Se presentan los resultados a corto y medio plazo del tratamiento endovascular de las úlceras penetrantes de aorta torácica.
MétodosEntre 1998 y 2010, se trató a 22 pacientes con úlceras penetrantes de aorta torácica mediante endoprótesis (media de edad, 69,8 años; el 91% varones). La indicación se realizó por un síndrome aórtico agudo (el 50%: dolor torácico en 8, rotura en 1, fístula aortobronquial en 1, embolización en 1) o por el diámetro aórtico o de la úlcera (50%). Todos los datos preoperatorios, intraoperatorios y de seguimiento fueron analizados prospectivamente siguiendo el protocolo EUROSTAR.
ResultadosEl éxito técnico fue del 100%, sin muertes ni conversiones intraoperatorias; 6 casos (27,3%) requirieron revascularización previa de troncos supraaórticos, y se utilizaron 1,3 dispositivos por paciente; el 27,3% tuvo complicaciones intrahospitalarias, y el 9,1% requirió reintervenciones antes del alta. La mortalidad acumulada a 30 días fue del 4,5%. Tras un seguimiento medio de 52,3 (0,1-122) meses, la supervivencia acumulada libre de complicaciones y reintervenciones a 100 meses fueron del 61,7 y el 79,5% respectivamente, con un 95,5% de supervivencia acumulada libre de mortalidad relacionada con la aorta o el procedimiento. No se han identificado factores pronósticos significativos de mala evolución clínica intraoperatoria o postoperatoria.
ConclusionesEl tratamiento endovascular de las úlceras penetrantes de la aorta torácica es posible y eficaz, a pesar de tratarse de pacientes con elevadas comorbilidades. Aunque se asocia a una considerable tasa de complicaciones y reintervenciones (el 38,3 y el 20,5% a 100 meses), sobre todo intrahospitalarias, la tasa de mortalidad relacionada a largo plazo es baja (4,5%).
Palabras clave
Descritas por primera vez por Shennan en 19341, las úlceras aórticas penetrantes son una de las entidades menos frecuentes causantes del síndrome aórtico agudo, si bien cada vez se diagnostican más casos asintomáticos en estudios de imagen torácica. Se producen por la ulceración de una placa aterosclerosa previa, penetrando la luz aórtica desde la lámina elástica interna hasta la media arterial2. Habitualmente afectan a pacientes de edad avanzada, con aterosclerosis previa, se localizan en el arco aórtico distal y la aorta torácica descendente (tipo B de Standford)3 y se pueden asociar a hematomas intramurales u otros síndromes aórticos4.
La historia natural de las úlceras aórticas no está aclarada y existen publicaciones contradictorias en cuanto a su malignidad5, 6, 7, 8. Sin embargo, y sobre todo en casos sintomáticos (asociados a síndrome aórtico agudo), se ha descrito un elevado riesgo de progresión (crecimiento, formación de seudoaneurismas, progresión a disección aórtica) y rotura aórtica (precoz en hasta el 38% de los casos sintomáticos)5, asociada a una elevada mortalidad.
El tratamiento endovascular de estas lesiones ha mostrado resultados prometedores, y la mortalidad se ha reducido hasta un 0-11%9, 10, 11 en el tratamiento de casos electivos, emergentes e incluso contraindicados para cirugía abierta, que sigue asociada a una mortalidad alta (20%)12, 13. Sin embargo, los seguimientos medios publicados hasta ahora son a corto plazo, habitualmente menos de 3 años9, 10, 13, 14, con escasa información del comportamiento a medio plazo. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados a corto y medio plazo del tratamiento endovascular de estas lesiones en los últimos 10 años.
