Palabras clave
INTRODUCCIÓN
A pesar de los avances tecnológicos, las lesiones en bifurcación siguen presentando dificultades técnicas que se acentúan en ciertas condiciones anatómicas como la excesiva tortuosidad del vaso, extrema angulación del origen del ramo lateral (RL) con respecto al vaso principal (VP) o importante estenosis en ambos vasos, ya que puede impedir el acceso y, por lo tanto, el tratamiento del RL1. En estas situaciones, un dispositivo con punta deflectable y dirigible puede tener un papel importante en el abordaje de este subgrupo de lesiones. Describimos nuestra experiencia con el catéter VentureTM (St. Jude Medical, Minnesota, Estados Unidos) para cruzar al RL en lesiones en bifurcación complejas, con anatomía desfavorable, en las que los procedimientos habituales fracasaron.
MÉTODOS
Desde abril de 2006 hasta septiembre de 2009, tratamos percutáneamente a 553 pacientes con lesiones bifurcadas. Revisamos a 20 (4%) de ellos en los que utilizamos el catéter Venture por imposibilidad de acceder al RL con la tecnología y los métodos habituales. Se registró, con un cronómetro, el tiempo empleado en cruzar al RL, así como el número de guías utilizadas. Los procedimientos fueron realizados por un operador experto siguiendo una estrategia escalonada previamente descrita2.
Usamos el sistema CardiOp-B (Paeion Inc., Rosh Ha'ayin, Israel) para medir los ángulos de la bifurcación, calculando el de salida (entre el VP proximal y el RL) y el de la carina (entre el VP distal y el RL)3.
Dispositivo y procedimiento
El catéter Venture es compatible con un catéter guía 6 Fr y está disponible coaxial y monorraíl. La luz interior permite utilizar cualquier guía coronaria. La punta distal de 8 mm es radioopaca y puede ser deflectada hasta 90° rotando en el sentido de las agujas del reloj un torque localizado en la zona proximal del catéter. Para evitar traumatismos, el catéter Venture se avanza hasta la lesión sobre una guía y en posición recta. Una vez alcanzado el punto de interés, se comienza a curvar la punta hasta alcanzar el ángulo deseado. Esta capacidad de deflección, junto con la posibilidad de girar la punta del catéter en un plano circunferencial, permite dirigir la guía facilitando el cruce de la lesión, y proporciona un excelente soporte. Una vez pasada la guía, se rota en sentido antihorario para volver el catéter a su posición recta y así retirarlo4.
Hemos analizado la tasa de éxito y de complicaciones con el catéter Venture, así como su repercusión en las guías utilizadas y en el tiempo consumido. El éxito del procedimiento se definió por el paso de la guía a la luz verdadera del RL permitiendo su tratamiento, junto con la ausencia de complicaciones. Se realizó determinación seriada de marcadores de daño miocárdico (troponina, creatincinasa [CPK] y fracción MB de CPK).
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresan como mediana y percentiles 25-75 y las cualitativas como porcentaje. Las comparaciones se han realizado con un test no paramétrico (Wilcoxon).
RESULTADOS
Datos basales y de procedimiento
La tabla 1 muestra datos clínicos, angiográficos y de procedimiento. Se emplearon un mínimo de 2 guías antes de recurrir al catéter Venture (mediana, 3; percentil 25-75, 2-3), mientras que sólo fue necesaria 1 con el Venture en los pacientes tratados exitosamente (mediana, 1; percentil 25-75, 1-1) (p < 0,01) (tabla 2). La mediana de tiempo para intentar acceder al RL con la tecnología habitual en estos pacientes fue de 16 min (percentil 25-75, 11,7-20,5), que se redujo a 2,5 (percentil 25-75, 1,8-3) con la introducción del catéter Venture (p < 0,01). Los tiempos de cruce se redujeron con la experiencia en el manejo del catéter, que también influyó en la tasa de éxito, ya que los fracasos se produjeron en una primera etapa de aprendizaje. En 10 (50%) pacientes, el catéter se usó para acceder basalmente al RL; en 7 (35%), para cruzar al ramo enjaulado, y en 3 (15%), se empleó en ambas etapas del tratamiento.
Éxito del procedimiento
En 17 pacientes (85%), se consiguió pasar la guía al RL y tratar la bifurcación (tabla 2). La figura 1 muestra el primer paciente en el que utilizamos este catéter. Sólo se produjo una complicación (caso 12), relacionada con un catéter monorraíl. Se trataba de un paciente con una lesión severa en el tronco de la coronaria izquierda distal. El origen de la circunfleja presentaba una lesión severa, calcificada y muy angulada, y fue preciso utilizar el catéter Venture para su canalización ante el fracaso reiterado con diferentes guías. Una vez cruzada la lesión, se dejó una guía como marca y se implantó un stent en el tronco orientado hacia la descendente anterior cubriendo la circunfleja. Para luego dilatarla, se recruzó ésta utilizando nuevamente el Venture monorraíl. Al intentar retirar la guía enjaulada, esta estaba parcialmente seccionada, deshilachada y enrollada sobre el catéter y las demás guías coronarias, por lo que no era posible extraerla sin retirar todo el sistema con el catéter guía incluido. Finalmente, se completó el procedimiento con éxito.
