfuerzo y ecocardiograma Doppler.
ResultadosSe incluyó a 2.688 deportistas (el 67% varones; media de edad, 21±10 años). La mayoría de los estudios ecocardiográficos (92,5%) fueron estrictamente normales y solo 203 (7,5%) tenían alteraciones; la más frecuente de ellas fue la hipertrofia ventricular izquierda, en 50 deportistas (1,8%). En 4 casos (0,14%) se indicó el cese de la práctica deportiva: 2 por miocardiopatía hipertrófica (el electrocardiograma mostraba alteraciones pero no cumplía criterios diagnósticos), 1 pectus excavatum con compresión del ventrículo derecho y 1 estenosis valvular pulmonar significativa; el resto de las alteraciones no implicaron el cese de la práctica deportiva y solo requirieron seguimiento periódico.
ConclusionesAlgunas alteraciones estructurales cardiacas, aunque poco frecuentes, pueden pasar inadvertidas al examen físico y en el electrocardiograma; en cambio, son fácilmente reconocibles con un ecocardiograma. Estas observaciones indican introducir el ecocardiograma al menos en la primera valoración preparticipativa de deportistas de competición para mejorar la eficacia de los programas de prevención de la muerte súbita del deportista.
Palabras clave
A pesar de la baja incidencia de muerte súbita del deportista1, supone un reto para el concepto del indudable efecto beneficioso del deporte en la salud. La asociación entre muerte súbita y el deporte ha sido y aún es controvertida2. Sin embargo, es bien conocido que la práctica deportiva supone una exigencia hemodinámica en ocasiones inasumible para corazones con cardiopatía de base, y se producen arritmias malignas y, potencialmente, muerte súbita.
Con base en esta potencial fatalidad, se han propuesto medidas como la valoración médica de los deportistas por sistema, es decir, la revisión preparticipativa (RPP), con el objetivo de detectar enfermedades que puedan suponer un riesgo vital durante la realización de ejercicio físico, en especial cuando este sea intenso o extremo. Aunque sigue habiendo gran controversia por la financiación y los recursos económicos disponibles para llevar a cabo estos programas de evaluación sistemática, actualmente hay consenso en que al menos se debe hacer una evaluación cardiológica. Sin embargo, aún se debate sobre cuál es la exploración óptima en este tipo de evaluación. De hecho, en Estados Unidos únicamente se recomienda una anamnesis y un examen físico dirigido, mientras que en Europa se recomienda o se incluye la realización de un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones3. Aun así, dentro de Europa, distintos países aplican distintas normas en cuanto a las pruebas complementarias mínimas que se debe aplicar a los deportistas de competición, que incluyen desde el ECG hasta la prueba de esfuerzo o la ecocardiografia obligatoria4.
De hecho, la ecocardiografía es una técnica poco costosa que permite identificar las principales causas de muerte súbita prevenible como las miocardiopatías, las anomalías del origen de las arterias coronarias o la afección aórtica. Su aplicación permitiría mejorar la sensibilidad y la especificidad de la RPP para detectar alteraciones potencialmente graves en deportistas y, además, otras que requirieran seguimiento cardiológico o un cuidado especial.
Por ello, el objetivo de este estudio es evaluar la utilidad del ecocardiograma en un programa de RPP para deportistas de competición determinando la prevalencia y caracterizando el tipo de alteraciones estructurales cardiacas halladas.
MÉTODOSDesde enero de 2009 hasta diciembre de 2012, se estudió consecutivamente a 2.688 deportistas procedentes de diferentes disciplinas deportivas. Todos estaban incluidos en un programa deportivo de competición del Consell Català de l’Esport o del Futbol Club Barcelona. Se realizó a todos los deportistas una evaluación cardiovascular compuesta de cinco puntos: a) historia familiar y personal; b) examen físico según las recomendaciones de la conferencia de Bethesda5; c) ECG; d) ecocardiograma, y e) prueba de esfuerzo máximo.
