La fase prehospitalaria es la más crítica del tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST), debido a que el tiempo transcurrido hasta aplicar el tratamiento es inversamente proporcional a la cantidad de miocardio salvado y el número de vidas salvadas. La implementación de los sistemas de asistencia del IAMCEST ha desempeñado un papel clave en el tratamiento moderno del IAMCEST: se basan en redes en las que se integran centros médicos y cardiológicos de diferentes niveles tecnológicos, conectados mediante un servicio de emergencias médicas (SEM) efectivo. Dado que el IAMCEST puede producirse en cualquier lugar y en cualquier momento, y puesto que son imprescindibles un diagnóstico y un tratamiento rápidos, estas redes desempeñan un papel clave para proporcionar a la inmensa mayoría de los pacientes con IAMCEST un acceso igualitario a la asistencia más efectiva1.
Los datos de la literatura médica proceden de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) así como de registros. Los pacientes incluidos en los ECA tienden a ser de menor edad, con frecuencia son varones y presentan menos comorbilidades2. La mortalidad por IAMCEST en los registros es superior (15-20%) a la que se observa en los ECA3. Los resultados de los ECA no siempre son aplicables a los pacientes en la práctica clínica habitual.
Es cierto que los datos obtenidos en los ECA son más sólidos, proceden de una inferencia estadística con menos factores de confusión y aportan respuestas más claras sobre el problema clínico investigado. Por un lado, los datos obtenidos en los registros pueden ser simplemente una información que sirva para generar hipótesis para futuros ECA; por otro, pueden ser útiles para comparar estrategias de diferentes países, introducir cambios en las prioridades de la asistencia sanitaria y el manejo de las enfermedades4 y aportar información sobre cuestiones difíciles en cuanto a la aplicación de las recomendaciones basadas en los ECA, como la del tiempo puerta-balón (TPB) ≤ 90min. El Working Group Acute Cardiac Care de la Sociedad Europea de Cardiología, con la importante contribución de la European Society of Emergency Medicine, decidió redactar este documento con el objetivo de fomentar y mejorar la asistencia prehospitalaria del IAMCEST en los países europeos.
ORGANIZACIÓN PREHOSPITALARIA Y SISTEMAS DE ASISTENCIALa asistencia prehospitalaria es de una importancia capital para la evolución clínica de los pacientes. Las decisiones tomadas en el contexto prehospitalario son claves en la asistencia del IAMCEST, puesto que después no se puede compensar los retrasos. Los sistemas de asistencia deben abordar no sólo el tiempo desde el primer contacto médico (PCM) hasta el tratamiento5, 6, sino también el tiempo total transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión, es decir, el «tiempo de isquemia total» (Figura 1). En diversos ECA, sólo un 11% de los pacientes fueron incluidos en la asignación aleatoria dentro de la primera hora siguiente al inicio de los síntomas, y únicamente se remitió al 15% a una intervención coronaria percutánea primaria (ICPp) en el plazo de 2 h7, 8, 9. Un intervalo mayor hasta la reperfusión se asoció a mayor mortalidad10. La implementación de sistemas regionales de asistencia para el IAMCEST puede aumentar el porcentaje de reperfusiones y puede reducir la mortalidad a largo plazo11.
Figura 1. Componentes del tiempo de isquemia total en el IAMCEST. Véanse las abreviaturas en el texto. Adaptado de Fox et al 135 .aTras la aplicación de la trombolisis, debe considerarse un «lapso de la trombolisis a la recanalización coronaria».bEn el contexto prehospitalario, el momento de «puerta» es el momento del PCM. El tiempo puerta-aguja (TPA) es el intervalo entre el PCM y el inicio de la trombolisis; el tiempo puerta-balón (TPB) es el intervalo entre el PCM y la reapertura de la arteria relacionada con el infarto (ARI) (mediante la colocación de una guía, aspiración del trombo o hinchando el balón, tomando de entre estas posibilidades la que se produzca antes).
Primera llamadaEl tiempo de decisión de los pacientes (TDP) (es decir, el lapso entre el inicio del dolor y la decisión de llamar al servicio de emergencias) suele ser un periodo crítico. Es deseable que la primera llamada se realice pronto, puesto que el diagnóstico y el tratamiento rápidos in situ pueden salvar vidas y evitar complicaciones. Las razones de un TDP prolongado son, entre otras, la creencia de que los síntomas son de una gravedad insuficiente o podrían ser transitorios, que los síntomas son causados por otra enfermedad o la percepción de una discrepancia entre los síntomas esperados y los experimentados12. La decisión de llamar al médico general se asocia a mayor retraso. Los pacientes con un TDP más prolongado tienden a ser de mayor edad, mujeres y con diabetes mellitus13, así como a presentar síntomas atípicos y carecer de una cobertura adecuada de seguro de enfermedad. La percepción del paciente sobre el grado de riesgo es muy variable.
