La estenosis aórtica (EA) y la insuficiencia mitral (IM) son las valvulopatías más prevalentes en los países occidentales1. La presencia de IM significativa concomitante en los pacientes con EA grave oscila entre el 2 y el 33%2. El tratamiento quirúrgico combinado de ambas valvulopatias se ha asociado con una morbilidad y una mortalidad superiores a las de la cirugía solo de la válvula aórtica, sobre todo en los pacientes ancianos3. Sin embargo, esta estretegia sigue siendo el tratamiento de elección para los pacientes con valvulopatía mitral y aórtica.
El implante transcatéter de prótesis de válvula aórtica (TAVI) y la reparación percutánea de la válvula mitral, en especial la reparación mediante la técnica de «borde con borde» con el dispositivo MitraClip (Abbott Vascular, Inc.; Santa Clara, California, Estados Unidos), han surgido como opciones terapéuticas para los pacientes considerados inoperables o con riesgo quirúrgico elevado. La aplicación combinada de ambas técnicas percutáneas puede ser una opción viable para el tratamiento de los pacientes con alto riesgo que presentan EA e IM concomitante. El objetivo de esta revisión sistemática es analizar la seguridad y la viabilidad del tratamiento percutáneo combinado mitral y aórtico.
Se realizó una revisión exhaustiva y sistemática de todos los artículos publicados en inglés que hacen referencia al tratamiento valvular percutáneo combinado (aórtico y mitral). Se llevó a cabo una búsqueda electrónica con el objeto de identificar todos los artículos relevantes en las bases de datos PubMed, EMBASE y Google Scholar, usando los siguientes términos de búsqueda: “TAVR”, “TAVI”, “transcatheter/percutaneous aortic valve”, “transcatheter/percutaneous aortic valve replacement/implantation”, “transcatheter/percutaneous mitral valve repair”, “MitraClip” y “transcatheter/percutaneous double-valve treatment/intervention”.
Se indentificaron 10 artículos (tabla del suplemento) en los que se describían 33 casos (media de edad, 79 ± 3 años; el 69,7% varones). Las características clínicas basales y los datos ecocardiográficos se resumen en la tabla. A todos los pacientes incluidos se los consideraba inoperables o con alto riesgo quirúrgico. La indicación de TAVI fue predominantemente la EA grave de la válvula nativa, mientras que en 4 pacientes (12,1%) el procedimiento se llevó a cabo para tratar la degeneración de una bioprótesis aórtica quirúrgica. Todos los pacientes presentaban IM moderada a grave antes del procedimiento de TAVI, excepto 1 que durante el TAVI sufrió una rotura iatrogénica de una cuerda tendinosa mitral que causó una IM grave.
Características basales y de la intervención, y resultados hospitalarios y de seguimiento
| N = 33 | |
|---|---|
| Características clínicas basales | |
| Edad (años) | 79,4 ± 3,1 |
| Varones | 23/33 (69,7) |
| NYHA III-IV | 28/29 (96,6) |
| EuroSCORE logístico (%)a | 27,0 ± 13,0 |
| Puntuación de la STS (%)b | 8,7 ± 6,9 |
| CABG previa | 15/33 (45,5) |
| SVA quirúrgica previa | 4/33 (12,1) |
| Ecocardiografía basal | |
| FEVI (%) | 39,8 ± 7,0 |
| Gradiente valvular aórtico medio (mmHg) | 42,7 ± 19,5 |
| Área de válvula aórtica (mm2) | 0,72 ± 0,15 |
| Insuficiencia mitral funcional | 13/30 (43,3) |
| Características de la intervención | |
| TAVI antes de MitraClip | 29/33 (87,9) |
| TAVI y MitraClip simultáneos | 3/33 (9,1) |
| TAVI después de MitraClip | 1/33 (3,0) |
| Media del intervalo entre las intervenciones (días) | 172 ± 344 |
| TAVI | |
| Éxito del implante | 32/33 (97,0) |
| Válvula expandible con balón | 14/32 (43,7) |
| Abordaje transfemoral | 22/31 (70,9) |
| Valve-in-valve | 4/33 (12,1) |
| Complicaciones del procedimiento | |
| Necesidad de marcapasos permanente | 8/33 (24,2) |
| Necesidad de implante de segunda válvula | 1/33 (3,0) |
| Lesión de cuerdas tendinosas de válvula mitral | 1/33 (3,0) |
| Insuficiencia renal aguda que no requiere hemodiálisis | 1/33 (3,0) |
| Reparación percutánea de la válvula mitral (MitraClip) | |
| Éxito del implantec | 28/30 (93,3) |
| Estancia hospitalaria (días) | 5 ± 1 |
| IM ≥ 2+ tras MitraClip | 7/19 (36,9) |
| Complicaciones del procedimiento | |
| Taponamiento cardiacod | 1/33 (3,0) |
| Embolización del clip | 0/33 (0) |
| Hemorragia menor en zona de accesoe | 1/33 (3,0) |
| Transfusión (≥ 1 unidad de sangre) | 1/33 (3,0) |
| Estancia hospitalaria (días) | 5 ± 1 |
| Resultados hospitalarios | |
| Pacientes con alguna complicación | 11/33 (33) |
| MACE durante la hospitalización (muerte, IM, ictus) | 3/33 (9,1) |
| Muertef | 2/33 (6) |
| Ictus mayor | 1/33 (3) |
| Infarto de miocardio | 0/33 (0) |
| Conversión a cirugía cardiaca abierta | 1/33 (3,0) |
| Seguimiento | |
| Seguimiento (días)g | 179,4 (14-390) |
| NYHA ≥ III en el último seguimiento | 7/27 (25,9) |
| Rehospitalización | 5/33 (15,2) |
| Mortalidad a 6 mesesh | 4/27 (14,8) |
CABG: cirugía de derivación arterial coronaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IM: infarto de miocardio; IM: insuficiencia mitral; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; OAI: orejuela de la aurícula izquierda; STS: Society of Thoracic Surgeons; SVA: sustitución de la válvula aórtica; TAVI: implante transcatéter de válvula aórtica.
