Tratamiento trombolítico del infarto agudo de miocardio en el área de urgencias

INTRODUCCIÓN

Los resultados de la aplicación de los trombolíticos en el infarto agudo de miocardio (IAM), en estudios clínicos aleatorizados previos, presentan una relación inversa entre la reducción de la mortalidad y el retraso en la aplicación del fármaco, lo que sugiere que cuanto más precozmente se administre el tratamiento mayor será el beneficio ^1-10 . El retraso en la aplicación de esta terapéutica viene determinado por un tiempo extrahospitalario (desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital) y otro tiempo intrahospitalario (desde la llegada al hospital hasta que se administra el trombolítico). En ambos tiempos intervienen muchos factores ^11-22 y, por ello, cada ciudad y cada centro tienen sus propios tiempos, sin considerar los estudios de aplicación de trombolíticos prehospitalarios ^23-28 .

El retraso intrahospitalario constituye un componente importante del retraso total y es potencialmente evitable ^1,3,4,29-37 . El objetivo de nuestro trabajo ha sido conocer nuestros retrasos intrahospitalarios y, una vez tabulados, aplicar un sistema corrector siguiendo el modelo descrito po Mac Callum et al ²⁷ .

MÉTODOS

Analizamos de forma prospectiva a todos aquellos pacientes que acudieron a nuestro hospital y fueron diagnosticados inicialmente de angina inestable o IAM de menos de 24 h de evolución desde el inicio de los síntomas y que ingresaron en nuestra unidad de cardíacos agudos (UCA) desde el 1 de enero de 1992 al 31 de diciembre de 1994. Nuestro hospital dispone de 740 camas, con servicio de cardiología con laboratorio de hemodinámica y cirugía cardiovascular. La UCA tiene 9 camas. El área de urgencias depende del servicio de cuidados críticos y urgencias y tiene de responsable un especialista en medicina intensiva y 10 médicos de familia, entrenados en todo tipo de emergencias que llegan al hospital. El área de urgencias se subdivide en dos zonas: unidad de policlínica, donde se atienden una media de 250 pacientes/día y unidad de observación, con 30 camas con posibilidad de monitorización continua.

Todos los datos han sido recogidos en un formulario de retraso, siendo las fuentes de información el propio paciente y/o los familiares, así como los registros de entrada y actuaciones en el área de urgencias y en la UCA. Cuando no había certeza o concordancia de datos, el paciente era excluido. Los tiempos medidos se basan en actitudes diagnósticas y/o terapéuticas y son: a) hora de comienzo de síntomas; b) llegada al hospital; c) ingreso en el área de observación; d) administración del trombolítico, y e) ingreso en la UCA.

Períodos de estudio

El estudio comprende dos períodos diferentes. El primero abarca los seis primeros meses de enero a junio de 1992, en el que hicimos una recogida de datos que, a la vez, dividimos en dos fases:

Fase inicial (enero-abril de 1992). Sirvió para evaluar los retrasos basales en nuestro hospital. La falta de homogeneidad en las variables de la población, que son básicas en la indicación del tratamiento trombolítico (edad, retraso desde el inicio de los síntomas, tipo de alteraciones del ECG y problemas en el momento de la valoración), nos llevó a implantar un sistema de selección (fig. 1) en la fase de control (mayo-junio de 1992).

En el segundo período o fase de intervención, desde julio de 1992 a diciembre de 1994, implementamos laintervención designada para reducir nuestros retrasos intrahospitalarios. Para esta reducción adoptamos dos medidas:

1. Uso de la terapéutica trombolítica en el área de urgencias en casos seleccionados (acordado entre médicos y enfermeras). Este consenso se basaba en dos premisas: a) toma de conciencia de que «el tiempo es miocardio» (con el uso de charlas, seminarios, pósters, etc.) y b) facilitar la decisión de administrar el trombolítico a los médicos de familia en el área de urgencias con asesoramiento, siempre que lo demandasen.

2. Analizar conjuntamente los resultados obtenidos periódicamente para armonizar las desviaciones de lo acordado.

Los pacientes que fueron clasificados como prioridad I (P-I) recibieron el trombolítico en el área de urgencias tan pronto como fue posible y fueron trasladados después a la UCA. En el caso de prioridad II (P-II) se consultaba al médico especialista o bien se trasladaba al paciente a la UCA y se valoraba más detenidamente el riesgo/beneficio del tratamiento trombolítico. En la prioridad III (P-III) no se administraba terapia trombolítica.