Reducir al mínimo el retraso atribuible al paciente puede ser el primer paso clave en el tratamiento del IAMCEST14: las campañas públicas de educación sanitaria, la organización de la comunidad y la formación de los pacientes pueden ser aconsejables únicamente si son de alta calidad y de una duración suficiente15. La existencia de un número de teléfono único y bien conocido para contactar con el SEM (preferiblemente el mismo en toda Europa) probablemente reduzca el retraso en la llamada para solicitar una ayuda apropiada y experta. Varias iniciativas públicas han dado buenos resultados para reducir el TDP, como en el caso de la American Heart Association Mission Lifeline en Estados Unidos16, la campaña de medios de comunicación en Lille, Francia17, y las intervenciones organizativas en Viena, Austria18.
Servicios de emergencias médicasPara recibir y establecer prioridades en las llamadas de emergencia, los SEM utilizan diferentes métodos, que van desde un médico encargado de ello hasta algoritmos informatizados de priorización de los envíos de ambulancias. Son informaciones útiles las siguientes: antecedentes médicos del paciente y la familia, factores de riesgo coronarios, medicaciones actualmente utilizadas y síntomas previos y actuales. El seleccionador de emergencias médicas ideal para el envío de los servicios identifica las llamadas que requieren apoyo vital avanzado con elevadas sensibilidad y especificidad. Se han introducido protocolos para establecer la prioridad médica en el envío de los servicios de emergencias19: la utilidad de los sistemas informatizados como apoyo para el seleccionador de emergencias médicas para el envío de los servicios se encuentra aún en fase de investigación20.
Existen básicamente dos modelos de SEM: un primer modelo con médicos en la sala de control y en las ambulancias y otro con ambulancias a cargo de personal paramédico o técnicos de emergencias médicas, que actúan según directrices y protocolos acordados y cuya acción se complementa en algunos casos con la dirección de médicos o el uso de telemedicina21, 22. En Europa existen grandes diferencias en el uso del SEM23, así como en los plazos descritos para la solicitud de ayuda al SEM24, 25. Hay pocos datos de alta calidad sobre la relación coste-efectividad de diferentes modelos de prestación de la asistencia prehospitalaria26. Además, dada la heterogeneidad entre el SEM nacional y el regional, la evaluación generalizable de la relación coste-efectividad continúa siendo problemática.
Personal paramédico y de enfermeríaEl personal paramédico y de enfermería desempeña un papel clave en el SEM, y asignarle las responsabilidades adecuadas aporta unos resultados especialmente favorables en el manejo prehospitalario de los IAMCEST. El personal paramédico bien preparado es capaz de identificar el IAMCEST en el electrocardiograma (ECG) con una sensibilidad del 71% y una especificidad de un 91-100%, y con una buena concordancia con lo establecido por el médico del SEM27. En los casos difíciles, el personal paramédico puede transmitir el ECG prehospitalario (ECGPH) a un médico experimentado, un miembro veterano del equipo paramédico o una enfermera de la unidad de cuidados intensivos coronarios, lo cual incrementará la exactitud diagnóstica28. Además, el personal paramédico puede notificar con antelación el diagnóstico de IAMCEST desde el lugar de su actuación de campo, de manera que se active el laboratorio de cateterismo antes de la llegada al hospital29, 30, 31. Que el personal paramédico envíe al paciente directamente a un protocolo de ICPp reduce el TPB y hace que la mortalidad disminuya significativamente32.
Las ambulancias destinadas a la asistencia del IAMCEST deben estar bien equipadas y contar con el personal adecuado. En algunos países es frecuente que vayan médicos en ellas, mientras que en otros la mayoría de los vehículos están a cargo de personal paramédico, enfermeras o voluntarios únicamente.
Es de destacar que muchas de las intervenciones prehospitalarias se fundamentan en evidencia basada en estudios hospitalarios y que son necesarios más estudios de alta calidad centrados específicamente en el entorno prehospitalario. No todos los tratamientos recomendados están dentro del ámbito de competencias del personal paramédico y de enfermería, y no disponemos de evidencia que respalde el efecto favorable de algunas de las intervenciones cuando las aplica ese personal. Las recomendaciones en este contexto deben aplicarse de manera que los profesionales de la salud actúen dentro del ámbito de su competencia. La presencia de un médico adecuadamente preparado en el contexto prehospitalario puede mejorar la validación clínica y del ECG del diagnóstico, incluido el diagnóstico diferencial, a la vez que puede permitir la aplicación de un tratamiento más agresivo a los pacientes con alto riesgo con complicaciones graves (como shock cardiogénico [SC] o arritmias con peligro para la vida) y una mayor adherencia a los tratamientos y procedimientos establecidos en los protocolos (p. ej., anticoagulación con trombolisis)33. En general, no se obtiene una ventaja de supervivencia con el empleo de ambulancias atendidas por médicos34, aunque se ha observado mayor supervivencia a largo plazo en pacientes con IAM35.
