Se trató con implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), utilizando una prótesis expandible con balón (Edwards-SAPIEN XT), a un varón de 87 años con estenosis valvular aórtica grave sintomática al que ya se había practicado una intervención coronaria percutánea en la coronaria derecha. No se detectaron complicaciones durante la intervención guiada por ecocardiografía transesofágica (ETE) (vídeo 1 del material suplementario). Una posterior ecocardiografía transtorácica (ETT) mostró un gradiente transvalvular medio normal (figura 1A, 1B). El paciente fue dado de alta con tratamiento antitrombótico, que consistió en ácido acetilsalicílico 100 mg/día indefinidamente y clopidogrel 75 mg/día durante 3 meses. Un año más tarde, el paciente ingresó por infarto agudo de miocardio de cara inferior con elevación del segmento ST, y se le practicó una angiografía coronaria, que mostró una oclusion brusca en el segmento distal de la rama descendente posterior de la arteria coronaria derecha, con la imagen angiográfica característica de una embolia coronaria (figura 1C). Se llevó a cabo una intervención coronaria percutánea con un balón de perfil bajo hinchado a una presión muy baja, debido al pequeño diámetro del segmento vascular en el que se había detenido el émbolo (figura 1D). No se observaron registros de fibrilación auricular durante el seguimiento ni durante la hospitalización. No obstante, en la exploración se detectó un soplo sistólico aórtico, sin anemia en los análisis de laboratorio ni signos clínicos de infección. La ETT realizada después de la intervención mostró un aumento de los gradientes aórticos transvalvulares, en comparación con lo observado en un examen previo (figura 2A). La ETE mostró un aumento del grosor de las 3 valvas con cierta limitación del movimiento en comparación con el examen ecocardiográfico previo y un área valvular aórtica de 1,1 cm2 determinada mediante planimetría (figura 2B-2D y vídeo 2 del material suplementario). Con sospecha diagnóstica de trombosis subclínica de una valva de la prótesis, se inició anticoagulación con acenocumarol. Tres meses después, una ETT y una ETE de seguimiento mostraron unos gradientes aórticos transvalvulares normales (figura 2E) con adelgazamiento de las 3 valvas (figura 2F-H y vídeo 3 del material suplementario).
ETT con Doppler continuo y ETE bidimensional de seguimiento tras el TAVI. A: ETT de seguimiento tras el implante que muestra una velocidad máxima y un gradiente medio transvalvular normales. B: ETE en proyección de eje largo mesoesofágico que muestra unas valvas aórticas delgadas (flechas). C y D: imágenes de angiografía coronaria que muestran una lesión característica de embolia con oclusion de la arteria descendente posterior (C, flecha), con recanalización posterior tras la angioplastia coronaria transluminal percutánea (D, flechas). ADP: arteria descendente posterior; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; Gm: gradiente medio; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; Vmáx: velocidad máxima.
ETT con Doppler continuo, ETE en proyección de eje largo mesoesofágico bidimensional y ETE en proyecciones de eje corto bidimensionales con ilustraciones en color explicativas. A: 1 año después del TAVI, hay un aumento de la velocidad máxima y el gradiente medio. B: las valvas aórticas están notablemente engrosadas (flechas blancas). Trombosis de las 3 valvas (flechas amarillas) en el TAVI en diástole (C) y en sístole (D), con una limitación a la apertura de la válvula que se aprecia en las imágenes de ETE. E: después de 3 meses de tratamiento anticoagulante, la velocidad máxima y el gradiente medio se han normalizado. F: las valvas aórticas muestran de nuevo un adelgazamiento (flechas blancas). Adelgazamiento de las valvas aórticas (flechas amarillas) tras la medicación anticoagulante en diástole (G) y en sístole (H) según lo observado en la ETE. ACO: anticoagulantes orales; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; Gm: gradiente medio; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; Vmáx: velocidad máxima. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
La trombosis subclínica de una válvula protésica de implante percutáneo se ha descrito en un 3-4% de los pacientes portadores de prótesis valvulares expandibles con balón transcurrido el primer mes tras la intervención1,2 y también en otros tipos de TAVI y prótesis valvulares biológicas implantadas quirúrgicamente3. El diagnóstico se basa en el engrosamiento de la valva y la limitación del movimiento detectada por ecocardiografía o tomografía computarizada multidetectores1–3. No obstante, los modelos in vitro han mostrado que los gradientes medios transvalvulares aumentan solo cuando hay al menos 2 valvas afectadas, como en el caso de nuestro paciente3. Estos pacientes no están en tratamiento anticoagulante o reciben tan solo medicación antiagregante plaquetaria, y la anticoagulación es la primera opción3. Aunque estas observaciones se han descrito como una trombosis valvular «subclínica», recientemente se ha observado una mayor incidencia de ictus y accidentes isquémicos transitorios en pacientes que presentaban esta complicación3,4. Se ha descrito la aparición de trombosis coronaria durante el TAVI5. Sin embargo, no se han publicado casos previos de embolia coronaria en la fase crónica tras la trombosis de una valva del implante, como ocurrió en nuestro paciente. Estas complicaciones plantean la necesidad de revisar los protocolos de seguimiento con técnicas de imagen y el tratamiento antiagregante plaquetario/anticoagulante para los pacientes tratados con TAVI durante el primer año siguiente al implante.