Análisis estadístico

El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa Statgraphics Plus. Los resultados se expresan como media ± desviación estándar. Las variables relacionadas con el retraso, por presentar una distribución claramente asimétrica, se expresan como mediana (percentiles 25 y 75). Las comparaciones se realizaron mediante el test de ANOVA cuando era similar el tamaño de las muestras, aunque no se cumpliera la asunción de homogeneidad de las variancias, usándose el test de Kruskal-Wallis si el tamaño de la muestra era muy diferente. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Para los gráficos se utilizó el diagrama de «caja con bigote» ( Box-and-Wisker Plot ) que permite representar la mediana, los percentiles 25 y 75 («caja»), y los valores inmediatamente inferior (superior) a los percentiles 75 (25) más (menos) 1,5 veces el rango intercuartil («bigotes») como expresión más adecuada a la dispersión de los valores. El valor de la mediana, para referencia, se indica también como punto dentro de la «caja». El índice de kappa se utilizó para verificar la concordancia entre el diagnóstico de ingreso y el diagnóstico de alta de todos los pacientes.

RESULTADOS

Se incluyen en el estudio 1.591 pacientes que ingresaron en la UCA entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 1994 con el diagnóstico al ingreso de angina inestable o IAM de menos de 24 h de evolución desde el inicio de los síntomas. En 1.462 pacientes se completó la recogida de datos en un formato preestablecido (formulario de retrasos). En 456 el diagnóstico de ingreso fue de angina inestable y en 1.006 casos fue de IAM. Las características demográficas, edad y sexo se exponen en la tabla 1. El tratamiento trombolítico se usó en el 57,7% de los IAM (580 de 1.006).

En la fase inicial (enero-abril de 1992) registramos los tiempos de retraso pero no clasificamos a los pacientes según las prioridades. Estudiamos a 144 enfermos, de los cuales 89 tenían un IAM y 51 de ellos fueron tratados con trombolíticos (tabla 2). En la fase de control (mayo-junio de 1992), clasificamos a los pacientes según las prioridades, pero el tratamiento trombolítico lo administrábamos, cuando estaba indicado, en la UCA. En esta fase incluimos a 75 pacientes, de los que 55 tenían un IAM y administramos trombolíticos a 33. Este grupo fue el que utilizamos como control frente a la fase de intervención, en la que a los enfermos clasificados como prioridad I se les administraba el trombolítico en el área de urgencias. En esta fase (de julio de 1992 a diciembre de 1994) se incluyeron 381 enfermos con angina inestable y 862 pacientes con IAM. Tres pacientes que ingresaron como angina inestable, una vez en la UCA, recibieron tratamiento trombolítico por un nuevo episodio de dolor con sospecha de IAM. Ocho pacientes que ingresaron como IAM y que fueron clasificados como P-I no recibieron tratamiento trombolítico por fallo en la aplicación del protocolo. De los 216 pacientes clasificados como P-II, 116 (53%) recibieron trombólisis en la reevaluación. De los pacientes que ingresaron en la UCA como P-III (299) al ser reevaluados o cambiar su situación clínica recibieron trombólisis 41 (14%).

El número de pacientes en cada uno de los grupos priorizados se expone en la figura 2. El 40% de los IAM fueron clasificados como P-I.

Fig. 2. Número de pacientes en todos los grupos seleccionados. En la figura de la izquierda se observa el total de pacientes y en la de la derecha sólo los que tuvieron un IAM.	Fig. 3. Retraso hospital-trombólisis. Prioridad I. Diagrama de «caja con bigotes» (Box-and-Wisker Plot) . Evolución del retraso ­llegada al hospital­ al inicio del tratamiento fibrinolítico en prioridad I. Fases de control e intervención. La «caja» identifica los percentiles 75, 50 y 25. La media es señalizada como +; p < 0,001.

Fig. 4. Retraso hospital-trombólisis. Ilustración gráfica similar a la figura 3. Retraso hospital-trombólisis en todos los pacientes tratados (p < 0,001).

