Garantía y mejora de calidad de la atención al paciente con infarto agudo de miocardio. Implantación de un programa de calidad

INTRODUCCIÓN

La cardiología se ve incrementada con información diaria y masiva de nuevos aspectos sobre el abordaje y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Este cúmulo de información es poco abordable desde el punto de vista individual, y en ocasiones su eficacia no es contrastable de forma global. Sin embargo, disponemos de evidencias científicas de algunas actitudes en el abordaje y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Las guías clínicas, metaanálisis o análisis de decisión aportan información sintética y realmente contrastada en la bibliografía médica. Estas recomendaciones pueden ser a veces razonablemente discordantes o no definidas, pero en algunos casos están claramente justificadas; por ejemplo, nadie dudaría de la eficacia del uso de aspirina en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, o la indicación de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica ^1,2.

Sin embargo, cuando analizamos con detalle la práctica clínica, encontramos que existen diferencias significativas entre lo que realmente se ha demostrado como evidente y la realidad de la práctica diaria. La presencia de variaciones en la actividad clínica está a veces justificada por la ausencia de un claro consenso científico sobre la actitud respecto a esa determinada actividad, pero en ocasiones se aprecian diferencias no achacables a la falta de consenso, con lo que aparecen las dudas sobre la calidad y eficacia de la atención prestada. Por ejemplo, existe consenso absoluto sobre la utilidad de la profilaxis de la endocarditis en pacientes con cardiopatía valvular o portadores de prótesis, todos los cardiólogos conocen y reconocen la validez de esta medida, pero la práctica clínica no refleja este conocimiento ³.

En la atención hospitalaria del paciente con un primer infarto agudo de miocardio (IAM), existe una serie de medidas tanto terapéuticas como de estratificación de riesgo que están claramente determinadas. La falta de realización de estas medidas es inexcusable, ya que han probado de forma contundente su eficacia. Sin embargo, el consenso sobre su utilización no significa que siempre se lleven a cabo en todos los pacientes en los que está indicada ^4,5.

El propósito de este estudio es desarrollar un programa interno de garantía y mejora de la calidad de la atención hospitalaria básica al paciente con IAM en un único servicio de cardiología de un hospital terciario.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se utilizó como proceso evaluativo el audit médi-co, empleando el informe de alta como registro a evaluar ^6,7. El control de calidad se ha realizado sobre el proceso de cuidado del paciente con IAM, no es un análisis sobre la estructura de asistencia o la evolución de dicha enfermedad ⁸. El programa consta de dos fases. En la primera se analizó el informe de alta de 163 pacientes consecutivos ingresados en el servicio de cardiología de nuestro hospital y dados de alta vivos con el diagnóstico de IAM desde enero a diciembre de 1997. Se consideró como paciente con IAM a aquel que cumplía al menos dos de los siguientes tres criterios: a) dolor precordial durante más de 30 min; b) ondas Q patológicas (código de Minnesota), y c) elevación CPK total (mayor del doble del límite superior de la normalidad) con CPK-MB patológica. Se analizó, durante un período natural de un año (1997), un grupo de siete criterios de evaluación (criterios explícitos y normativos) basados en las actividades consideradas como clase I por las recomendaciones clínicas para el tratamiento de pacientes con IAM de la American Heart Association y el American College of Cardiology (1996) ⁹ (tabla 1). Estos criterios se centran en el uso de aspirina, IECA, betabloqueadores, hipolipemiantes y dieta hipolipemiante al alta de pacientes postinfarto y en el uso adecuado o no de pruebas de estratificación de riesgo. No se evaluaron criterios relacionados con la atención en la fase aguda del infarto (trombolíticos, antiagregantes, etc.) por no ser una actividad efectuada en nuestro servicio y, por tanto, no susceptible de autocrítica y modificación. Se consideró como estándar que los criterios debían cumplirse al 100%.