EcocardiografíaA todos los deportistas se les realizó una ecocardiografía bidimensional utilizando un equipo disponible en el mercado (Vingmed Vivid-7, General Electric Vingmed; Milwaukee, Wisconsin, Estados Unidos; o Aplio XV y 400; Toshiba, Japón). Se registraron los diámetros del ventrículo izquierdo (VI) en telediástole y telesístole, el grosor del tabique interventricular, la pared posterior del VI y el diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda. Se valoraron la morfología valvular, el origen de ambas arterias coronarias y la existencia de cortocircuitos intracardiacos u otras malformaciones congénitas. Los flujos sanguíneos transvalvulares se estimaron con Doppler cuantitativo siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Ecocardiografía6. Las insuficiencias valvulares se valoraron semicuantitativamente mediante Doppler-color en cuatro grados (I, ligera; II, moderada; III, grave, y IV, masiva) siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología7.
Cardiólogos experimentados realizaron todos los estudios, que se almacenaron en soporte digital para su análisis off-line, y en caso de controversia, los revisó todo el equipo de trabajo.
Análisis estadísticoSe ha realizado un análisis descriptivo general. Las variables cuantitativas se expresan como media±desviación estándar. Las variables discretas se presentan como número de casos y porcentajes. Todos los datos se analizaron con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics versión 19.
RESULTADOSSe evaluó a 2.688 deportistas, el 67% varones, con una media de edad de 21±10 (intervalo, 14-45) años. Las disciplinas deportivas practicadas por la población estudiada se muestran en la figura 1.
En cuanto al nivel de competición de los deportistas, es de destacar que 164 (6,1%) eran profesionales en el momento de realizarse los estudios. En cuanto al tipo de competencias que realizan, la mayoría de ellos participaban en competiciones autonómicas (2.139 [79,6%]), mientras que 357 (13,2%) lo hacían en nacionales y los restantes 192 (7,2%), en internacionales.
La mayoría (92,5%) de los estudios ecocardiográficos fueron normales y no mostraron ninguna enfermedad cardiaca; en 203 sujetos (7,5%) de la población estudiada, se observaron alteraciones en el ecocardiograma (tabla 1). La alteración más frecuentemente hallada en el ecocardiograma fue la hipertrofia ventricular izquierda; tomando como punto de corte el septum interventricular >12 mm, la presentaron 50 deportistas (1,86%); si elevamos el punto de corte a 13 mm, la incidencia se redujo a 30 casos (1,11%); es decir, 20 sujetos presentaron hipertrofia ventricular izquierda que se podría considerar definitivamente «fisiológica»; ninguno de los ECG de estos deportistas cumplía criterios diagnósticos de miocardiopatía hipertrófica.