Primer contacto médicoExiste un acuerdo general respecto a que el PCM es el momento en el que se realiza el diagnóstico de IAMCEST con el empleo de un ECG, sea cual sea el contexto y con independencia de la presencia de un médico in situ6.
Parada cardiacaUn porcentaje importante de las muertes debidas a IAMCEST se produce en la fase prehospitalaria temprana, antes de que se disponga de ningún apoyo médico36. La isquemia o la reperfusión que conducen a fibrilación ventricular (FV) son el principal desencadenante de la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) en caso de IAMCEST37. En casi un 25% de los pacientes con PCEH, se ha registrado primero un ritmo de FV que puede ser tributario de desfibrilación. La pública disponibilidad de la desfibrilación para personas no profesionales de la salud que han sido formadas para ello es médicamente efectiva y tiene una relación coste-efectividad favorable38. La mejora continua en la cadena de supervivencia (reanimación cardiopulmonar [RCP], intubación, desfibrilación) conduce a una reducción de la mortalidad tras la PCEH39. La mejora en el tiempo de respuesta de la ambulancia ante la parada cardiaca aumenta las probabilidades de supervivencia en un 24% (intervalo de confianza del 95%, 4-48%) por cada minuto de reducción de dicho tiempo de respuesta40. Hay un aumento de las PCEH no presenciadas y el aumento de la aplicación adecuada de la RCP por personas que se encuentran en el lugar se asocia a una mejora de los resultados41.
Entre las estrategias de tratamiento para mejorar los resultados tras una PCEH, se encuentran el acceso rápido a un número único de teléfono de emergencias, la formación de la población general en la aplicación de la RCP, el acceso de la población a la desfibrilación, la RCP asistida por el seleccionador de emergencias, la desfibrilación por la primera persona que responde y la aplicación de apoyo vital cardiaco avanzado por personal paramédico42.
En un número significativo de casos, la PCEH es la primera y única manifestación de la enfermedad coronaria (EC) subyacente43. En un amplio registro de Suecia de pacientes con un primer episodio coronario mayor, el 28,9% de los pacientes fallecieron fuera del hospital, y hubo un aumento de la contribución relativa de la PCEH a la mortalidad total, en especial entre los individuos de menor edad. La reducción de la mortalidad hospitalaria de la EC es superior a la reducción observada para las muertes por EC fuera del hospital44. Se ha señalado que la patología de la PCEH es complicada: alrededor de tres cuartas partes de los pacientes presentan un trombo coronario reciente, mientras que en aproximadamente una cuarta parte había una arritmia primaria45. La elevación del ST en el ECG y la primera hora de síntomas elevan notablemente el riesgo de FV46; un porcentaje significativo del riesgo de FV continúa sin estar explicado y no está relacionado con los factores tradicionales de riesgo de aterosclerosis e infarto de miocardio (IM).
La FV aparecida en la fase aguda de un IAMCEST no tiene valor predictivo respecto a las complicaciones arrítmicas futuras y los pacientes deben ser tratados con reperfusión de la forma habitual. El tratamiento trombolítico (TT) se consideraba anteriormente contraindicado tras la RCP debido al riesgo de hemorragia, pero esto no se confirmó por datos posteriores47. En los pacientes en quienes no se restablece la circulación espontánea, el TT da lugar a un aumento del número de casos que ingresan con vida en el hospital47 y proporciona mejor resultado neurológico48; sin embargo, en el ensayo TROICA no se demostró ventaja en cuanto a la supervivencia49. En el PCEH, la ICPp mostró elevada eficacia en la reperfusión y riesgo bajo de hemorragia50. Se identificaron oclusiones coronarias agudas en el 48% de los pacientes, sin que se hubiera predicho su presencia en función de los datos clínicos y el ECG50, y se observó al menos una lesión coronaria significativa en el 70% de los pacientes. La ICP realizada con éxito fue un factor independiente predictivo de la supervivencia, con independencia del patrón de ECG tras la reanimación51, con un 85% de aplicación de hipotermia. Los resultados clínicos son comparables con el TT y la ICPp, y se aprecia una tendencia débil a un mejor estado neurológico con el empleo del TT52.
La hipotermia terapéutica debe formar parte de la estrategia de tratamiento estandarizada para los pacientes que se encuentran en coma tras sobrevivir a una parada cardiaca53, y los pacientes inconscientes que han sobrevivido a una PCEH deben ser trasladados a hospitales que puedan ofrecerles este tratamiento54.
