Cada vez son más los pacientes con cardiopatía isquémica que precisan tratamiento con doble antiagregación plaquetaria (DAPT)1. En los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) e implante de stent, se ha demostrado que el uso de DAPT reduce el riesgo de trombosis del stent y de eventos cardiacos adversos. Los pacientes con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico (AAS) ven limitadas en gran medida sus opciones de tratamiento. Se muestran los resultados a largo plazo de una serie de pacientes con historia de hipersensibilidad al AAS tratados con stent coronario en los que se empleó triflusal como alternativa terapéutica.
Entre los años 2000 y 2013, tenían antecedentes de reacción de hipersensibilidad al AAS un total de 68 pacientes con cardiopatía isquémica; a un 20% de ellos se les había realizado prueba de provocación con AAS. Del total, se trató a 20 pacientes mediante ICP con implante de stent. La clínica de presentación fue de síndrome coronario agudo (SCA) en 17 pacientes (85%), 5 de ellos con elevación del ST. En 1 paciente la función sistólica del ventrículo izquierdo al alta estaba gravemente deprimida (28%) y en el resto estaba conservada. Un resumen de las características clínicas se muestra en la tabla.
Características clínicas y eventos cardiacos adversos en pacientes con historia de hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico tratados con stent coronario y doble antiagregación con triflusal y tienopiridina
| Pacientes, n | 20 |
| Mujeres | 11 (55) |
| Edad (años) | 68 ± 12 |
| Tabaquismo | 7 (35) |
| Diabetes mellitus | 5 (25) |
| Hipertensión arterial | 14 (70) |
| Dislipemia | 5 (20) |
| Insuficiencia renal | 2 (1) |
| FEVI < 30% | 1 (5) |
| Enfermedad vascular periférica | 5 (25) |
| SCA | 17 (85) |
| SCACEST | 5 (25) |
| SCASEST | 12 (60) |
| Enfermedad multivaso | 11 (55) |
| N.ode vasos afectados | 2 ± 0,7 |
| Pacientes con revascularización completa | 8 (40) |
| N.ode stents/paciente | 2 ± 1,4 |
| Pacientes tratados con stent farmacoactivo | 10 (50) |
| Longitud stent/lesión (mm) | 22 ± 6,6 |
| Eventos adversos primer año | 0 |
| Eventos adversos primer-séptimo año | |
| IAM | 1 (5) |
| Trombosis stent | 0 |
| Revascularización lesión diana | 1 (5) |
| ACV | 1 (5) |
| Mortalidad CV | 1 (5) |
| Mortalidad por todas las causas | 7 (35) |
ACV: accidente cerebrovascular; CV: cardiovascular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; SCA: síndrome coronario agudo; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
Salvo otra indicación, los valores expresan media ± desviación estándar o n (%).
Se empleó stent farmacoactivo en la mitad de los casos. Los pacientes recibieron doble antiagregación con triflusal 300 mg/12 h y una tienopiridina (clopidogrel, salvo en 3 pacientes con SCA con elevación del ST, tratados con prasugrel). Ningún paciente presentó una reacción de hipersensibilidad tras la administración de triflusal. El tiempo de doble antiagregación fue de 1 año en la mayoría de los casos (18 pacientes [90%]), de 2 meses en 1 paciente con angina inestable tratado con stent convencional y 6 meses en 1 paciente en tratamiento concomitante con anticoagulación oral. Tras completar el periodo de DAPT, el 75% de los pacientes continuaron el tratamiento con triflusal indefinidamente.
En el primer año tras la ICP, no hubo ningún caso de trombosis del stent ni otros eventos adversos. La mortalidad total tras una mediana de seguimiento de 7,1 años fue del 35% (7 pacientes). Solo 1 paciente falleció por causa cardiovascular, debido a muerte súbita a los 6 años de la ICP (tabla).
No hubo casos de hemorragia mayor en todo el seguimiento. Transcurrido más de 1 año de la ICP, 3 pacientes habían sufrido hemorragias, en todos los casos de carácter menor (1 paciente con rectorragia y 2 con hematuria).
En pacientes con hipersensibilidad al AAS y cardiopatía isquémica que precisan DAPT, la desensibilización al AAS es la solución preferida por la mayoría de los profesionales. Hasta ahora se han descrito varios protocolos que incluyeron a pacientes con SCA tratados con stent2. Sin embargo, hay momentos en los que la desensibilización al AAS no puede llevarse a cabo: por ausencia de recursos en determinados momentos (es necesario realizarla en una unidad de cuidados intensivos), debido a inestabilidad clínica del paciente o a una reacción de hipersensibilidad aguda en curso (asmática o angiedema) o anafiláctica reciente.
El triflusal es un fármaco de la familia de los salicilatos que se distingue del AAS por poseer un grupo trifluoro-metilo. A diferencia del AAS, inhibe la fosfodiesterasa del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) y del monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). El triflusal inhibe con el mismo nivel de eficacia que el AAS la ciclooxigenasa 1 (COX–1) plaquetaria, pero es capaz de mantener los niveles de expresión de la COX-2 endotelial3. Más estudiado como tratamiento de vasculopatía periférica de extremidades o cerebrovascular, los resultados cardiovasculares publicados hasta la fecha son escasos. En un estudio multicéntrico de más de 2.000 pacientes, el triflusal se mostró no inferior al AAS en cuanto a mortalidad, reinfarto o necesidad de nueva revascularización en pacientes con infarto agudo de miocardio4. Además, pese a tratarse de un salicilato, el triflusal se ha demostrado seguro para los pacientes con hipersensibilidad al AAS y enfermedad respiratoria exacerbada por este5. En un estudio publicado en los últimos años, que incluyó a 127 pacientes con antecedentes de intolerancia o hipersensibilidad al AAS, se trató a 8 pacientes (6,3%) con triflusal y una tienopiridina tras el implante de stent coronario. No hubo ningún caso de trombosis del stent durante el tiempo de DAPT, y la mortalidad y el infarto tras 3 años de seguimiento fueron del 3,1%6.
En esta serie de pacientes con hipersensibilidad al AAS tratados con stent coronario, el uso de triflusal se asoció a una baja tasa de eventos adversos a largo plazo y a ningún caso de trombosis del stent durante el primer año o reacción de hipersensibilidad al triflusal.
La principal limitación de este estudio es el reducido número de pacientes incluidos. Además, se realizó prueba de provocación que confirmara la hipersensibilidad al AAS en un 20% de los casos, deficiencia relacionada con el carácter retrospectivo.
La asociación de hipersensibilidad al AAS y cardiopatía isquémica con necesidad de DAPT no es frecuente en nuestra práctica diaria, pero puede suponer un problema para el adecuado tratamiento. En caso de que no se pueda realizar la desensibilización al AAS, el uso de triflusal parece una alternativa segura y eficaz.