En la segunda fase, tras la evaluación de los resultados, éstos se difundieron y se aplicaron las medidas correctoras. La difusión de los resultados se realizó entre los profesionales relacionados con la actividad evaluada (asistencia clínica y realización de informes de alta). Las medidas correctoras aplicadas incluyeron, aparte de la propia difusión de los resultados entre los profesionales responsables, la inclusión por defecto en el informe de alta informatizado de algunas actividades asistenciales como la dieta, el abandono del tabaco, la fracción de eyección o el uso de aspirina. Se procedió a una revaluación de 40 nuevos pacientes a los 3 meses de haber finalizado la primera evaluación, para conocer la eficacia de las medidas adoptadas, utilizando los mismos criterios aplicados en la primera fase. Para ello se seleccionó consecutivamente a los pacientes dados de alta vivos de nuestro servicio entre el 1 de abril y el 30 de junio de 1999. En la figura 1 se recoge un resumen del ciclo evaluativo aplicado.

Fig. 1. Ciclo evaluativo. IAM: infarto agudo de miocardio.



La revisión de las historias clínicas la realizaron dos cardiólogos no implicados directamente en la actividad evaluada.

Análisis estadístico

Los valores de las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar, y los de las variables cualitativas como porcentajes. Se usó el test de la c² para las variables cualitativas, y el análisis de la variancia unilateral para las variables continuas. Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS de Windows.

RESULTADOS

Se analizaron 163 pacientes con el diagnóstico de IAM según los criterios establecidos. El 74,2% eran varones, con una edad media de 64,4 ± 12. La distribución de los factores de riesgo, la tasa de fibrinólisis y de revascularización durante el ingreso se recogen en la tabla 2, junto con las del grupo de 40 pacientes evaluado posteriormente. No se apreciaron diferencias en cuanto a las características basales entre ambos grupos.

Evaluación inicial

En el primer análisis de estos 163 pacientes, tras aplicar los siete criterios referidos encontramos los resultados que se exponen en la figura 2. La indicación de una dieta baja en grasas saturadas y colesterol se indicó correctamente en el total de los pacientes evaluados. El uso de aspirina, excluyendo los casos en los que estuviera justificada su falta de indicación, se estableció adecuadamente en el 95% de los pacientes. Los betabloqueadores se indicaron de forma adecuada en los pacientes postinfarto en el 80% de los casos evaluados. El uso de IECA, como se describe en el criterio analizado, se indicó correctamente en sólo el 72% de los pacientes. El uso de hipolipemiantes, atendiendo a la definición del criterio usado en el análisis, fue sólo del 54%.

Fig. 2. Resultados tras la primera evaluación. AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; FE: fracción de eyección.



En cuanto a la estratificación de riesgo de los pacientes postinfarto, la fracción de eyección se evaluó en el 96% de los pacientes y se realizó al menos un test de estratificación de riesgo (ergometría, estudio con isótopos, eco de estrés, etc.) en el 93% de los casos.

Teniendo en cuenta que el estándar planteado previamente para todos los criterios era del 100% en todos los casos, este estándar sólo se alanzó en la indicación de una dieta adecuada.

Evaluación a los 3 meses

Tras la aplicación de las medidas descritas, en la revaluación de 40 nuevos pacientes se cumplieron los criterios establecidos en el 100% de los casos. El cambio en el cumplimiento de los criterios se presenta en la figura 3.

Fig. 3. Revaluación a los 3 meses. Abreviaturas como en figura 2.

DISCUSIÓN

Los datos de nuestro estudio demuestran que prácticas clínicas muy consolidadas en la bibliografía médica y sustentadas por ensayos clínicos aleatorizados no siempre son llevadas a cabo de forma absoluta en la práctica diaria. En segundo lugar, nuestros resultados demuestran que la implantación de un programa de control de calidad consigue, a través de medidas correctoras sencillas y accesibles, acercar la realidad diaria a la práctica teórica.