Fig. 1. Primer procedimiento: lesión severa en la coronaria derecha distal con salida muy angulada de la descendente posterior (DP) (A). Imposibilidad para cruzar la DP con microcatéter y guía preformada (B). Resultado final (C). Segundo procedimiento: Venture con punta deflectada, lo que permite pasar la guía (A). Dilatación DP (B). Resultado final (C).
No hemos observado ningún caso de disección ni perforación a pesar de que, en todos los casos, una lesión severa en el VP dejaba una luz muy reducida para manipular el catéter. Las figura 2 muestra otro ejemplo en el que el catéter Venture fue clave para tratar la bifurcación.
Fig. 2. Lesión crítica en descendente anterior/primera-diagonal (A). Venture deflectado y paso de la guía (B). Catéter Venture (C). Resultado final (D).
Resultados hospitalarios
A la mayoría de los pacientes (17/20; 85%) se les dio de alta sin complicaciones. Un paciente con enfermedad multivaso y disfunción ventricular falleció tras el procedimiento por insuficiencia cardiaca. Dos pacientes desarrollaron un infarto no-Q por el compromiso del RL enjaulado por el stent, además fue imposible recruzarlo a pesar del uso del catéter Venture.
DISCUSIÓN
Dificultades en la técnica del stent provisional
El «stent provisional» o técnica simple es actualmente la más aceptada para el tratamiento de lesiones bifurcadas5. Pasar una guía al RL resulta una maniobra clave por varias razones: permite predilatarlo si se estima oportuno y, si se ocluye o diseca, es útil como marca de la luz verdadera. Por otro lado, facilita una mejor intubación del catéter guía cuando se requiere un soporte adicional. Sin embargo, a veces esto no resulta tan simple y encontramos dificultades para acceder al RL debido a lesiones muy severas en ambos vasos o a una extrema angulación de la salida del RL. Además, el stent del VP puede desplazar la carina y ocluir el ramo, con lo que se complica el recruce a pesar de utilizar una amplia variedad de guías coronarias. Hay pocos datos en la literatura que reflejen el porcentaje de pacientes en los que resulta imposible cruzar al RL. En este sentido, nosotros hemos publicado una tasa de fracaso del 3%6. Es en este grupo en que el empleo del catéter Venture tiene su lugar.
Otro punto interesante es el hecho de que 6 pacientes tenían una bifurcación 1,0,17. Pensamos que esta anatomía proporciona cierta ventaja técnica, ya que la ausencia de enfermedad en el segmento distal del VP permite mejores rotación y deflección de la punta del catéter, lo que facilita la orientación de la guía hacia el RL.
Experiencia previa
Desde que McClure et al4 describieran el uso de este catéter en una serie de pacientes con lesiones coronarias complejas, varios autores han corroborado la seguridad y eficacia de este dispositivo8-11. Nuestra serie es, hasta el momento, la más amplia publicada en la que la utilidad del catéter Venture se centra en lesiones en bifurcación, con RL importantes a los que no es posible acceder con el arsenal habitual. En estas situaciones, el catéter Venture puede ser la única herramienta que permita dirigir la guía hacia la lesión y que, además, proporcione un soporte adicional. Recientemente, Aranzulla et al11 han descrito el uso de este catéter como opción tras el fracaso del instrumental habitual en 18 pacientes con lesiones complejas (7 bifurcaciones), con una tasa de éxito general del 78 y el 85% en lesiones bifurcadas, similar a la comunicada por nuestro grupo.
En cuanto a la seguridad, no se han documentado complicaciones relacionadas con el catéter. Nosotros sólo hemos tenido la previamente descrita con el catéter monorraíl, probablemente debido a que las rotaciones repetidas del catéter hicieron que el orificio lateral de este, que tiene un borde ligeramente afilado, seccionara parcialmente la guía deshilachándola.
En conclusión, el catéter Venture se ha demostrado seguro y efectivo y permite finalizar con éxito el tratamiento percutáneo de lesiones bifurcadas complejas que estaba abocado al fracaso con la técnica habitual.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dra. S. Ojeda.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Reina Sofía. Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba. España.
Correo electrónico: soledad.ojeda18@gmail.com
Recibido el 16 de septiembre de 2009.
Aceptado para su publicación el 13 de enero de 2010.