Palabras clave
Menos de la tercera parte de los pacientes que sufren un traumatismo cardíaco penetrante llega con vida al hospital1. Cuando llegan vivos o con un tiempo de parada breve, las posibilidades de supervivencia pueden superar el 50%, dependiendo del tipo de herida2.
Se presenta un caso de traumatismo penetrante con cuerpo extraño alojado en el ventrículo izquierdo (VI), que sobrevivió sin complicaciones tras realizar cirugía urgente, en el que la ecocardiografía transesofágica facilitó la localización de las lesiones cardíacas y su reparación.
CASO CLÍNICO
Un varón de 40 años acudió al hospital por haber notado un pinchazo en el pecho mientras serraba una lámina de acero con una sierra de disco. Entró caminando, asintomático, con una tensión arterial de 120/70. En la exploración destacaba únicamente la existencia de una punción sangrante dos traveses de dedo por debajo de la clavícula izquierda. En la radiografía de tórax se apreciaba una imagen radiopaca de 6 cm de largo, superpuesta a la silueta cardíaca en las proyecciones posteroanterior y lateral, y orientada de arriba hacia abajo (fig. 1). El electrocardiograma era normal. Con el diagnóstico de traumatismo penetrante del corazón con cuerpo extraño, el paciente fue trasladado a una unidad de cuidados intensivos mientras se disponía de sangre y se preparaba la cirugía. Se realizaron ecocardiogramas transtorácico (ETT) y trans-
esofágico (ETE). El primero demostró derrame pericárdico moderado y una imagen ecodensa en el VI con los artefactos habituales de un objeto metálico. No se podía precisar su trayecto. Con ETE se apreció un cuerpo extraño de 6 cm de largo, que cruzaba el VI de forma perpendicular al eje mayor, sin afectar al septo ni al ventrículo derecho (fig. 2). No existían áreas de asinergia. El paciente fue trasladado al quirófano, donde se practicó esternotomía media y se instauró circulación extracorpórea. En la exploración se apreciaba una herida de entrada a 2 mm de la arteria descendente anterior sobre la pared del VI. Por palpación se advertía un cuerpo extraño que llegaba hasta la cara diafragmática, sin atravesar el epicardio. Los hallazgos del ETE intraoperatorio orientaron la exploración, coincidiendo con sus hallazgos, y descartaron lesiones asociadas del septo interventricular. Se extrajo el cuerpo extraño para luego reparar con sutura las heridas producidas. Se trataba de una astilla de acero de 6 cm de largo, ancha en su base y afilada en su punta. El paciente fue dado de alta a los siete días sin complicaciones; 14 meses después está asintomático y realiza una vida normal.
| Fig. 1 | Fig. 2 |
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DISCUSIÓN
Por el tipo de lesión, el presente caso puede asimilarse a una herida por arma blanca, con puerta de entrada bien delimitada y trayecto limpio, aunque con permanencia de la hoja en la cavidad ventricular. Aunque la mortalidad global de los pacientes con heridas cardíacas que sobreviven hasta llegar al hospital está en torno al 50%2, los resultados del tratamiento son muy diferentes si se consideran por separado las heridas por arma blanca o de fuego2-4. Estas últimas tienen una mortalidad mucho mayor, ya que provocan heridas más extensas y suelen afectar a varias cámaras cardíacas2. Las heridas por arma blanca causan menores destrozos y afectan con mayor frecuencia a una sola cámara, respetando mayor cantidad de pericardio, por lo que la hemorragia se contiene como derrame en muchos de los pacientes, lo que evita la exanguinación. La forma más frecuente de presentación en estos últimos casos es el taponamiento cardíaco, que se diagnostica fácilmente con ecocardiografía3. En estos pacientes, la mortalidad se reduce hasta el 13% si se toma una actitud quirúrgica agresiva1. En países poco avanzados, con menor uso de armas de fuego y peor transporte de heridos, la mortalidad de los pacientes que llegan vivos al hospital está en ese rango, menos del 15%1. En aquellos lugares con sistemas de evacuación avanzados es frecuente atender a individuos en parada cardiorrespiratoria o shock, con una mortalidad de grupo de hasta el 68%4, que eleva notablemente la mortalidad del total hasta el 54%. Todo esto demuestra que la causa y la presentación clínica son determinantes de la supervivencia1-3. Con estas premisas, el caso presentado no debe considerarse excepcional a pesar de lo llamativo de las lesiones.
En los pacientes que llegan al servicio de urgencias con una herida cardíaca e inestabilidad hemodinámica, parada o shock, la actitud debe ser la toracotomía izquierda para descomprimir el pericardio, compresión manual de la herida y, en su caso, masaje cardíaco2. Por tanto, no hay lugar para el uso de técnicas diagnósticas previas. En los pacientes estables la actitud quirúrgica debe ser siempre inmediata, aunque existe tiempo para utilizar mejores vías de abordaje, y definir el diagnóstico con ETT y/o ETE. En todo caso, se recomienda siempre la realización de ETE en el postoperatorio inmediato para descartar lesiones que escapan a la exploración quirúrgica, especialmente comunicaciones interventricular y aortoventricular derecha5. La realización del ETE intraoperatorio es aconsejable en todos los casos en los que se haya descartado la existencia de lesiones esofágicas, puesto que ayuda al cirujano a localizar las lesiones y asesora la calidad de la reparación al salir de bomba6. El caso presentado es un ejemplo de esto último