Electrocardiograma prehospitalarioEl uso del ECGPH se ha puesto en funcionamiento ya de forma amplia en algunos países, y se ha demostrado que reduce el tiempo hasta la reperfusión5, 55, 56, aumenta el uso del tratamiento de reperfusión y posiblemente reduce la mortalidad57. Continúan existiendo muchos obstáculos logísticos y funcionales para el uso del ECGPH58, que deberán abordarse mediante una iniciativa de mejora de la calidad de la asistencia. El feedback respecto a los resultados obtenidos y la mejora de la calidad aumentan el rendimiento obtenido con el ECGPH59.
La obtención de un ECG diagnóstico de alta calidad es un proceso de asistencia específico, que requiere adecuados formación, capacitación y mantenimiento de la competencia en los profesionales que prestan el servicio del SEM60, 61. El ECGPH puede ser interpretado por un programa informático automático del propio aparato de ECG, por el personal del SEM en la ambulancia o por el centro de cardiología de referencia tras su transmisión a distancia. En un estudio se demostró que el envío de un ECGPH obtenido in situ a un dispositivo manual de un cardiólogo experimentado reduce significativamente el TPB62.
No se han realizado ensayos en los que se hayan comparado las ventajas que aporta la transmisión del ECG obtenido in situ por el personal paramédico respecto a la interpretación del ECG por ese mismo personal63. La transmisión del ECG requiere tecnología y costes adicionales y puede fallar en hasta un 11-20% de los casos64; al mismo tiempo, no todos los sistemas de asistencia disponen de personal paramédico adecuadamente preparado y de un control de calidad. La tasa de resultados de IAMCEST falsamente positivos osciló entre el 10 y el 15% con los ECG interpretados por el personal paramédico, a causa de pericarditis, miocarditis, alteraciones de la repolarización temprana, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda del haz de His o infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del ST63.
REDESLas características principales de una red satisfactoria incluyen una definición clara de las áreas geográficas de interés, protocolos escalonados según la estratificación del riesgo, reducción de los retrasos y colaboración estrecha entre los cuidadores (personal médico, paramédico y de enfermería) y centros (SEM, hospitales periféricos, centros de ICP). Incluso en los países que disponen de un sistema de salud nacional, una modificación del sistema de reembolsos, con un incentivo claro para aplicar la asistencia más efectiva, puede resultar útil1. El objetivo principal de las redes establecidas para el IAMCEST es proporcionar un tratamiento efectivo, principalmente de reperfusión, con el menor retraso posible. Además, las redes permiten aumentar el número de pacientes a los que se trata con reperfusión, reducir la mortalidad a corto y largo plazo y reducir la incidencia de IM recurrente e insuficiencia cardiaca10.
Existen dos modelos para el traslado de los pacientes con IAMCEST por el SEM: el sistema de traslado hub-and-spoke y la organización con un centro receptor de IAMCEST (CRI). En el primer modelo65, los pacientes que acuden directamente a un hospital que no dispone de ICP son tratados con TT o se los traslada de inmediato para una ICPp. En el segundo modelo, los sistemas de transporte evitan acudir a los centros que no son CRI, con el empleo de protocolos de derivación que llevan directamente a los pacientes a un centro con capacidad ininterrumpida de ICPp66. Las estrategias para reducir el TPB incluyen el uso de ECGPH, la activación del laboratorio de cateterismo con una sola llamada del personal de asistencia in situ, un tiempo de activación operativo ≤ 20min y la presencia permanente de un cardiólogo de guardia en el centro67, 68. Debe desarrollarse una red nacional y regional para el tratamiento del IAMCEST, con evaluación continua de los resultados y de la calidad, al objeto de garantizar que las estrategias de reperfusión continúen siendo efectivas tras su implementación69. En la red de IAMCEST de Viena18, un sistema de rotación parcial entre los laboratorios de cateterismo de los diferentes hospitales ha permitido obtener la disponibilidad permanente de dos de ellos fuera del horario de actividad general de los hospitales y de uno de ellos durante los fines de semana. Se observó que la implementación de la red ha aportado un aumento sustancial del número de pacientes con reperfusión (del 66 al 87%), una reducción significativa de la mortalidad hospitalaria (del 16 al 9,5%) y un acceso igualitario a la asistencia18. La puesta en funcionamiento de una red en la provincia de Bolonia ha proporcionado una reducción a la mitad del número de pacientes sin reperfusión y una reducción muy notable de la mortalidad tanto a corto plazo (del 17 al 12,3%) como a largo plazo (del 23,9 al 18,8%)70.
TrasladoLa utilización del SEM es muy diversa en la asistencia del IAMCEST en distintos lugares de Europa, y oscila entre el 18 y el 85% en los diferentes países23; la mayoría de los pacientes con IAMCEST llegan al hospital sin la ayuda del SEM. La falta de utilización del SEM se asocia a mayor retraso en el tratamiento y a peor resultado71. Los ensayos clínicos realizados han puesto de manifiesto que el traslado de los pacientes desde hospitales periféricos a centros con capacidad de ICPp es seguro72 y se asocia a una reducción del retraso del sistema y de la mortalidad73, 74, 75. Sin embargo, los datos de registros indican que, en la práctica clínica real, el TPB es más prolongado, por causas multifactoriales, entre las que se encuentra el retraso en el traslado de los pacientes como consecuencia de factores locales y/o de una mala estrategia de tratamiento4, 9.