En la tabla 3 se exponen los porcentajes de trombólisis por grupos de edad y también la mortalidad de estos grupos. La mortalidad hospitalaria para todos los pacientes con IAM estudiados fue del 9,1% (del 7,1% para los pacientes que recibieron tratamiento trombolítico). La mortalidad hospitalaria de la angina inestable fue del 1,5%.

En la figura 3 se exponen los tiempos de retraso en el caso de la P-I. Se excluyeron los pacientes que procedían de otro hospital o de nuestras áreas de encamados. En este grupo de pacientes había una reducción del tiempo hospital-trombólisis del 54%: 30 (15 y 60) min cuando se administraba en el área de urgencia frente a 65 (45 y 110) (p < 0,001) cuando se administraba en la UCA. Para todos los casos a los que se les aplicaron trombolíticos, la reducción del tiempo hospital-trombólisis fue del 43%: 87,5 (50 y 155) en la fase de control frente a 50 (25 y 110) min de la fase de intervención (p < 0,001) (fig. 4). También hemos medido los retrasos prehospitalarios (desde el inicio de los síntomas hasta su llegada al hospital) de los pacientes con IAM. Aunque había diferencias entre los tres períodos (fase inicial 105 min, fase de control 95 min y fase de intervención 125 min, de mediana), las diferencias no fueron estadísticamente significativas (fig. 5). Por otra parte, el tiempo transcurrido entre la llegada al hospital y el ingreso en la UCA también varió en las distintas fases (fase inicial 75 min, fase de control 60 min y fase de intervención 105 min de mediana) (fig. 6). Tampoco hubo diferencias significativas. La prolongación de este tiempo en la fase de intervención se explica por la mayor permanencia de los enfermos en el área de urgencias para la administración del trombolítico en la prioridad I.

Fig. 5. Retraso inicio síntomas-llegada al hospital. Ilustración gráfica similar a la figura 3. Retraso prehospitalario de todos los pacientes con IAM en las tres fases del estudio.	Fig. 6. Retraso hospital-unidad coronaria. Ilustración gráfica similar a la figura 3. Están incluidos todos los pacientes con IAM.

La administración de esta terapéutica fuera de la UCA no comporta mayores complicaciones. La hemorragia cerebral ocurrió en el 0,3% y la hemorragia digestiva en el 1,5% de los pacientes tratados con trombolíticos en el área de urgencias.

Para evaluar los posibles errores de diagnóstico en este estudio realizamos un análisis de congruencia entre el diagnóstico de ingreso y el diagnóstico final (tabla 4). De 456 pacientes diagnosticados al ingreso como con angina inestable, se diagnosticaron al final como IAM 63 casos (13,8%) y 20 pacientes como «otros» (ni angina inestable ni IAM). De los 1.006 pacientes con diagnóstico de admisión como IAM, 105 (10,4%) fueron reclasificados como con angina inestable (posiblemente muchos de ellos fueron IAM «evitados») y hubo 14 enfermos a los que finalmente no se les diagnosticó ni de angina inestable ni de IAM. El índice de concordancia de kappa fue de 0,69.

DISCUSIÓN

El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la aplicación de una terapéutica adecuada al IAM sigue siendo muy prolongado ^1,13,14 . Hay múltiples causas que originan este retraso ^12-21 . El beneficio de la terapéutica trombolítica precoz es exponencial en las tres primeras horas ² .

En un estudio de Sharkey et al ¹⁰ , se ponen en evidencia los retrasos intrahospitalarios, que llegan a ser del 59% del total del tiempo que abarca desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento trombolítico. Esta misma magnitud de tiempo intrahospitalario se evaluó en seis centros de los EE.UU. ¹³ y los tiempos medios fueron de 83 ± 55 min en 730 pacientes. Birkhead ¹⁵ también estudia los retrasos hasta el tratamiento trombolítico en las unidades coronarias de 6 hospitales de distrito en el Reino Unido y el tiempo medio fue de 80 min. La publicación de Landa y Goñi et al ¹¹ encuentra un retraso intrahospitalario de 1,7 ± 2,6 h.

Gausí Gené ³⁰ , entre otros autores ^12,17,29,31 , considera la reducción del tiempo intrahospitalario como una de las actuaciones prioritarias. Entre muchas de sus recomendaciones hemos escogido la que creemos de mayor interés: aplicar los trombolíticos en el área de urgencias de nuestro hospital.