Hallazgos ecocardiográficos en los deportistas
| Tipo | Hallazgos | Sujetos, n (%) |
| Ventriculares | Hipertrofia ventricular izquierda (SIV >12 mm) | 50 (1,86) |
| VI dilatado (DTDVI >60 mm) | 26 (0,96) | |
| Hipertrabeculación del VI | 8 (0,30) | |
| Hipertrabeculación del VD | 7 (0,26) | |
| VD dilatado (TSVD >40 mm) | 4 (0,14) | |
| Comunicación interventricular | 3 (0,11) | |
| Miocardiopatía hipertrófica | 2 (0,07) | |
| Compresión del VD por pectus excavatum | 1 (0,03) | |
| Auriculares | Aneurisma del septum interauricular | 9 (0,33) |
| Comunicación interauricular | 7 (0,26) | |
| Aurícula izquierda dilatada (DAP >45 mm) | 6 (0,22) | |
| Valvulares | Insuficiencia tricuspídea ligera | 28 (1,04) |
| Insuficiencia mitral ligera | 16 (0,59) | |
| Válvula aórtica bicúspide: | 12 (0,44) | |
| • Insuficiencia aórtica ligera | 4 | |
| • Estenosis aortica ligera | 2 | |
| • Normofuncionante | 6 | |
| Insuficiencia aórtica ligera | 9 (0,33) | |
| Prolapso mitral (insuficiencia mitral leve) | 2 (0,07) | |
| Estenosis valvular pulmonar ligera | 2 (0,07) | |
| Estenosis valvular pulmonar grave | 1 (0,03) | |
| Estenosis mitral ligera | 1 (0,03) | |
| Doble orificio mitral | 1 (0,03) | |
| Aórtica | Raíz aórtica dilatada (> 38 mm) | 5 (0,18) |
| Congénitas | Ductus persistente | 3 (0,11) |
DAP: diámetro anteroposterior; DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; SIV: septum interventricular; TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
En 4 deportistas (el 0,14% de la población estudiada) se indicó el cese de la práctica deportiva. Dos de los 4 casos correspondieron a miocardiopatía hipertrófica; en uno de los sujetos el ECG mostraba alteraciones inespecíficas (T negativas en cara lateral), pero no cumplía criterios diagnósticos. El tercer caso correspondía a un pectus excavatum que producía compresión del ventrículo derecho. El cuarto caso fue una estenosis valvular pulmonar significativa; las demás alteraciones no implicaron el cese de la práctica deportiva. De los restantes 199 deportistas en cuyo ecocardiograma se encontró alguna alteración que no contraindicaba la práctica deportiva, en 3 (0,11%) casos sí implicaron un tratamiento específico: en 2 casos, cierre percutáneo de comunicación interauricular, y en 1 caso, el cierre percutáneo de un ductus persistente. En 44 casos (el 1,63% de la población estudiada) se consideró que el hallazgo ecocardiográfico era trivial (insuficiencia tricuspídea o mitral ligeras), y no se prescribió ningún tratamiento o seguimiento específicos y se mantuvo la aptitud cardiológica para la práctica deportiva. En 152 casos (5,65%) los hallazgos implicaron indicar un seguimiento anual; en la figura 2 se resumen los resultados del aporte del ecocardiograma en las RPP del grupo de deportistas. Las otras alteraciones significativas descritas: 5 comunicaciones interauriculares, los 2 ductus y las comunicaciones interventriculares fueron todas de pequeño tamaño y sin cortocircuito hemodinamicámente significativo, por lo que no se indicó su cierre preventivo.
De 16 deportistas (0,59%) se solicitó además una resonancia magnética cardiaca como técnica de imagen complementaria al ecocardiograma cuando este no aportó el diagnóstico definitivo por ventana acústica insuficiente (evaluar algunas válvulas aórticas bicúspides o la aorta ascendente) o para extender el estudio de la anomalía (evaluación más adecuada de hipertrofia ventricular o análisis del ventrículo derecho o comprobación del origen de las arterias coronarias en arterias bicuspídeas o del estudio de la aorta ascendente); las causas para solicitar resonancia magnética se detallan en la tabla 2. En ningún caso la resonancia magnética aportó otro diagnóstico o cambió la actitud terapéutica o de seguimiento respecto a lo indicado por los hallazgos del ecocardiograma.
Motivos de indicación de resonancia magnética cardiaca
| Indicación resonancia magnética cardiaca | Sujetos, n |
| Hipertrofia ventricular izquierda | 6 |
| Sospecha de displasia arritmogénica del ventrículo derecho | 3 |
| Válvula aórtica bicúspide | 2 |
| Hipertrabeculación del VI | 2 |
| Doble orificio mitral | 1 |
| VI dilatado | 1 |
| Compresión del VD por pectus excavatum | 1 |
VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
Los resultados del estudio muestran que la adición del ecocardiograma en la RPP fue útil, pues completó la revisión y permitió diagnosticar a 4 deportistas con riesgo de muerte súbita y 3 deportistas con enfermedades que precisaron un tratamiento o seguimiento específicos. De estos casos, ninguno se habría diagnosticado con anamnesis, examen físico y ECG de 12 derivaciones. Aunque los hallazgos descritos son de baja prevalencia, las implicaciones de haber podido evitar 4 casos de muerte súbita o la progresión subclínica de enfermedades cardiacas en el contexto del deporte muestran la importancia y el valor de agregar el ecocardiograma a las RPP.
