Palabras clave
El cierre percutáneo con catéter del conducto arterioso con la prótesis de Rashkind 1 es una forma de tratamiento efectivo y con baja incidencia de complicaciones, siendo la más frecuente la persistencia de flujo residual 2-5 . En un alto porcentaje de los casos, este flujo cesa por cierre espontáneo desde horas hasta meses después del procedimiento y en algunos casos es necesaria la implantación de una segunda prótesis 2-6 .
En el caso que se presenta, el interés reside en la rareza de la reaparición de un flujo ductal tardíamente, una vez demostrado el cierre completo y su posible relación con el traumatismo sufrido por el paciente.
CASO CLÍNICO
Se trata de un caso previamente publicado7. Varón de 51 años diagnosticado de persistencia del conducto arterioso hace 4 años, con severa dilatación del ventrículo izquierdo (VI), que presentaba disnea de esfuerzo y palpitaciones nocturnas. En el mes de noviembre de 1991 se realizó un cateterismo cardíaco que confirmó la severa dilatación del VI y la presencia de un cortocircuito izquierda-derecha significativo a nivel ductal, indicativo de congestión venocapilar e hipertensión pulmonar moderada. La aortografía en proyección lateral puso de manifiesto un conducto arterioso tubular, corto y sin constricción, tipo C de la clasificación de Krichenko et al 12 , con estrechamiento máximo de 5,5 a 6 mm. Seguidamente, se implantó una prótesis de Rashkind del número 17, por vía transvenosa según la técnica de Mullins 8 . A los 20 min del cierre se realizó una aortografía que demostró una buena colocación del implante, con mínimo flujo residual (figs. 1A y B). En el primer mes de seguimiento desapareció la sintomatología y la ecografía mostró el cierre ductal completo, con reducción de la dimensiones de VI, que fue evolutiva en los siguientes controles (fig. 2A). A los 13 meses del cierre, el paciente sufrió una caída desde un andamio de 4 m de altura con herida inciso-contusa en la frente y luxación con rotura de cápsula y ligamentos de la rodilla izquierda, de la que fue operado reparándose esta articulación. A los 2 meses del accidente, en el control cardiológico el paciente refiere reaparición de la sintomatología y se ausculta un soplo eyectivo 2/6 en foco pulmonar; en el estudio de ecocardiografía Doppler-color se detecta la presencia de flujo turbulento de la aorta descendente a la rama izquierda de la arteria pulmonar y en el continuo se observa un flujo continuo sistólico-diastólico (figs. 2B y C). En controles posteriores se confirmó la persistencia del flujo con dilatación ventricular y empeoramiento de la función. En el mes de mayo de 1995, se realizó de nuevo estudio hemodinámico que confirmó el cortocircuito a nivel ductal y en la aortografía en proyección lateral se visualizó un jet bien definido de 3 mm por la parte superior de la prótesis con opacificación densa de la arteria pulmonar (fig. 3A). Siguiendo la misma técnica, se trató de implantar una segunda prótesis de Rashkind del número 12, que presentó mala disposición de sus brazos, por lo que después de extraerla se alojó una del número 17 que cerró completamente el ductus tanto en la aortografía como con el eco Doppler (figs. 2D y 3B). En los controles posteriores el paciente vuelve a estar asintomático con ausencia de flujo en el eco Doppler color y normalización progresiva de las dimensiones y función del VI. En la tabla 1 se exponen los datos ecocardiográficos evolutivos y en la tabla 2 los datos hemodinámicos obtenidos en ambos procedimientos de cierre ductal.
| Fig. 1 | Fig. 2 |
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Fig. 3
DISCUSIÓN
El cierre con catéter del conducto arterioso mediante prótesis de Rashkind 1 es una forma de tratamiento efectiva y segura con una baja incidencia de complicaciones 2-4 . El éxito global del procedimiento, incluyendo reoclusiones con un segundo implante, es superior al 90%, alcanzando en alguna serie el 96% 2 . En los diferentes trabajos publicados se hace referencia a las diversas complicaciones como la embolización del implante, endarteritis y hemólisis, aunque la más frecuente es la persistencia de flujo o flujo residual que ocurre en un alto porcentaje de los casos, muchos de los cuales presentan cierre espontáneo en los meses posteriores al procedimiento 2-6 . El Doppler color es de gran utilidad en el seguimiento de estos cortocircuitos residuales ya que puede asegurar el cierre completo del conducto e incluso predecir en cierta forma si ese flujo cesará en función del patrón de flujo del Doppler-color 2,9 . En general, parece que el cierre espontáneo puede ocurrir en su gran mayoría dentro de los 6 meses posteriores al procedimiento y existe cierto consenso en que la existencia de un flujo continuo por Doppler después de este tiempo supone la necesidad de una segunda prótesis 2-4,6 o la aplicación de otras técnicas de oclusión.
En la bibliografía revisada, sólo conocemos la existencia de un caso de reapertura tardía en un ductus a los 6 meses de implantada una prótesis de Rashkind, después de una oclusión inicial completa 10 . En ese caso, el cierre completo fue demostrado únicamente mediante aortografía, no realizándose eco Doppler-color después del procedimiento. En el comentario editorial sobre el caso, O'Laughlin pone de manifiesto que aunque la angiografía es capaz de excluir cortocircuitos residuales triviales, la ecocardiografía puede demostrar pequeñas fugas de baja velocidad, por lo que en ese caso habría sido de ayuda un ecocardiograma Doppler-color después del procedimento inicial11. En nuestro caso realizamos controles mediante ecocardiografía Doppler-color desde el día siguiente al cierre inicial, desapareciendo el flujo residual al mes de seguimiento, lo que da una mayor consistencia a la reapertura tardía.
Aunque no lo podemos asegurar, creemos que puede existir una relación entre la reaparición del flujo con el accidente laboral y que la desaceleración sufrida en la caída desplazó la prótesis, produciéndose una fractura del material fibrótico en su borde superior. La morfología del ductus tipo C 12 , es decir, tubular y sin constricción alguna, donde la prótesis es más inestable, pudo favorecer su dislocación. Una segunda posibilidad es la reapertura espontánea tardía, que es también un hecho muy raro, aunque ya descrito previamente10. En este último caso se especula que la reaparición de flujo estuvo en relación al remodelado del trombo inicial y posterior fibrosis que produjo una retracción del implante hacia arriba causando una solución de continuidad en el borde inferior. En nuestro caso, esta posibilidad parece menos verosímil después de un año de evolución, cuando la fibrosis ya está establecida. Finalmente, se podría considerar que en ningún momento cesó el flujo residual, no existiendo cierre completo en ningún momento. Creemos que esta posibilidad es muy remota dado que todos los estudios de eco Doppler pulsado y color fueron realizados con el mismo aparato, por el mismo médico de amplia experiencia y, además, esta técnica tiene en sí misma una alta sensibilidad para detectar flujos residuales, como ya se ha comentado 2,4,6,9 .
De la exposición de este caso se desprende, en primer lugar, la necesidad de realizar un seguimiento a largo plazo con ecocardiografía Doppler-color en todos los pacientes portadores de una prótesis de Rashkind, incluso cuando ha tenido lugar el cierre completo del ductus. En segundo lugar, alerta al cardiólogo ante la posibilidad de reapertura ductal traumática tardía no comunicada previamente en la bibliografía.