Nuestro sistema de selección para el uso de fibrinolíticos en el área de urgencias identifica rápidamente a los pacientes en los que no cabe duda de que debe administrarse esta terapéutica y que representan el 40% del total de los pacientes con IAM que ingresan en la UCA. En este grupo de pacientes se reduce el tiempo en un 54%. También conlleva una reducción del tiempo hospital-trombólisis en todos los pacientes que reciben esta terapéutica (43%).

El tiempo de retraso que tenemos en nuestros hospitales siempre nos parece aceptable y es la medida de estos retrasos la que nos hace tomar conciencia del problema ¹⁵ . Para nosotros, que ya teníamos conciencia de nuestros retrasos y su valor desde 1989, fue el trabajo de McCallum et al ²⁹ el que nos hizo modificar nuestros planteamientos de disminuir los tiempos intrahospitalarios. La aplicación del fast track en Edimburgo ³⁵ y los resultados comunicados por Birkhead ¹⁷ y Keriakes et al ¹⁵ fueron los que nos animaron a continuar en nuestro empeño.

Durante todo el período de estudio no ha habido más complicaciones que en nuestra experiencia previa y son las mismas que las descritas en los grandes ensayos ² . La concordancia entre los diagnósticos de admisión en el área de urgencias y de alta de la UCA depende de muchos factores en el síndrome coronario agudo (clínica, cambios del ECG, métodos enzimáticos, trombolíticos empleados, etc.). En nuestro estudio el índice de kappa de 0,69 nos sitúa en los márgenes normales de error.

En nuestra experiencia, los retrasos intrahospitalarios se deben básicamente a la falta de coordinación entre los profesionales que tratamos esta patología, a la falta de adecuación de las estructuras de nuestros hospitales y a la escasa toma de conciencia del valor del tiempo en este síndrome. El sistema de prioridades que hemos establecido no requiere mayores medios ni aumento de los recursos humanos. Aunque de diseño sencillo, su aplicación necesita de un cambio de mentalidad del trabajo en las áreas de urgencias y también de los médicos especialistas que tratan esta patología aguda. Como ya señalaba Gotsman ²³ «...hasta que la comunidad médica se conciencie de que la reapertura de la arteria relacionada con el infarto es una emergencia médica, no menos importante que el tratamiento de la fibrilación ventricular, esta nueva modalidad de tratamiento no tendrá éxito completo».

Creemos que la reducción de los tiempos para aplicar el tratamiento trombolítico en nuestro hospital se ha debido, sobre todo, a la comunicación-diálogo entre los médicos del área de urgencia y de la UCA y al asumir los primeros la responsabilidad del tratamiento trombolítico del IAM. Pensamos que se pueden reducir más los tiempos de retraso, sobre todo los prehospitalarios, si somos capaces de proporcionar una información-educación sanitaria adecuada a todos los pacientes que acceden al hospital y a las consultas y que son diagnosticados de cardiopatía isquémica, o con alta probabilidad de tenerla por una acumulación de factores de riesgo. El trabajo de Weawer et al ³⁶ muestra lo difícil que resulta conseguir este objetivo, y así en los cuatro años recientes que analiza, logra reducir los tiempos intrahospitalarios en la población más joven (de 71 ± 62 a 50 ± 54 min), que permanecen inalterables en los de mayor edad (75 ± 62 a 83 ± 64 min), siendo sin embargo este grupo de pacientes, por su elevada mortalidad, el que más se beneficia del tratamiento precoz con trombolíticos.

CONCLUSIÓN

La toma de conciencia de los propios retrasos intrahospitalarios en el síndrome coronario agudo, el establecimiento de un sistema de prioridades para homogeneizar el tratamiento en las áreas de urgencias y la administración de los trombolíticos en dichas áreas, con criterios dialogados con los médicos y enfermeras, han hecho posible que apliquemos los fibrinolíticos en la primera media hora, desde que el paciente ingresa en el hospital, en el 40% de los pacientes con el diagnóstico de IAM, reduciendo el tiempo de aplicación en este grupo en un 54% y en el total de pacientes trombolisados en un 43%.

AGRADECIMIENTO

A todo el personal de enfermería del área de urgencias y de la unidad de cardíacos agudos, sin el que este trabajo no hubiera sido posible.