La utilidad de la ecocardiografía en manos experimentadas para descartar alteraciones estructurales cardiacas es incuestionable, así como el valor del ecocardiograma para el diagnóstico de enfermedad cardiaca estructural en presencia de alteraciones significativas en el ECG, es decir, el grupo 2 de anormalidades descritas en el ECG de los deportistas, según las actuales recomendaciones8.
Respecto a las alteraciones detectadas en el ecocardiograma, su incidencia en nuestra población es inferior a la descrita en otro estudio realizado en futbolistas9, pero superior a la descrita en el mayor estudio publicado de seguimiento de deportistas de élite10. La mayor incidencia de hallazgos anormales en nuestro estudio respecto al realizado por Pelliccia et al10 podría explicarse por dos motivos; por un lado, en nuestro estudio se han valorado alteraciones cardiacas menores, que no descalifican para la competición deportiva pero sí tendrían importancia para establecer un seguimiento estrecho de estos deportistas. Por otro lado, los deportistas incluidos en el estudio realizado en Italia eran de élite y ya habían pasado una RPP por obligación legal, por lo que a aquellos con alteraciones ya detectadas probablemente se los excluyera. Este valor adicional de la ecocardiografía, a nuestro criterio, hace del ecocardiograma una herramienta muy útil en el control de los deportistas de competición.
De hecho, la evolución de estas alteraciones, por lo común consideradas triviales, es completamente desconocida en sujetos sometidos a programas de entrenamiento intensivos. En este sentido, estudios previos apuntan a que el entrenamiento no debería inducir una aceleración de la progresión de estas enfermedades de leves a moderadas11, pero la evidencia al respecto continúa siendo escasa. En deportistas sin cardiopatía que han participado en uno o más Juegos Olímpicos, un estudio12 ha demostrado en un seguimiento de 17 años que no se objetivan cambios significativos en el volumen, la masa y la motilidad del VI, y de manera significativa solo hay un leve aumento del tamaño de la aurícula izquierda que no excede el límite normal.
Recientemente se ha descrito mayor prevalencia de criterios diagnósticos de falta de compactación o hipertrabeculación apical del VI en deportistas13. En nuestra serie, la prevalencia fue menor, pero el diagnóstico diferencial con una miocardiopatía no compactada se dio en 8 deportistas (0,3%). En este subgrupo, la combinación con los datos del ECG, en especial cuando hay alteración en la repolarización ventricular y en el ecocardiograma, particularmente en caso de disminución de la función sistólica del VI, es necesaria para tomar decisiones diagnósticas y de seguimiento.
En cuanto a la válvula aórtica bicúspide, a pesar de que su incidencia en deportistas es similar que en población general, un estudio ha mostrado que en el seguimiento a 5 años los deportistas con válvula aórtica bicúspide presentan un incremento significativo de las dimensiones del VI en comparación con deportistas que poseen una válvula aórtica tricúspide, aunque los valores se mantienen dentro de la normalidad14. En esa misma línea, si bien los deportistas con válvula aortica bicúspide mantienen una fracción de eyección del VI normal, otro trabajo demostró que el strain rate está disminuido en los segmentos apicales del VI en comparación con los que tienen una válvula aórtica tricúspide15. Por lo tanto, el impacto del entrenamiento crónico en pequeñas alteraciones cardiacas no se conoce bien, pero es probable que la sobrecarga crónica de volumen condicione alguna diferencia en la evolución de estos sujetos que requieren, como mínimo, un seguimiento, y por ello su detección precoz es importante desde el punto de vista clínico.