MétodosEl tratamiento inicial de las úlceras aórticas en nuestro centro (Instituto Clínico del Tórax, Hospital Clínic, Barcelona, España) se ha considerado médico (monitorización, control tensional y de imagen aórtica). Tan sólo los casos sintomáticos (síndrome aórtico agudo) o asintomáticos asociados a diámetro aórtico en la zona ulcerada > 60 mm, de rápida progresión o con diámetro y profundidad3 de la úlcera > 20 mm, se han considerado tributarios de reparación quirúrgica. Esta ha sido preferentemente endovascular, siempre que la anatomía aórtica no fuera desfavorable.
Siguiendo estas recomendaciones, desde junio de 1999 hasta agosto de 2010, se ha tratado a 22 pacientes consecutivos mediante endoprótesis aórticas por úlceras penetrantes en el arco aórtico y aorta torácica descendente. La indicación quirúrgica se basó en un síndrome aórtico agudo en 11 casos (50%): 8 casos de dolor torácico (36,4%), 1 rotura aórtica (4,5%), 1 embolización distal con dolor torácico (4,5%) y 1 fístula aortobronquial (4,5%). Al otro 50% de la muestra se lo intervino por presentar un diámetro aórtico en la zona ulcerada > 60 mm (5 casos) o diámetro y profundidad de la úlcera > 20 mm (6 casos). Los datos preoperatorios, intraoperatorios y de seguimiento se han recogido prospectivamente siguiendo el protocolo EUROSTAR15.
La mayoría de los pacientes eran varones (90,1%), la media de edad era 69,8 años y había una elevada prevalencia de comorbilidades (Tabla 1). El diagnóstico y las medidas aórticas se basaron en todos los casos en un estudio de imagen preoperatorio mediante angiografía por tomografía computarizada. En 7 casos (31,8%) había hematoma intramural asociado, habitualmente de corta extensión y en relación con la úlcera aórtica.
Tabla 1. Características preoperatorias
| Características de la muestra | |
| Edad (años) | 69,8 (54,6-85,7) |
| Sexo (varones/mujeres) | 20 (90,9) / 2 |
| Clasificación ASA | |
| 2 | 3 (13,6) |
| 3 | 15 (68,2) |
| 4 | 4 (18,2) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 9 (40,9) |
| Diabetes mellitus | 9 (40,9) |
| Tabaquismo | 19 (86,4) |
| Hipertensión | 22 (100) |
| Dislipemia | 13 (59,1) |
| Insuficiencia renal | 6 (27,3) |
| Arteriopatía carotídea | 1 (4,5) |
| Enfermedad coronaria | 11 (50) |
| Infarto de miocardio previo | 4 (18,2) |
| Revascularización coronaria previa (quirúrgica o endovascular) | 2 (9,1) |
| Insuficiencia cardiaca congestiva | 0 |
| Toracotomía previa | 2 (9,1) |
| Procedimientos aórticos torácicos previos | 1 (4,5) |
ASA: estado físico según la American Society of Anesthesiologists.
Descritas según el protocolo de recogida del EUROSTAR 15 y las guías clínicas de la Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery16 .
Los datos expresan n (%) o media (intervalo).
El 27,3% de la muestra (6 casos) requirió derivación previa de troncos supraaórticos para obtener una zona de anclaje proximal apta en el arco aórtico, y en 2 casos (9,1%) se ocluyó la subclavia izquierda sin revascularización previa.