Varios comentarios pueden extraerse de estos resultados. En primer lugar, muchos cardiólogos pueden pensar que, por ejemplo, la escasa indicación de IECA puede ser un problema local, circunscrito a nuestro servicio, tal vez por una mala competencia científico-técnica de nuestros profesionales, y que tal práctica no es trasladable a sus centros. Por tanto, no deberían preocuparles nuestros resultados. Sin embargo, los datos de que disponemos no confirman sus esperanzas. Datos del Cooperative Cardiovascular Project corroboran esta discordancia entre el conocimiento teórico y la aplicación práctica fuera de nuestras fronteras. El mencionado proyecto, financiado por la Health Care Financing Administration, es un intento de ámbito multiestatal por mejorar la calidad de la atención prestada a los pacientes del Medicare que sufren un IAM. Un análisis reciente demuestra cómo en esta población el uso de aspirina al alta se indicó en sólo el 77,8% de los pacientes, y que la prescripción de IECA y betabloqueadores al alta fue del 59 y el 49%, respectivamente ⁴. Los resultados del estudio PREVESE realizado en nuestro país demuestran un alto índice de utilización de antiagregantes (89,8%) y de IECA (33,3%) y una baja prescripción de betabloqueadores e hipolipemiantes ¹⁰. Estas cifras no son comparables con las registradas por nosotros, ya que nuestros porcentajes se calcularon tras la exclusión de los casos justificados o con contraindicación farmacológica, y en el estudio PREVESE no se analizó la indicación de cada prescripción. Datos similares se comunican en el estudio británico ASPIRE, pero éste presenta las mismas limitaciones que el PREVESE al compararlo con nuestro análisis ¹¹. Existen otros estudios españoles como el PRIAMHO (Proyecto de Registro de Infarto Agudo de Miocardio Hospitalario) o el PRIMVAC (Proyecto de Registro de Infarto Agudo de Miocardio de Valencia, Alicante y Castellón) que han proporcionado una valiosa información sobre la utilización de fármacos y técnicas diagnósticas en la atención del paciente con IAM. Es difícil comparar sus resultados con los nuestros, pues ambos estudios se centran en el análisis de la atención médica en las unidades coronarias y no al alta hospitalaria. Sin embargo, el PRIAMHO pone de manifiesto una amplia variabilidad en el tratamiento farmacológico entre los diferentes hospitales, que llega a ser llamativa en el uso de betabloqueadores y de IECA (con coeficientes de variación del 50,3 y el 50,6%, respectivamente) ^5,12. En un estudio en el que se analizaron los patrones de tratamiento y el valor pronóstico de enfermos con síndrome coronario agudo, se apreciaron diferencias significativas tanto en las características basales como en el abordaje terapéutico de los pacientes dependiendo del centro o área hospitalaria donde el paciente era atendido. Lo importante de este estudio es que el lugar de ingreso del paciente con IAM era una variable independiente de mortalidad al año de seguimiento, lo cual indica una influencia de la asistencia recibida en la evolución del paciente ¹³.

Por otro lado, nadie puede decir qué es lo que realmente ocurre con sus pacientes; sabemos que, si no se ha evaluado la actividad clínica sobre éstos, las percepciones no siempre coinciden con la realidad. Por último, la competencia científica no siempre equivale a calidad en la asistencia prestada. Existen muchos ejemplos de esto, y es bien sabido que la formación científica no siempre refleja sentido común e individualización del servicio prestado.

La implantación de un estándar del 100%, como el que aplicamos a todos nuestros criterios, no es viable en la vida real. El estándar se define como el umbral mínimo de cumplimiento tolerado para cada criterio en la población analizada y es impuesto por los evaluadores. Sin embargo, nunca suele ser del 100%, sino algo menor, ya que es obvio que la perfección es difícil de obtener debido a la intervención de múltiples factores en cualquier actividad que se realice. Nosotros aplicamos este alto estándar porque creíamos que el beneficio perdido por la infrautilización de alguna de estas medidas era poco tolerable.

La falta de cumplimiento de alguno de los criterios establecidos a veces puede deberse, en realidad, a la ausencia de esa actividad, pero en muchas otras refleja un problema de falta de registro de una acción realizada. Pese a ello, es tan mala la falta de aplicación de una terapéutica como su ausencia de registro, pues imposibilita, por un lado, su control y puede llevar, a su vez, a la falta de cumplimiento.

