Utilidad de un grabador de acontecimientos en el diagnóstico de la etiología arrítmica de las palpitaciones en pacientes sin cardiopatía estructural

INTRODUCCIÓN

Las palpitaciones constituyen un síntoma frecuente y son motivo de numerosas consultas en urgencias y en cardiología clínica; en muchas ocasiones, éstas se corresponden con arritmias. Establecer la causa de las palpitaciones puede ser difícil, tanto por la historia clínica como por la escasa proporción de diagnósticos que las pruebas convencionales suelen alcanzar¹. Entre los pacientes que refieren palpitaciones existe abundante información acerca de aquellos que tienen una cardiopatía estructural, pero no acerca de los pacientes con palpitaciones y corazón sano.

El objetivo del presente trabajo es determinar cuál es el rendimiento de la utilización del grabador de acontecimientos en el diagnóstico de la etiología de las palpitaciones como síntoma en pacientes sin cardiopatía estructural.

PACIENTES Y MÉTODO

Selección de pacientes

Para este estudio se han incluido todos los pacientes que consultaron por palpitaciones en urgencias y en consultas externas del Servicio de Cardiología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla durante 20 meses consecutivos y no tenían cardiopatía estructural.

Criterios de inclusión y exclusión

Los pacientes fueron seleccionados para formar parte del estudio entre aquellos que consultaban por haber sufrido palpitaciones al menos una vez durante los últimos 15 días, en los que se descartaba la existencia de cardiopatía estructural (incluida la hipertrofia ventricular izquierda) y no se apreciaban arritmias significativas (extrasístoles supraventriculares o ventriculares sintomáticos, taquicardias sostenidas o no sostenidas pero sintomáticas) en un Holter de 24 h. Se han descartado de este estudio todos los pacientes con cardiopatía estructural y ECG patológico que fueron sometidos a estudio electrofisiológico (según recomendaciones de la SEC) por presentar arritmias que lo justificaran, o que tenían antecedentes de arritmias documentadas. No es el objetivo de este trabajo analizar a los pacientes con cardiopatía estructural, por lo que no se recogieron sus datos.

Evaluación estandarizada de todos los pacientes

Antes de proporcionar a los pacientes el equipo de electrocardiografía transtelefónica (ETT) eran sometidos a una evaluación estandarizada, que comprendía una completa historia clínica, examen físico, electrocardiograma de 12 derivaciones, ecocardiograma Doppler-color y un Holter de 24 h. No hubo ningún paciente en el que el Holter proporcionara diagnóstico, por lo que a todos se les facilitó un monitor de registro de ETT (Cardiotest 4DM^®, Cardiplus Telemedicina S.L.). después de la evaluación estandarizada referida.

Electrocardiograma transtelefónico

El monitor Cardiotest 4DM^® es un monitor de bolsillo con capacidad de adquirir y grabar la señal externa del ritmo cardíaco en una derivación electrocardiográfica mediante 4 electrodos situados en su reverso que se ponen en contacto con la piel del tórax en la posición proximal al esternón de la cuarta costilla (situación equivalente a la derivación V2), y que también puede recibir la señal a través de un cable con conexión para 3 electrodos convencionales de papel. A los pacientes se les indica su utilización durante la aparición de las palpitaciones. Con objeto de mantener entrenado al paciente y subsanar errores, se le indica que grabe y transmita diariamente por vía transtelefónica un período de 2 min. Después de entrenar a cada paciente se le suministra el monitor durante 15 días, que se prolongan otros 15 días si no se repiten las palpitaciones que el paciente refiere. Una vez que el paciente graba el seguimiento diario o los acontecimientos que sufre, los transmite vía telefónica al centro receptor de datos durante las 24 h del día.

Definiciones

Palpitaciones

Síntoma referido por los pacientes que hace referencia a una sensación subjetiva de alteraciones en el ritmo cardíaco por aumento de la frecuencia, intensidad o cambios en el ritmo.

Arritmias

Alteraciones en el ECG remitido por los pacientes que constituyan ritmos patológicos conocidos (taquicardia sinusal con frecuencia superior a 100 lat/min, taquicardia paroxística supraventricular, taquicardia ventricular no sostenida, taquicardia ventricular sostenida, extrasístoles supraventriculares y extrasístoles ventriculares.

Palpitaciones sin arritmia

Palpitaciones durante las que el monitor registra un ritmo sinusal; en estos casos se exigió otro registro igual en otro episodio de palpitaciones.

Objetivo

El objetivo del estudio fue registrar el ritmo cardíaco mientras los síntomas ocurrían para poder diagnosticar una causa arrítmica o no arrítmica de los síntomas. Se consideró correcto el diagnóstico cuando se disponía de un registro completo de 2 min mientras el paciente refería los síntomas (cambios de ritmo, intensidad o aumento de la frecuencia cardíaca).