Todos los procedimientos (22) se realizaron con anestesia general, intubación orotraqueal y heparinización sistémica, en una sala híbrida con control radiológico mediante un arco Siemens Axiom Artis (Siemens, Tarrytown, Estados Unidos) en los últimos años, y usando control con ecocardiograma transesofágico de manera selectiva en pacientes con escaso cuello proximal (5 casos, si bien cada vez lo utilizamos más frecuentemente). Se utilizó una vía de acceso quirúrgico femoral para el avance del dispositivo (salvo en 4 casos, en que se requirió un abordaje iliaco), más un abordaje percutáneo humeral izquierdo o femoral contralateral y colocación de un catéter tipo pig-tail hasta el arco aórtico o la aorta ascendente para control angiográfico intraoperatorio. Se implantaron 1,3 dispositivos por paciente, que exigieron un control farmacológico estricto de la presión arterial en el momento de la liberación (presión arterial media, < 80 mmHg) en el anclaje proximal sobre las zonas Z1 y Z2 (proximal al ostium de la subclavia izquierda) y requirieron hipotensión más marcada (presión arterial media, < 50 mmHg, con ayuda adicional de balón de oclusión en vena cava inferior) en las zonas de anclaje Z0 (proximal al tronco braquiocefálico)17. Se usó control profiláctico de presión de líquido cefalorraquídeo intraoperatorio y postoperatorio en 2 casos (9%). Se detallan los datos intraoperatorios en la Tabla 2.
Tabla 2. Datos intraoperatorios
| Datos operatorios | |
| Derivaciones previas a troncos supraaórticos | 6 (27,3) |
| Derivación total (bypass de aorta ascendente a tronco braquiocefálico y carótida izquierda) | 1 (4,5) |
| Bypass carótida-carótida más carótida-subclavia izquierda | 1 (4,5) |
| Bypass carótida-carótida (y cobertura sin revascularización de subclavia izquierda) | 2 (9,1) |
| Bypass carótida-subclavia izquierda | 2 (9,1) |
| Oclusión de la subclavia izquierda sin revascularización | 2 (9,1) |
| Tipo de acceso arterial | |
| Femoral | 18 (81,8) |
| Conducto iliaco | 4 (18,2) |
| Tipo de endoprótesis por paciente | |
| Relay (Bolton Medical, Sunrise, Florida, Estados Unidos) | 9 (40,9) |
| Talent o Valiant (Medtronic AVE, Santa Rosa, California, Estados Unidos) | 7 (31,8) |
| Excluder o TAG (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, Arizona, Estados Unidos) | 5 (22,7) |
| Endofit (Endomed, Phoenix, Arizona, Estados Unidos) | 1 (4,5) |
| Número de endoprótesis | 1,3 (1-3) |
| Sobredimensión proximal (%) | 16,2 (6-48) |
| Zona de anclaje proximal* | |
| Z0 | 1 (4,5) |
| Z1 | 3 (13,6) |
| Z2 | 4 (18,2) |
| Z3 | 5 (22,7) |
| Z4 | 9 (40,9) |
| Duración del procedimiento (min) | 82,9 (40-180) |
| Éxito técnico | 22 (100) |
| Complicaciones intraoperatorias | 0 |
| Conversión intraoperatoria | 0 |
| Mortalidad intraoperatoria | 0 |
Los datos expresan n (%) o media (intervalo).
*Zonas de anclaje proximal de la endoprótesis en el arco aórtico: Z0 (proximal al ostium del tronco braquiocefálico), Z1 (entre el tronco braquiocefálico y la carótida primitiva izquierda), Z2 (entre la carótida primitiva izquierda y la subclavia izquierda), Z3 (arco aórtico distal a la subclavia izquierda) y Z4 (aorta torácica descendente) 17 .
Se obtuvieron datos prehospitalarios e intrahospitalarios descriptivos —media ± desviación típica mediana (intervalo)— y de frecuencia —n (%)— mediante el paquete estadístico SPSS, versión 15.0. Se usó el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para analizar el tiempo hasta cada evento durante el seguimiento (complicaciones, reintervenciones y mortalidad relacionada con el procedimiento o la aorta); se calculó la media y el intervalo de confianza del 95% y se estimaron las supervivencias a 100 meses. Las diferencias entre los grupos (posibles factores de mal pronóstico de evolución: edad, síndrome aórtico agudo, presentación urgente, presencia de hematoma intramural asociado, diámetro aórtico) se obtuvieron mediante el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier y se evaluaron mediante el estadístico log rank test (Mantel-Cox). Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
ResultadosTodos los pacientes fueron tratados con éxito, sin complicaciones ni conversiones intraoperatorias (Figura 1, Figura 2). Se excluyó la úlcera aórtica en todos los casos, y todos los pacientes con dolor torácico refirieron la desaparición de este en el postoperatorio. Sin embargo, durante la estancia hospitalaria, el 27,3% de la muestra presentó complicaciones postoperatorias, tanto relacionadas con el procedimiento como con comorbilidades previas (Tabla 3). Sólo se produjo una complicación neurológica (paraparesia) en 1 paciente al que no se colocó en el preoperatorio drenaje de líquido cefalorraquídeo, resuelta espontáneamente y por completo durante el mismo ingreso.