Los aumentos del retraso asociado a la ICPp (TPB menos tiempo puerta-aguja) se asocian a tasas de mortalidad crecientes76. El periodo de tiempo en el que la ICPp pierde sus ventajas de supervivencia respecto al TT (punto de equilibrio) varía considerablemente en los diversos subgrupos (de menos de 1 h a 3 h) y ello está relacionado con el riesgo de mortalidad inicial de los pacientes, la localización del IM y el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas76, 77.
En comparación con el traslado interhospitalario, en caso de traslado directo desde el lugar donde se recoge al paciente, el 79,7% (en comparación con el 11,9%) de los pacientes con IAMCEST fueron tratados con ICPp en un TPB < 90min63. En el marco de la asistencia del SEM basada en personal paramédico, el traslado directo con activación temprana del laboratorio de cateterismo hizo posible que en un 86% de los pacientes con IAMCEST el TPB fuera ≤ 90min78.
TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓNLa estrategia de reperfusión es la piedra angular de un tratamiento óptimo del IAMCEST, mediante ICPp o TT. Si se aplica inmediatamente después del inicio de los síntomas, se ha demostrado que mejora drásticamente los resultados clínicos, en comparación con el tratamiento sin reperfusión. Lamentablemente, en Europa hasta un 35% de los pacientes con IAMCEST no reciben tratamiento de reperfusión23, y hay amplias diferencias entre los distintos países. En los lugares donde la ICPp se utilizó con menor frecuencia, hubo un aumento del número de pacientes sin reperfusión, así como de la mortalidad hospitalaria23. Además, tiempos transcurridos hasta el tratamiento suelen ser inaceptablemente largos79, 80, y son muy pocos los pacientes que reciben todos los tratamientos indicados en las guías de práctica clínica81.
La ICPp es la terapia de reperfusión preferida, si se aplica en el plazo adecuado un equipo experimentado. En comparación con el TT, la ICPp muestra un restablecimiento más efectivo de la permeabilidad de la arteria coronaria relacionada con el infarto, reducción de las reoclusiones, mejor función ventricular izquierda y mejora de los resultados82. Las guías de la European Society of Cardiology (ESC) recomiendan la reperfusión mediante ICPp en un plazo de 120min tras el PCM (o de 90min cuando el PCM se produce en un plazo ≥ 2h después del inicio de los síntomas)27, 76. Debe preferirse también la ICPp para los pacientes de edad avanzada y para quienes tengan un riesgo elevado de hemorragia, presenten inestabilidad hemodinámica y eléctrica, estén en SC o no tengan contraindicación para el TT. Las consideraciones geográficas y la distribución de los centros de ICPp son dos factores que contribuyen a producir la variabilidad de la aplicación de la ICPp en el IAMCEST, que oscila entre el 5 y el 92%23. El tiempo total que transcurre entre el PCM y el inicio de la ICPp, así como sus componentes (periodo prehospitalario y TPB en el hospital) se asocian de manera independiente a la mortalidad83.
Trombolisis prehospitalariaEn caso de TT, hay muchos datos que respaldan la implementación de la trombolisis prehospitalaria (TPH)84. La TPH es factible y segura85, y en un metaanálisis de seis ECA mostró un efecto beneficioso significativo en comparación con la trombolisis realizada en el hospital, con una importante reducción del tiempo de reperfusión86, un aumento de la probabilidad de IM abortado87 y una reducción de un 15-20% en la mortalidad temprana86, 88.
El estudio CAPTIM89, con el empleo de TT en la ambulancia y traslado inmediato a un centro de ICP, puso de manifiesto las ventajas de integrar las dos opciones de TT y ICP; estudios posteriores confirmaron estos resultados90, 91. El reciente registro francés (FAST-MI) demostró una equivalencia de las tasas de supervivencia tanto inmediata como a 1 año obtenidas con las dos estrategias: el TT (en especial la TPH), seguido de una angiografía coronaria (AGC) temprana (pero no inmediata) y posiblemente una ICP, y la ICPp directa92. El amplio registro sueco RIKS-HIA confirmó la reducción de la mortalidad con la TPH en comparación con la trombolisis realizada en el hospital; sin embargo, los pacientes tratados con ICPp son los que presentaron las tasas de mortalidad y reinfarto más bajas, así como la menor duración de la hospitalización84.
