Sra. Editora:
Presentamos el caso de un varón de 73 años portador de un catéter central de acceso periférico (Drum), desde la extremidad superior izquierda, para la administración de nutrición parenteral total a consecuencia de afección digestiva. En los cortes superiores de una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste se detectó, como hallazgo casual, lo que se describió como una «masa auricular izquierda» (Figura 1). Se realizó un ecocardiograma transtorácico, en el que se observó un seno coronario muy dilatado, ocupado por abundante material refringente de posible origen trombótico (Figura 2). Ante los hallazgos descritos, se decidió revisar la localización del catéter central, y se comprobó, en la radiografía de control tras la colocación del Drum, que seguía un trayecto de vena cava superior izquierda.
Figura 1. Tomografía computarizada toracoabdominal con contraste. Se observa la presencia de defecto de repleción en la proximidad de la aurícula izquierda (flechas) aunque en las primeras imágenes tras la inyección del contraste (izquierda) se puede observar que el defecto se localiza realmente en una estructura vascular situada posterolateral a la aurícula (compatible con vena cava superior izquierda y su continuación en seno coronario).
Figura 2. Ecocardiograma transtorácico. A: detalle del eje largo paraesternal; se observa un seno coronario muy dilatado que protruye hacia aurícula izquierda y con contenido ecorrefringente. B: plano apical de cuatro cámaras, modificado con angulación posterior para abarcar la desembocadura del seno coronario (*) en aurícula derecha; obsérvese la presencia de material trombótico en seno coronario (flecha). AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
Se decidió realizar un ecocardiograma transesofágico para aclarar el diagnóstico. Este confirmó la localización del catéter en vena cava superior izquierda, con abundante material trombótico abarcando desde su punta hasta seno coronario. La inyección de suero salino agitado a través del catéter también podría haber ayudado a realizar el diagnóstico, aunque se prefirió evitar esta maniobra ante la posibilidad de desprender émbolos durante la infusión.
A pesar de los hallazgos, el catéter permanecía permeable y no había síntomas derivados de la trombosis. Se procedió a anticoagular al paciente (inicialmente con heparina sódica y después anticoagulación oral). Tras un primer control ecocardiográfico (1 semana) todavía se observaba presencia de trombo, por lo que se decidió retirar el catéter, sin resolución inicial del coágulo; sin embargo, finalmente se observó su desaparición 2 semanas después.
La persistencia de la vena cava superior izquierda es una variable anatómica relativamente frecuente del drenaje venoso central (el 1% de la población general). A menudo se observa durante la colocación de catéteres centrales o durante la realización de técnicas de imagen1. La colocación de catéteres por esta vía no está contraindicada, e incluso se ha descrito la colocación de electrodos de marcapasos mediante este acceso2. Sin embargo, tanto en la colocación de catéteres centrales como en la inserción de electrodos de marcapasos, debe prestarse atención a las proyecciones radiográficas de control para excluir trayectos anómalos, y el ecocardiograma es útil para aclarar la posición del catéter respecto a las estructuras cardiacas en casos seleccionados3.
No hemos encontrado en la literatura otros casos de trombosis de catéter en vena cava superior izquierda, por lo que para decidir qué actitud seguir, se consideraron las pautas generales respecto al tratamiento de las trombosis venosas profundas, que incluyen retirada del catéter, anticoagulación o fibrinolisis4 y, ocasionalmente, trombectomía por aspiración5 o cirugía para retirar el coágulo6. Respecto a la fibrinolisis y la retirada del catéter, diversos trabajos plantean la posibilidad teórica de que dichas maniobras puedan facilitar la liberación de fragmentos de material trombótico, si bien los resultados de las series muestran que la retirada del catéter puede realizarse con seguridad4. En nuestro caso, dadas la buena tolerancia clínica y la gran cantidad de material trombótico, se prescindió inicialmente de manipular el catéter aunque, ante la ausencia de mejoría inicial, finalmente se procedió a retirarlo, lo que transcurrió sin complicaciones y permitió la resolución del cuadro.
Autor para correspondencia: antoniojoserp@hotmail.com