Si bien es importante conocer cómo tratamos a nuestros pacientes, esto podría no tener más valor que ser un estudio descriptivo de exclusivo interés para los profesionales del centro evaluado. Lo realmente interesante es conocer que, partiendo de este análisis, es posible mejorar la asistencia prestada para poder, de nuevo, revaluarla y monitorizarla. Éste es el segundo objetivo de nuestro estudio: de qué modo, con la aplicación de medidas sencillas y abarcables, podemos mejorar nuestra atención a un determinado grupo de pacientes.

Las medidas instauradas en cada caso deben ser individualizadas a cada centro y establecerse en función de los problemas identificados. En nuestro caso, en primer lugar, los resultados fueron comunicados a los profesionales responsables de la atención directa de la población estudiada y encargados de redactar los informes de alta. Ésta es probablemente la medida más eficaz, aunque tienen un efecto transitorio, que requiere para mantener su efecto a largo plazo la monitorización continua y el feedback de los resultados. En segundo lugar, se empezó a utilizar un sistema informatizado de informes de alta en el que se incluía por defecto la instauración de medidas como la dieta o el uso de aspirina. Tras la aplicación de estas medidas, en la posterior revaluación conseguimos un 100% de cumplimiento de los criterios analizados.

Existe, por otro lado, un creciente interés por la calidad asistencial de la medicina en general y de la cardiología en particular ¹⁴. Recientemente la National Roundtable on Health Quality del Institute of Medicine de los EE.UU. advertía de la urgente necesidad de mejorar la calidad asistencial ¹⁵. De sus conclusiones destacan varios puntos: en primer lugar, que la calidad es una entidad que puede medirse y definirse; segundo, que los problemas relacionados con la calidad son muy graves y están muy extendidos, y por último, que las estrategias actuales para la mejora de la calidad son frecuentemente inadecuadas. Asimismo, la American Heart Association y el American College of Cardiology, subrayando la importancia de este tema, han celebrado la primera reunión sobre la valoración de la calidad asistencial en las enfermedades cardiovasculares, donde se han establecido las directrices de actuación en este campo sobre determinadas enfermedades cardiovasculares de alta prevalencia ¹⁶. Esta inquietud, trasladada a nuestro medio, la cardiología en España, llega a ser más acusada por la ausencia de debate o interés en este aspecto. ¿De qué sirve invertir miles de millones de pesetas en un nuevo estudio para demostrar reducciones de la mortalidad postinfarto de un 2 a un 3%, si aún no hemos consolidado como una acción terapéutica eficaz el uso de IECA, betabloqueadores o aspirina en todos los pacientes que puedan beneficiarse de ellos?

Pese a esto, en este sentido existen ya algunos movimientos autocríticos, como estudios en los que se plantea como objetivo la identificación de poblaciones de pacientes cuya asistencia pueda ser susceptible de mejora ¹⁶ o la elaboración de estándares de uso apropiado de técnicas cardiológicas ¹⁷.

Por este motivo resulta fundamental actuar en otra serie de ámbitos que incluyen la calidad de la actuación médica, no tan sólo desde el punto de vista científico-técnico (probablemente el más relacionado con el médico, pero no el único), sino desde la información percibida por el paciente, la satisfacción, etc. No hay que olvidar otros aspectos, como la adherencia a los tratamientos, los costes, etc., que no son objeto de este estudio.

Es necesario implantar sistemas de control y mejora de la calidad asistencial de forma sistemática en la cardiología de nuestro país. Existen instrumentos de medida que permiten realizar estas acciones y hay aspectos de nuestra práctica que a buen seguro pueden mejorarse sin necesidad de grandes inversiones, como puede apreciarse. El uso de técnicas de evaluación de la garantía y mejora de la calidad asistencial en cardiología, y en concreto en la atención del IAM, permite, por un lado, conocer qué tipo de práctica realizamos y, por otro, corregirla, en el caso de que sea necesario, para aproximarnos a las recomendaciones consensuadas sobre el cuidado de estos pacientes. Evitar el «factor vergüenza» y fomentar la autocrítica favorecen la utilización de medidas correctoras y optimizan nuestros resultados.