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresan como porcentajes, y las cuantitativas se expresan como media ± DE. La comparación entre pacientes diagnosticados y no diagnosticados se hizo utilizando el test de la χ². Para la comparación de medias se empleó la prueba de la t de Student. Se utilizó el paquete estadístico SPSS V.10.0.

RESULTADOS

Desde febrero de 1998 hasta diciembre de 2000 hemos incluido 227 pacientes, de los cuales 167 eran mujeres (74%). La edad media fue de 45 ± 3 años (rango, 12-85 años). Diez pacientes eran menores de 20 años, 103 tenían entre 21 y 45 años, 94 pacientes tenían entre 46 y 70 años y 20 eran mayores de 71 años. Dos (0,6%) pacientes tenían antecedentes de hipertensión arterial y estaban bajo tratamiento con ramipril y quinapril. Ningún paciente recibía tratamiento antiarrítmico. Sólo un 12% de pacientes refería disnea además de las palpitaciones. El tiempo de evolución de las palpitaciones era de 7 ± 5 meses (rango, 1-36 meses) y la duración de las mismas no ha sido cuantificada.

La media de días en los que los pacientes han dispuesto del monitor fue de 15 ± 3 días. Un total de 212 de los 227 pacientes incluidos (93,3%) tuvieron palpitaciones durante los 15 días que dispusieron del monitor, y 210 (92,5%) utilizaron correctamente el monitor, grabando el ritmo cardíaco coexistente con dichas palpitaciones (fig. 1). En todos los casos los pacientes refirieron palpitaciones autolimitadas. Quince pacientes (6,6%), 11 de ellos mujeres, no tuvieron palpitaciones durante los días de estudio. En 125 (55%) el Cardiotest 4DM^® grabó y transmitió transtelefónicamente de forma correcta arritmias que justificaban las palpitaciones referidas por los pacientes. En 85 pacientes (37%) durante las palpitaciones no se detectó arritmia alguna que las justificara, excluyendo así las arritmias como etiología de las mismas y siendo diagnosticados de palpitaciones sin arritmia. Dos pacientes (0,8%) no supieron utilizar el monitor, una paciente de 63 años, y una paciente de 81 años con enfermedad de Parkinson. Los hallazgos electrocardiográficos obtenidos en los pacientes sintomáticos se presentan en la tabla 1. No se observaron diferencias estadísticamente significativas según el sexo (χ² = 3,5; p = 0,17). No existió relación entre el tiempo de evolución de los síntomas y la presencia de hipertensión arterial (p = NS), la existencia de arritmias (p = NS), ni con el tipo de arritmia encontrada (p = NS). Los pacientes con disnea tuvieron el mismo porcentaje diagnóstico que aquellos sin disnea (56 frente a 55%; p = NS).

Fig. 1. Diagrama de flujos de los pacientes incluidos en el estudio de las palpitaciones con Cardiotest 4DM^®.

En 35 de los 227 pacientes (15,4%) se detectaron arritmias significativas que siempre fueron autolimitadas: 21 taquicardias paroxísticas supraventriculares (fig. 2), 9 fibrilaciones auriculares, 5 aleteos auriculares, 4 tripletes de extrasístoles ventriculares y una taquicardia ventricular de tracto de salida de ventrículo derecho. En todos estos pacientes se indicó convenientemente tratamiento farmacológico o electrofisiológico para cada tipo de arritmia.

Fig. 2. Taquicardia paroxística supraventricular a 190 lat/min grabada en un paciente de 37 años con palpitaciones incluido en este estudio.

DISCUSIÓN

El hecho de referir un síntoma subjetivo como las palpitaciones no establece una relación fija con la presencia de cambios demostrables del ritmo o de la frecuencia cardíaca². El seguimiento con Holter de 24 h realizado a pacientes con cardiopatía y a voluntarios sanos ha demostrado que la relación entre palpitaciones y irregularidades cardíacas es débil: muchos pacientes con palpitaciones no tienen arritmias, y muchos pacientes con arritmias no refieren síntomas¹. Además, está establecido que la experiencia del médico influye en la comprensión de lo que cada paciente refiere como palpitaciones (OR = 1,8 [1,03-3,2]; IC del 95%), incluso después de ajustar las características clínicas y demográficas de los pacientes³. Este aspecto, la asociación existente entre presencia de cardiopatía estructural y arritmias, y por último la limitación de los recursos sanitarios disponibles en nuestro modelo sanitario nacional, son 3 pilares que influyen en el enfoque diagnóstico que le damos a los pacientes que consultan por palpitaciones en los que se descarta una cardiopatía estructural. Nuestro estudio no pretende comparar el valor de la historia clínica para predecir el tipo de arritmias que el enfermo padece con los hallazgos del monitor, por lo que este aspecto no está contemplado y debe ser objeto de futuros estudios.