En caso de fracaso del TT, las guías actuales de la ESC para el IAMCEST27 establecen que debe practicarse precozmente una ICP de rescate. En caso de TT satisfactorio, debe realizarse una AGC, tras un periodo de entre 3 y 24 h, con objeto de evitar la ICP en el periodo protrombótico existente inmediatamente después del TT. Mientras que las guías de la ESC27 indican que se realice una AGC a todos los pacientes con buen resultado del TT, la actualización de American College of Cardiology/American Heart Association reserva esta estrategia sólo para los pacientes con alto riesgo93.
En la Figura 2 se presentan las indicaciones para la terapia de reperfusión según las guías actuales de la ESC para el IAMCEST.
Figura 2. Estrategias de reperfusión en el IAMCEST. Las flechas rojas indican la estrategia preferida. Adaptado de Van de Werf et al 27 . H: hospital. Para las demás abreviaturas, véase el texto.a≤ 90min para los pacientes que acuden precozmente (< 2 h) con un miocardio viable amplio y un riesgo de hemorragia bajo.bLo antes posible.cServicio permanente.dNo antes de 3 h después del inicio del tratamiento trombolítico.
Debe señalarse92 que la mortalidad en la ICP de rescate es inferior cuanto meor sea el tiempo transcurrido desde el TT, mientras que la mortalidad de la ICP después de un TT aplicado con éxito es inferior cuanto más largo sea el tiempo transcurrido entre los tratamientos. En un metaanálisis de 16 ECA, el retraso asociado a la ICPp aceptable fue directamente proporcional al riesgo de mortalidad inicial de los pacientes con IAMCEST71, con valores que iban de tan sólo 35min en los pacientes con un riesgo de mortalidad bajo (4%) a más de 5 h en los pacientes con un riesgo de mortalidad del 18%. El tiempo transcurrido desde el PCM hasta el inicio de la ICPp («retraso del sistema») se asocia de manera independiente a la mortalidad.
TRATAMIENTOS ADYUVANTES PREHOSPITALARIOSAntiagregantes plaquetariosÁcido acetilsalicílicoSe recomienda la formulación oral, sin recubrimiento entérico, masticada de ser posible, tan pronto se pueda87, con una dosis inicial de 160-300mg. Si la ingestión no es posible, una alternativa es la administración de 80-150mg de ácido acetilsalicílico intravenoso (i.v.).
ClopidogrelEstá indicado tanto para pacientes a los que se aplica un TT como para los no reperfundidos95, 96. Con la administración antes de la ICPp (300 mg), se ha demostrado un aumento de la perfusión coronaria y una reducción de las muertes y los reinfartos97. Puede considerarse el uso de una dosis de carga de 600mg para la ICPp98. La dosis de carga debe omitirse en los pacientes de edad ≥ 75 años a los que se aplica un TT.
Prasugrel y ticagrelorHan mostrado resultados más favorables que los del clopidogrel en pacientes con IAMCEST99, 100, pero su uso prehospitalario se encuentra todavía en fase de investigación (ensayos ACCOAST y ATLANTIC, respectivamente).
Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (IGP)El empleo de estos fármacos en el contexto prehospitalario antes de la ICPp, solos o en combinación con TT, no ha mostrado efecto clínico beneficioso significativo101, 102, 103 y no se recomienda su uso.
AnticoagulantesHeparinasCuando se utiliza en combinación con rtPA, la heparina no fraccionada (HNF) mejora la permeabilidad coronaria y el resultado clínico104; sin embargo, debe evitarse un intervalo sin tratamiento entre el bolo prehospitalario y la infusión administrada en el hospital105. En comparación con la HNF, la enoxaparina reduce los MACE106, con un aumento de las hemorragias107 pero también con una mejora del beneficio clínico total108. En la ICPp, la enoxaparina administrada en la fase prehospitalaria al 70% de los pacientes reduce los episodios isquémicos graves en comparación con la HNF, con buen perfil de seguridad y mayor beneficio clínico neto109.
FondaparinuxEs superior a la HNF o el placebo, en especial cuando el fármaco trombolítico utilizado es la estreptoquinasa110. No está indicado en el caso de ICPp.
BivalirudinaEn los pacientes con IAMCEST tratados con ICPp, la bivalirudina más un IGP provisional produjo un beneficio clínico neto superior (incluida una reducción de la mortalidad y las hemorragias) en comparación con HNF+IGP111. Actualmente se está investigando el uso de bivalirudina en la fase prehospitalaria (ensayo EUROMAX).
Falta de evidenciaTanto el prasugrel como el ticagrelor han mostrado mejores resultados que el clopidogrel en el IAMCEST, al igual que lo observado con la enoxaparina y la bivalirudina en comparación con la HNF. Sin embargo, por el momento no hay datos respecto a las posibles ventajas de su empleo prehospitalario en comparación con el uso habitual en el hospital. En la Figura 3 se presenta un breve resumen del uso prehospitalario en pacientes con IAMCEST de fármacos antitrombóticos y antiagregantes plaquetarios basado en la evidencia.