Figura 1. Exclusión de una úlcera aórtica (angiotomografía computarizada preoperatoria y postoperatoria) en 2 casos distintos.
Figura 2. Exclusión de una úlcera aórtica (angiotomografía computarizada preoperatoria y postoperatoria) en 2 casos distintos.
Tabla 3. Datos intrahospitalarios
| Morbilidad y mortalidad postoperatorias | |
| Estancia hospitalaria (días) | 3 (3-36) |
| Complicaciones intrahospitalarias | 6 (27,3) |
| Arteriales (seudoaneurisma tras punción) | 1 (4,5) |
| Neurológicas (paraparesia) | 1 (4,5) |
| Cardiacas (parada) | 1 (4,5) |
| Pulmonares | 2 (9,1) |
| Insuficiencia renal | 1 (4,5) |
| Fugas | 1 (4,5) |
| Sangrado | 0 |
| Rotura aórtica | 0 |
| Infección de herida quirúrgica | 0 |
| Reintervenciones intrahospitalarias | 2 (9,1) |
| Mortalidad intrahospitalaria | 1 (4,5) |
| Mortalidad a 30 días | 1 (4,5) |
Los datos expresan n (%) o mediana (intervalo).
Se requirieron dos reintervenciones durante la estancia hospitalaria: una embolización de subclavia izquierda por endofuga tipo II precoz en un paciente tratado con endoprótesis tipo Talent (Medtronic AVE, Santa Rosa, California, Estados Unidos) con cobertura de subclavia sin revascularización previa, y la reparación quirúrgica de un seudoaneurisma humeral tras la punción, ambas con éxito. Se produjo una muerte durante el ingreso hospitalario debido a shock séptico e insuficiencia respiratoria aguda por broncoaspiración postoperatoria. Los demás pacientes fueron alta tras una mediana de 3 días de ingreso.
Tras una media de seguimiento 52,3 (0,1-122) meses, 2 pacientes presentaron nuevas complicaciones (por fuga tipo I proximal y fuga tipo III por dislocación de dos prótesis previas). Ambos casos requirieron una nueva reintervención endovascular (colocación de nueva endoprótesis para sellar la fuga). No se produjeron ninguna conversión a cirugía abierta ni nuevas muertes relacionadas con el procedimiento o afección de la aorta durante el seguimiento. Durante el seguimiento 2 casos requirieron la reparación endovascular de un aneurisma de aorta abdominal y otro, la reparación endovascular de una nueva úlcera aórtica proximal a la reparación previa (Tabla 4).
Tabla 4. Datos de seguimiento a corto y medio plazo
| Seguimiento | |
| Seguimiento (meses) | 52,3 (0,1-122) |
| Complicaciones | 2 (9,1) |
| Fugas | 2 (9,1) |
| Migraciones | 1 (4,5) |
| Crecimiento de la úlcera aórtica penetrante | 0 |
| Rotura aórtica | 0 |
| Colapso o torsión de la endoprótesis | 0 |
| Reintervenciones aórticas | 2 (9,1) |
| Extensión proximal | 1 (4,5) |
| Extensión distal o interposiciones | 1 (4,5) |
| Conversión a cirugía abierta | 0 |
| Perdidos en el seguimiento | 0 |
| Mortalidad relacionada con el procedimiento* | 1 (4,5) |
| Mortalidad no relacionada con el procedimiento ni la aorta* | 6 (38,8) |
Los datos expresan n (%) o media (intervalo).