Con frecuencia, el estudio diagnóstico de los pacientes con palpitaciones finaliza cuando se realiza un Holter de 24 h (que suele ser normal), por lo que su capacidad para el diagnóstico de acontecimientos transitorios e infrecuentes ha sido cuestionada^4,5. Se han realizado muchos intentos para controlar o cubrir más de las 24 h de un día, fundamentalmente usando registradores de acontecimientos que a menudo tienen capacidad de transmisión transtelefónica⁶. Éstos son siempre activados por los pacientes e incrementan el número de diagnósticos en pacientes que sufren palpitaciones^5,7-9. Desde que Furman et al publicaron el uso de la electrocardiografía transtelefónica para el seguimiento en su domicilio a pacientes con marcapasos definitivo¹⁰, otros autores han comunicado su experiencia para el diagnóstico, valoración de la efectividad de los fármacos antiarrítmicos, e incluso para realizar ECG de forma rutinaria^11-16.

Dos trabajos previos con registradores de acontecimientos en el estudio de palpitaciones han obtenido ritmos patológicos y ritmo sinusal en el 67-35%⁸ y en el 46-20%⁹ de pacientes, pero se trataba de enfermos con y sin cardiopatía estructural. En los pacientes pediátricos con palpitaciones, la utilización de este dispositivo ha tenido una sensibilidad del 100% y una especificidad del 62% en relacionar síntomas y arritmias¹⁷, pero en pacientes pediátricos con corazón sano en los que el Holter convencional ha sido normal se han diagnosticado arritmias en el 27% de los casos¹⁸. Nuestro trabajo es el primero en analizar prospectivamente la utilidad de este aparato en el diagnóstico de los pacientes sin cardiopatía estructural que refieren palpitaciones y en los que con los métodos diagnósticos habituales (todos los pacientes tenían un ECG, radiografía de tórax, análisis, ecocardiografía y Holter) hasta el momento no se llegaba a ningún diagnóstico. En nuestra serie, a pesar de que todos los pacientes tenían un Holter que había sido normal, el Cardiotest 4DM^® diagnosticó en el 55% de ellos una arritmia que justificaba las palpitaciones que los enfermos referían.

Usando un dispositivo externo comercialmente disponible durante 15 ± 3 días hemos podido diagnosticar las arritmias que justifican las palpitaciones en un 55% de los pacientes, y de excluir las arritmias como causa de dichas palpitaciones en un 37%. En un breve período de tiempo, este monitor nos ha proporcionado una información valiosa en un 92% de los pacientes sin cardiopatía estructural que refieren palpitaciones. Es de destacar el diagnóstico realizado en 30 pacientes con arritmias supraventriculares significativas (21 taquicardias paroxísticas, 9 fibrilaciones auriculares y 5 aleteos auriculares), y en 5 pacientes con arritmias ventriculares. Con los métodos convencionales, estos 35 pacientes con arritmias «complejas» no habían sido diagnosticados. El hecho de que estos pacientes no tengan cardiopatía estructural puede llevarnos a pensar en muchos casos en la ausencia de arritmias que justifique las palpitaciones que nos refieren, pero el diagnóstico rápido y correcto puede modificar la historia natural de arritmias como la fibrilación auricular, evitando en pacientes sin cardiopatía posibles complicaciones embolígenas o síncopes con consecuencias dramáticas^19-21. En los pacientes con síncope, independientemente de la existencia de cardiopatía estructural, un nuevo dispositivo denominado Holter implantable ha demostrado su utilidad diagnóstica^22-24. Futuros estudios con este aparato pueden implementar nuestros conocimientos en las palpitaciones que sufren los pacientes sin cardiopatía estructural.

Limitaciones

Sólo se incluyeron pacientes con palpitaciones, no con otros síntomas, y no se ha considerado el perfil de riesgo para la presencia de cardiopatía isquémica en estos enfermos por no ser objeto del estudio, por lo que no está suficientemente descartada su presencia, sobre todo en pacientes mayores.

CONCLUSIONES

Cardiotest 4DM^® permite identificar arritmias en una proporción muy elevada de pacientes con palpitaciones y sin cardiopatía estructural conocida.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos al Dr. Luis Tercedor Sánchez la revisión crítica de este trabajo.

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Correspondencia: Dr. J. de Dios Arjona Barrionuevo.

Majarana, 6. 41927 Mairena del Aljarafe. Sevilla.

Correo electrónico: [e-mail]