Figura 3. Uso prehospitalario de fármacos antitrombóticos y antiagregantes plaquetarios según las diferentes estrategias de reperfusión en el IAMCEST. i.v.: intravenoso; s.c.: subcutáneo.aSi no es posible la toma oral.bSi la creatinina es < 2,5 (varones) o ≤ 2,0 (mujeres) mg/dl.
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y SHOCK CARDIOGÉNICOLos pacientes con un IAMCEST complicado por insuficiencia cardiaca aguda tienen peor pronóstico a corto y largo plazo112, de tal manera que el edema pulmonar se asocia a una tasa de mortalidad a 30 días de un 20-30%112, 113. La ICPp es el tratamiento de reperfusión preferido10, 27, 114.
Está indicado el empleo de oxígeno y puede ser necesario utilizar presión positiva continua de vías aéreas; debe considerarse la posible conveniencia de intubación y ventilación mecánica cuando la oxigenación no es suficiente con la ventilación no invasiva, y en los pacientes con agotamiento respiratorio o agitación. No se recomienda el empleo sistemático de morfina115. Los diuréticos y los nitratos pueden ser útiles; la dosis de nitroglicerina i.v. debe ajustarse cuidadosamente, teniendo precaución con la hipotensión, el infarto ventricular derecho o el uso reciente de inhibidores de fosfodiesterasa. Si un IAMCEST de cara inferior afecta al ventrículo derecho, se observa un cuadro clínico de hipotensión, campos pulmonares claros a la auscultación y elevación de la presión venosa yugular. Debe mantenerse la precarga ventricular derecha y deben evitarse los nitratos. Con frecuencia es eficaz una fluidoterapia limitada, y puede ser preciso un apoyo inotrópico. La ICPp es la opción terapéutica preferida116.
El SC se produce como complicación del IAM en un 2,8-11% de los casos, y a menudo aparece en el contexto prehospitalario, tras una mediana de 6,2 h tras el inicio del IAM117. Los signos clínicos consisten en hipotensión, taquicardia, piel fría, sudorosa y pálida, cianosis periférica y confusión. El pronóstico es muy malo, con tasas de mortalidad > 50%118. Los factores predictivos de la aparición de un SC con el IM son edad, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca elevada, sexo femenino, diabetes mellitus, IM previo, cirugía de revascularización coronaria previa, tabaquismo, IM de cara anterior, enfermedad de tres vasos y clase de Killip119.
La ICPp es la opción preferida120, 121, 122, y el TT sólo está indicado si el retraso relacionado con la ICPp es excesivo118, 122. El objetivo del manejo prehospitalario del SC es la identificación de los pacientes en riesgo, un diagnóstico temprano del SC en desarrollo o ya establecido y un traslado rápido para la ICPp. Los seleccionadores para el envío de los servicios de emergencias deben tener un alto grado de sospecha respecto al diagnóstico, enviar el equipo de SEM más apropiado y prever el traslado a los centros más adecuados. El tratamiento prehospitalario incluye fluidoterapia, oxígeno y apoyo inotrópico/vasopresor. Datos recientes indican mejor resultado con noradrenalina que con dopamina en el SC123.
FORMACIÓNTan sólo un 0,5-1% del total de actividades del SEM está relacionado con el IAMCEST, y el conjunto de los diversos síndromes coronarios agudos (SCA) es la causa de sólo 1 de cada 18 llamadas recibidas por el SEM por dolor torácico. Además, los retos que comporta la formación se extienden más allá del SEM y los cardiólogos, y afectan a una amplia variedad de partes interesadas, que van desde la población general hasta los organismos de financiación, los responsables políticos y los planificadores de la asistencia sanitaria.
El SEM desempeña un papel clave en el tratamiento prehospitalario del IAMCEST y es el responsable inmediato de la evaluación, la toma de decisiones y las intervenciones. El entorno de trabajo puede ser adverso (mala iluminación, poco espacio, mal tiempo), la anamnesis y la exploración física pueden ser difíciles y el desplazamiento de emergencia no está exento de riesgos124.
El grado de formación presenta grandes diferencias entre unos países —como Países Bajos, donde el SEM cuenta con enfermeras de cuidados intensivos muy preparadas, que cursan un año adicional de cuidados prehospitalarios— y otros —como Reino Unido, donde el personal paramédico sólo cuenta con 10-12 semanas de formación, que recientemente se han prolongado con programas de mayor duración125—. Incluso la autonomía de actuación presenta grandes diferencias, entre el grado elevado de Escandinavia y el seguimiento estricto de los protocolos, con un alto grado de dirección médica, en otros países21.