*Supervivencias acumuladas a 100 meses de seguimiento.
A los 100 meses de seguimiento, las supervivencias acumuladas libre de complicaciones y libre de reintervenciones han sido del 61,7 y el 79,5% respectivamente (Figura 3). La mortalidad acumulada a los 100 meses de seguimiento relacionada con el procedimiento o la aorta ha sido del 4,5% (sólo 1 muerte intrahospitalaria) y la mortalidad total acumulada, por otras causas, del 38,8%.
Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier: supervivencias acumuladas durante el seguimiento, libres de complicaciones y libres de reintervenciones (a los 100 meses de seguimiento, el 61,7 y el 79,5% respectivamente).
Se analizaron los posibles factores de mal pronóstico (aparición de complicaciones, reintervenciones o mortalidad relacionada con el procedimiento o la aorta) tras el tratamiento de las úlceras aórticas: edad, síndrome aórtico agudo, presentación urgente, presencia de hematoma intramural asociado4 y diámetro aórtico18. No se observó ninguna relación estadísticamente significativa en ningún caso (p > 0,05).
DiscusiónLas úlceras penetrantes de aorta torácica se presentan en pacientes añosos, con abundantes comorbilidades, y la hipertensión arterial es el factor de riesgo más frecuente2, 19. Precisamente la elevada edad y la frecuencia de comorbilidades han animado a muchos grupos a usar la cirugía endovascular en el tratamiento de estas lesiones, con la que se consigue mejores resultados, en morbimortalidad precoz, que con la cirugía abierta9, 10, 12, 13. De hecho, el único caso de muerte en nuestra serie fue consecuencia de una broncoaspiración en un paciente octogenario, sin complicación aórtica directa.
La malignidad en la evolución de las úlceras penetrantes aórticas es un tema en discusión. Mientras algunas publicaciones comunican evolución benigna y bajo riesgo de progresión, rotura aórtica u otras complicaciones graves6, 19, varias series prospectivas han constatado un elevado riesgo de progresión y rotura aórtica (precoz en hasta el 38%, sobre todo en casos sintomáticos) e incluso hasta un 40% de intervenciones urgentes por rotura aórtica en los casos con tratamiento médico4, 5.
Si bien el tratamiento inicial de las úlceras aórticas se debe considerar médico (monitorización, control tensional y de imagen aórtica), no hay consenso en las indicaciones del tratamiento quirúrgico o endovascular. Nuestro grupo indica una intervención endovascular en los casos con úlceras aórticas penetrantes con afección del arco aórtico o aorta torácica descendente que presentan una anatomía favorable y se asocian a síntomas (síndrome aórtico agudo) o los asintomáticos asociados a diámetro aórtico en la zona ulcerada > 60 mm, de rápida progresión o con diámetro y profundidad de la úlcera3 > 20 mm.
Los resultados del tratamiento endovascular en este tipo de pacientes han sido prometedores en varias series que han conseguido elevadas tasas de éxito técnico (del 92 al 95%). Además, dados la corta extensión de estas lesiones y el buen estado de la aorta proximal y distalmente, en más del 90% de los casos se utiliza un solo dispositivo14, 20, resultados muy cercanos a los de nuestra serie.
