El implante de prótesis mecánica en posición tricuspídea es poco frecuente debido a que en la mayor parte de los pacientes con afección de esta válvula se opta por reparación mediante anuloplastia. Cuando se implantan prótesis mecánicas en posición tricuspídea, tienen más riesgo de trombosis que las prótesis mecánicas en cavidades izquierdas, debido a que en las derechas el flujo es más lento y hay menor presión. Actualmente hay poca bibliografía sobre la trombosis de la prótesis tricuspídea y su tratamiento.
Se describe el caso de una mujer de 52 años, con bloqueo auriculoventricular congénito, portadora de marcapasos bicameral desde 1986 con posterior lesión por decúbito en 1989, que precisó reprofundización de la bolsa. En 1996 tuvo disfunción de los electrodos, por lo que se implantó un nuevo sistema sin retirar los antiguos. En marzo de 2013 se le diagnosticó estenosis tricuspídea grave por fibrosis de los velos, secundaria a los electrodos que la atravesaban, y se implantó una prótesis mecánica bidisco St. Jude Masters de 27 mm. En la evolución, y estando asintomática, refirió que había dejado de oír los ruidos de la prótesis, y se auscultaba un aumento en la intensidad del soplo de llenado tricuspídeo. Mediante Doppler, se apreció aumento en el gradiente auriculoventricular tricuspídeo, y en el ecocardiograma transesofágico y tridimensional se observó inmovilidad de uno de los velos producida por un trombo (figura 1). En ese momento estaba en tratamiento con warfarina para mantener el cociente internacional normalizado (INR) en 2,5-3,5. No obstante, en la historia se documentan valores subóptimos de anticoagulación semanas antes de la revisión (INR 2,0-2,2).
A: Doppler a nivel de la prótesis tricuspídea, donde se aprecia aumento en el gradiente auriculoventricular con disminución de la pendiente EF. B: ecocardiograma tridimensional a nivel de la prótesis tricuspídea en sístole y diástole, donde se observa inmovilidad de uno de los velos en sístole producida por un trombo (flecha).
Se ingresó a la paciente y se añadió enoxaparina a la warfarina, a dosis de 1 mg/kg/12 h durante 8 días. Al finalizar ese periodo, se repitió la ecografía transesofágica y tridimensional, y no se observaron cambios. Debido al riesgo de progresión del trombo y sus consecuencias hemodinámicas, se decidió aplicar fibrinolisis, suspender la warfarina y mantener la enoxaparina. Tras normalizarse el INR, se procedió a infundir 100 mg de activador tisular de plasminógeno en 3 h, con monitorización del electrocardiograma y control de presión arterial y saturación de O2, sin complicaciones.
A continuación se comprobó por Doppler la normalización del gradiente auriculoventricular, así como la desaparición del trombo y la restauración de la movilidad de los dos discos mediante ecocardiograma transesofágico y tridimensional (figura 2). En el momento del alta permanecía asintomática.
Actualmente se carece de evidencia científica acerca del tratamiento más efectivo para la trombosis de la prótesis tricuspídea, basada solo en series de casos y recomendaciones de expertos.
Se ha comunicado resolución de la trombosis tricuspídea con intensificación del tratamiento anticoagulante o añadiendo heparinas de bajo peso molecular al tratamiento1, con un nivel de evidencia bajo por carecerse de estudios aleatorizados.
Una reciente revisión de nueve estudios, que incluyeron a 48 pacientes con trombosis de la prótesis tricuspídea sometidos a tratamiento fibrinolítico, demostró resultado exitoso en el 88%, éxito parcial en 1 paciente y ausencia de efectividad en 4, a los que se sometió a recambio quirúrgico de la prótesis valvular2.
La administración de tratamiento fibrinolítico se ha aceptado como tratamiento de elección para la trombosis de la prótesis tricuspídea en las últimas guías sobre valvulopatías con indicación IIa y nivel de evidencia B3, con base en estudios no aleatorizados y estudios de cohortes retrospectivos. No se han documentado embolias sistémicas y sí pequeñas embolias pulmonares subclínicas, y se ha reservado la cirugía para los casos en que no tuviera éxito la fibrinolisis.
No hay una recomendación específica sobre cuál es el fibrinolítico de elección, y se ha utilizado estreptoquinasa, tenecteplasa, urokinasa y activador del plasminógeno tisular recombinante, que es el más empleado2,4.
El ecocardiograma transesofágico es el método de elección para comprobar tanto la presencia de trombo como su resolución5, y no hay datos acerca de la utilidad del ecocardiograma tridimensional. En el caso que se describe, las imágenes del ecocardiograma tridimensional muestran claramente tanto la presencia como la resolución del trombo (vídeo del material suplementario).
Se han descrito recurrencias en casi un tercio de los casos. Dada la alta relación de la trombosis de la prótesis tricuspídea con anticoagulación subóptima, se recomienda mantener el INR en 3-4 en el seguimiento y agregar ácido acetilsalicílico o clopidogrel al anticoagulante oral6.