En consecuencia, hay clara necesidad de una formación uniforme y avanzada de todos los componentes del SEM en los diferentes países. Sería de esperar que los conocimientos, las competencias y las conductas que se describen en el apartado de SCA del Programa de Formación Básico de la ESC para el cardiólogo general126 se aplicaran, en diversos grados, a todos los profesionales involucrados en la asistencia prehospitalaria del IAMCEST. Es aconsejable formar al personal del SEM en la interpretación del ECG, que es un elemento clave para la toma de decisiones en el contexto prehospitalario127; la evidencia existente respecto a la transmisión del ECGPH de 12 derivaciones es buena, aunque todavía no concluyente56. Pueden aplicarse marcos de referencia de las competencias126, 128 ajustados para los diferentes grupos en áreas específicas, empleando nuevos instrumentos como los modelos de simulación humanos y la formación online y la enseñanza de «aprender a hacer», con objeto de aumentar el aprendizaje, los logros y el mantenimiento de los conocimientos129.
La investigación clínica también es una prioridad en la formación del SEM, pues facilita el reclutamiento seguro y ético de pacientes en estudios bien diseñados y aprobados130.
La creación de la Medicina de Emergencias (ME) como especialidad independiente es clave para la formación, la capacitación y la mejora de la calidad de asistencia del SEM. El segundo programa de formación básico de la EuSEM para ME establece un mínimo de 5 años en un programa de formación reconocido para los especialistas de ME131. El desarrollo de los Cuidados Intensivos y Cardiacos Agudos (CICA) como subespecialidad de la cardiología132 va en la misma dirección. Para el diagnóstico correcto de los trastornos que requieren cuidados cardiacos agudos y la aplicación de los tratamientos más actualizados, es necesario conocer muchas técnicas y disponer de amplia experiencia clínica en cuidados cardiacos agudos: los cardiólogos que trabajan en este campo son cardiólogos intensivistas, que deben adaptar sus capacidades a las nuevas demandas terapéuticas.
CONCLUSIONESLa asistencia prehospitalaria probablemente sea la fase más importante del tratamiento del IAMCEST. La prevención y el tratamiento de la parada cardiaca son el primero y más importante de los problemas que hay que afrontar: un SEM muy efectivo desempeña un papel clave en la selección inicial y el envío del servicio de emergencias, así como en la RCP y la desfibrilación temprana.
El ECGPH es la piedra angular del diagnóstico del IAMCEST: la anticipación del reconocimiento del IAMCEST a la fase prehospitalaria es crucial para trasladar a los pacientes al hospital más apropiado y para activar el equipo de ICPp en el momento adecuado, con objeto de reducir el TPB y mejorar los resultados. En todos los casos, cuando se prevé que el TPB será excesivamente largo, el TT prehospitalario es el tratamiento de elección: sin embargo, debe ir seguido del traslado a un centro de cardiología con capacidad de ICP, para la AGC y posiblemente la revascularización.
La asistencia prehospitalaria del IAMCEST es uno de los campos más importantes de colaboración entre ME y CICA: tomando lo mejor de las dos especialidades, se presta la asistencia más avanzada a los pacientes con IAMCEST. Todos los profesionales involucrados (personal médico, paramédico, de enfermería y otros) son esenciales para una asistencia de alta calidad.
Las guías y recomendaciones deben traducirse en indicadores de calidad y medidas del resultado que se pueda utilizar para la notificación y el feedback. Se ha demostrado que los programas de mejora de calidad aportan una mejora significativa de la evolución de los pacientes a largo plazo133, 134.
Las sociedades científicas desempeñan un papel crucial en la implementación de las guías, tanto nacional como local, y deben tener en cuenta los desequilibrios económicos, la diversidad de sistemas sanitarios e incluso la variedad de idiomas de los distintos países europeos6 al hacer recomendaciones y publicar guías.
Los profesionales de la salud deben estar motivados para superar todos los obstáculos existentes para la prestación de una asistencia óptima a los pacientes, con objeto de traducir la efectividad en eficacia en la prestación de la asistencia a los pacientes con IAMCEST135. La participación plena del personal del SEM, los miembros del servicio de urgencias y los cardiólogos de CICA, así como una financiación adecuada de los fármacos y dispositivos en las ambulancias, son esenciales para establecer programas eficaces de asistencia prehospitalaria. Por último, la implementación de sistemas de asistencia para el IAMCEST no podría llevarse a cabo sin un compromiso serio de los responsables locales de las decisiones políticas y administrativas.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.
☆ Reproducido con permiso de Informa Healthcare, publicado en Acute Cardiac Care. 2011;13:56-67 (recibido el 2 de marzo de 2011; aceptado el 6 de abril de 2011).
Autor para correspondencia: ICCU, Cardiovascular Department, San Filippo Neri Hospital, Via G. Martinotti 20, Roma, IT-00135 Italia. m.tubaro@alice.it