Palabras clave
El impresionante desarrollo de las técnicas complementarias de diagnóstico ha supuesto un retroceso de la relevancia de la exploración física. Se impone la necesidad de prestar mayor atención a la semiología y aprovechar las posibilidades de las técnicas diagnósticas para mejorar nuestra habilidad exploratoria1.
Presentamos un caso de insuficiencia mitral que por la localización e irradiación del soplo hacía pensar en una estenosis aórtica, mientras el resto de datos orientaba hacia una regurgitación mitral. La base patogénica de este hecho, previamente descrito2-4, queda claramente ilustrada con Doppler color.
CASO CLÍNICO
Varón de 46 años de edad sin antecedentes personales de interés. Presentaba disnea de tres meses de evolución, que había progresado hasta aparecer en reposo, con ortopnea. No había presentado dolor torácico.
La auscultación cardíaca descubría un tercer tono y un soplo en foco aórtico, holosistólico, de intensidad 3 sobre 6 según la clasificación de Levine, irradiado a la base del cuello. La auscultación pulmonar era normal.
En el electrocardiograma se observaba un ritmo sinusal, con una onda P mitral y sobrecarga diastólica de ventrículo izquierdo (VI), y en la radiografía de tórax un crecimiento de ventrículo y aurícula izquierdos, con elevación del bronquio principal izquierdo.
El ecocardiograma descubría un VI ligeramente dilatado, con una fracción de eyección en el límite bajo de la normalidad, sin alteraciones en la contractilidad segmentaria. La válvula mitral tenía un aspecto mixoide, con un marcado prolapso holosistólico de la valva posterior (fig. 1). Mediante el Doppler color se demostraba la existencia de una insuficiencia mitral (IM) severa con un jet muy excéntrico que se dirigía hacia la raíz aórtica (fig. 2).
| Fig. 1 | Fig. 2 |
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El cateterismo, por su parte, confirmaba los hallazgos ecocardiográficos y descartaba la existencia de lesiones coronarias.
Con tratamiento médico el paciente mejoró sustancialmente; con posterioridad fue sometido a cirugía de implantación de prótesis mitral. Durante la intervención sorprendió una llamativa vibración sistólica de la raíz aórtica, que recordaba a la de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva; tras colocarse la prótesis desapareció dicha vibración. La evolución posterior fue muy favorable, estando actualmente el enfermo asintomático.
DISCUSIÓN
El soplo de la IM es habitualmente holositólico, de alta frecuencia, y de intensidad generalmente constante durante toda la sístole, no variando en relación con la fase respiratoria ni con la longitud del ciclo cardíaco. La irradiación clásica hacia el interior de la axila y el ángulo de la escápula izquierda5,6, y ocasionalmente hacia la columna vertebral con conducción ósea del sonido hasta los segmentos vertebrales cervical y lumbar, descrita en una época en que la etiología más frecuente de la IM era la cardiopatía reumática, ocurre cuando el flujo que genera el soplo se dirige posterolateralmente dentro de la cavidad auricular izquierda; sin embargo, en los pacientes con prolapso del velo posterior de la válvula mitral, el jet tiene una dirección anteromedial, chocando contra la raíz aórtica y el septo interauricular, comunicando a estas estructuras su energía cinética. En esta circunstancia el soplo puede ser audible de forma más intensa en el foco aórtico e irradiarse al cuello7,8, simulando los fenómenos auscultatorios de la estenosis aórtica o de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. En caso de existir frémito éste tiene un comportamiento similar.
El soplo holosistólico de intensidad constante, el tercer tono, el electrocardiograma, la radiografía de tórax, etc. sugerían en este paciente un origen mitral de la valvulopatía. El ecocardiograma permitió demostrarlo, y cuantificar la IM.
La ecocardiografía Doppler ha supuesto una verdadera revolución en el diagnóstico cardiológico; concretamente, la técnica de codificación de flujos en color permite visualizar con gran precisión la hemodinámica intracardíaca. En este caso nos permitió plasmar en imagen el mecanismo de producción de una variante auscultatoria de la insuficiencia mitral conocida desde hace años, hecho que ilustra el potencial de las nuevas técnicas de imagen para mejorar nuestra comprensión de los hallazgos semiológicos, y en definitiva mejorar nuestra pericia exploratoria1.