Dado que muchas úlceras se localizan en el arco aórtico o próximas a este, se ha requerido un gran número de derivaciones previas de troncos supraaórticos (27,3%), parecido al de otras series (del 5,3 hasta el 29,7%)4, 9. Las diferencias en estas prevalencias posiblemente se deban a la mayor agresividad en el tratamiento de lesiones proximales y el creciente uso de derivaciones carótida-subclavia izquierda antes de la oclusión de esta, con el fin de minimizar el riesgo de isquemia de la extremidad superior, accidente cerebrovascular o isquemia medular15, 21, 22, 23. De hecho, nuestra actitud respecto a este tema ha cambiado con el tiempo. Antes de 2006, realizábamos una revascularización selectiva (arteria vertebral izquierda dominante, bypass coronario con mamaria interna previo, acceso vascular en el brazo izquierdo); desde entonces, realizamos una revascularización sistemática. Además, al asociar el bypass a una ligadura o embolización de subclavia proximal, eliminamos el riesgo de fuga tipo II descrito en los primeros casos.
Además de la oclusión de troncos supraaórticos, la oclusión de arterias dorsales por la endoprótesis también puede aumentar el riesgo de isquemia medular, sobre todo en casos con red colateral deteriorada (oclusión de subclavias o hipogástricas, cirugía aórtica abdominal o torácica previa)15, 24, 25 y extensa cobertura aórtica. Esta complicación se puede disminuir mediante el control intraoperatorio y postoperatorio de drenaje de líquido cefalorraquídeo26. Sin embargo, en el caso concreto de las úlceras aórticas, por la corta extensión de las lesiones y el uso de dispositivos habitualmente únicos y cortos, se previó un bajo riesgo de isquemia medular, por lo que sólo lo usamos anecdóticamente (casos con coberturas aórticas extensas o cirugías aórticas previas, el 9% de los casos).
El único caso de nuestra serie con isquemia medular no sufrió una cobertura de la subclavia izquierda, y se le practicó una cobertura aórtica corta; tampoco se le había colocado preoperatoriamente un drenaje de líquido cefalorraquídeo.
Varias series han publicado, además de la baja mortalidad inicial y a 30 días, seguimientos medios a corto plazo (habitualmente menos de 3 años9, 10, 13, 20), y son excepcionales los registros más largos3. La mayoría coincide en describir bajas tasas de mortalidad postoperatoria e intrahospitalaria (del 013 al 14,6%9, 27), habitualmente en pacientes sintomáticos, emergentes y con elevadas comorbilidades. Y aunque con significativas tasas de complicaciones en el seguimiento (del 184 al 30%14), estas habitualmente se resuelven con técnicas endovasculares, que consiguen muy bajas o nulas tasas de mortalidad relacionada con la aorta o conversiones a cirugía abierta durante el seguimiento9, 10, 27. La serie que presentamos confirma la persistencia a medio plazo de los buenos resultados hasta ahora descritos: a pesar de no estar libre de complicaciones y reintervenciones (a 100 meses de seguimiento, el 38,3 y el 20,5% respectivamente), la cirugía endovascular se asocia a medio plazo a una elevada tasa de supervivencia acumulada libre de mortalidad relacionada con la aorta o el procedimiento (el 95,5% a los 100 meses).
ConclusionesEl tratamiento endovascular de las úlceras penetrantes del arco aórtico y la aorta torácica descendente es posible y eficaz, a pesar de tratarse de pacientes con elevadas comorbilidades. Se asocia a una considerable tasa de complicaciones y reintervenciones (el 38,3 y el 20,5% a los 100 meses de seguimiento), sobre todo intrahospitalarias. A pesar de ello, la tasa de mortalidad relacionada con el procedimiento o la aorta a largo plazo es baja (4,5%).
Conflicto de interesesEl Dr. Riambau declara que percibe honorarios como consultor de Aptus Endosystems Inc., Bolton Medical, Cordis Corporation, Medtronic Inc., TriVascular Inc. y W.L. Gore&Associates.
Recibido 6 Mayo 2011
Aceptado 27 Julio 2011
Autor para correspondencia: Sección de Cirugía Vascular, Servicio de Cirugía Cardiovascular, Instituto Clínico del Tórax, Hospital Clínic, Villarroel 170, 08036 Barcelona, España. gasparmestres@gmail.com