La dilatación de ventrículo derecho se definió con un diámetro del tracto de salida >40 mm16, la hipertrabeculación del ventrículo derecho se diagnosticó en presencia de más de 3 tra-beculaciones >3 mm17. Respecto a las insuficiencias tricuspídea y pulmonar, que en el grado ligero son muy frecuentes en la población sana18, se registraron únicamente cuando eran significativas y se consideró las que eran prácticamente moderadas; es decir, todas las triviales y ligeras no se describieron.
Finalmente, con el avance en la tecnología de los equipos de ecocardiografía, la sensibilidad diagnóstica para detectar un origen anómalo de las arterias coronarias ha aumentado del 80 a más del 96%19 y, de hecho, es el primer método diagnóstico no invasivo que intentar ante esta sospecha diagnóstica20. En nuestra serie, se realizó la búsqueda sistemática de los ostium de ambas arterias coronarias, que se identificaron en el 99% de los casos.
LimitacionesUno de los problemas que se han planteado con el uso sistemático de la ecocardiografía es la limitación inherente a la técnica ultrasónica: dificultad diagnóstica ante ventanas acústicas difíciles, que por otro lado es poco frecuente en sujetos atléticos y deportistas. En nuestra serie, la frecuencia de uso complementario de la resonancia magnética cardiaca como técnica de diagnóstico fue <1%. Este dato guarda coherencia con la única serie publicada en Italia al respecto21, en la que solo se menciona un requerimiento de estudios de mayor complejidad <5%, considerando la resonancia magnética cardiaca, el estudio electrofisiológico y la angiografía.
El coste-eficacia de los programas de RPP ha sido muy controvertido. De hecho, en nuestro entorno aún hay muchas entidades deportivas que no requieren para la competición ninguna RPP y tampoco la realización de un ECG. En este escenario, la realización sistemática de un ecocardiograma puede resultar utópica. Sin embargo, pensamos que la realización de un ecocardiograma no supone un coste adicional excesivo y que debería formar parte del programa de RPP al menos en su valoración inicial. Otros autores han propuesto incluso la realización de un ecocardiograma dirigido y corto19, con especial enfoque en descartar enfermedades que generan problemas a los deportistas, como la miocardiopatía hipertrófica, el origen anómalo de las arterias coronarias, el prolapso de la válvula mitral o la displasia del ventrículo derecho. Con base en estas consideraciones, creemos pertinentes las recomendaciones vigentes en nuestro entorno, que aconsejan realizar una evaluación cardiovascular básica (historia familiar y personal, examen físico y ECG) a todos los deportistas federados22,23 y reservar la evaluación cardiovascular avanzada (que incluye prueba de esfuerzo máximo y ecocardiograma) para los que practican deporte competitivo o de alta exigencia física24.
CONCLUSIONESAlgunas alteraciones estructurales cardiacas pueden pasar inadvertidas al examen y en el ECG; en cambio, son fácilmente reconocibles con un ecocardiograma. Estas alteraciones pueden inducir el cese de la práctica deportiva en algunos casos aislados (en que pueden evitar la muerte súbita), mientras que en otros permiten la detección precoz de anomalías menos graves que requieren seguimiento cardiológico y cuya evolución bajo el efecto del entrenamiento crónico es hoy por hoy poco conocida. Todas estas observaciones indican la necesidad de introducir el ecocardiograma al menos en la primera RPP de deportistas de competición.
FINANCIACIÓNEste trabajo ha sido parcialmente subvencionado por el Gobierno de España con un Proyecto de Investigación del «Plan Nacional I+D+i» (DEP2010-20565).
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.
Al Grupo Mémora por su patrocinio en la investigación sobre la prevención de la muerte súbita relacionada con el deporte.