Según las definiciones de objetivos de los Mitral Valve Academic Research Consortiums (reducción de la IM en un mínimo de 1 clase o grado respecto a la situación basal y hasta una intensidad no mayor que moderada [2+]).
Las características de la intervención y los resultados hospitalarios se describen en la tabla. Se realizó reparación percutánea de la válvula mitral mediante el sistema MitraClip en todos los pacientes. El tratamiento percutáneo de la válvula aórtica se realizó antes del MitraClip en 29 pacientes (87,9%); se dio el alta a 27 de ellos tras el TAVI, y el procecimiento de MitraClip se realizó una media de 172 ± 344 días después del TAVI. En 3 pacientes (9,0%), se trataron ambas valvulopatías en la misma intervención. El implante de MitraClip se realizó antes del TAVI solo en 1 caso (3,0%). La insuficiencia mitral se redujo significativamente en la mayoría de los pacientes y después del procedimiento se alcanzó un grado de IM ≤ 2+ en 28 de los 30 (93,3%).
Los datos sobre el seguimiento (que varía entre 14 y 390 días) estaban disponibles en 27 pacientes; 3 (9,7%) de los 31 dados de alta tras el implante del MitraClip fallecieron por causas cardiológicas en los días 17, 50 y 419 tras el implante. Se registraron datos sobre la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) de 27 pacientes; de ellos, 20 (60,6%) estaban en NYHA I-II en la última revisión. Se rehospitalizó por insuficiencia cardiaca al 15,2% (5 pacientes) durante el seguimiento. Un paciente requirió cirugía cardiaca convencional con sustitución de las vávulas aórtica y mitral como consecuencia del desplazamiento de la prótesis y la reaparición de una IM grave secundaria al desprendimiento de un velo mitral. Las principales complicaciones asociadas con ambos procedimientos se resumen en la tabla.
Esta revisión sistemática indica que el tratamiento valvular combinado por vía percutánea es seguro y viable en pacientes con EA grave e IM grave concomitante de alto riesgo quirúrgico. La mortalidad hospitalaria fue ligeramente superior a la descrita en los principales registros de MitraClip4,5. La realización de TAVI no mostró un aumento del riesgo periprocedimiento ni interfirió en el implante del MitraClip. Uno de los pacientes fallecidos durante el ingreso se sometió a TAVI y MitraClip en el mismo procedimiento y otro, que presentaba un riego quirúrgico muy elevado (EuroSCORE logístico, 65%), se encontraba en una situación clínica crítica en el momento de la intervencion.
Estudios recientes indican que la IM concomitante significativa mejora en aproximadamente un 50-60% de los pacientes tras el TAVI, en especial cuando es de etiología funcional2. En esta población con alto riesgo de complicaciones periprocedimiento, es importante decidir la necesidad de las 2 intervenciones (aórtica y mitral) y el momento óptimo para realizarlas, evitando riesgos innecesarios a pacientes que podrían mostrar una mejoría de la IM durante el seguimiento. Aunque no hay evidencia concluyente en la literatura respecto a qué estrategia (abordaje mitral y aórtico secuencial o simultáneo) se asocia con mejores resultados, en nuestra opinión un tratamiento secuencial que aborde inicialmente la válvula aórtica sería probablemente la estretegia más apropiada. Después del TAVI, es esencial un estrecho seguimiento clínico para identificar precozmente a los pacientes en los que es improbable una mejoría espontánea de la IM, para brindarles la posibilidad de una reparación mitral percutánea. A la vista de los datos disponibles, se propone un algoritmo (figura) que podría servir de guía en el proceso de toma de decisiones clínicas para estos pacientes.
La presente revisión tiene varias limitaciones que se debe considerar. En primer lugar, en todas las revisiones sistemáticas es inherente el sesgo de publicación, que puede limitar la disponibilidad en la literatura médica de la experiencia clínica existente sobre el empleo combinado del tratamiento percutáneo de la valvulopatía mitral y aórtica. Segundo, se observó heterogeneidad entre las distintas publicaciones en cuanto a la presentación de las características basales de los pacientes, los datos ecocardiográficos y los relativos al procedimiento.
En conclusión, el tratamiento valvular combinado por vía percutánea parece seguro y viable en pacientes con alto riesgo quirúrgico, EA grave e IM grave concomitante. Sin embargo, se necesitan estudios que incluyan mayor número de pacientes para confirmar la seguridad y establecer el momento más apropiado para la aplicación de esta estrategia de tratamiento combinado en pacientes con valvulopatías aórtica y mitral significativas concomitantes.
A. Regueiro y T. Rodríguez-Gabella han recibido una subvención de la Fundación Alfonso Martín Escudero (Madrid, España). J. Rodés-Cabau ocupa la Cátedra de Investigación «Fondation Famille Jacques Larivière» para el desarrollo de intervenciones para cardiopatías estructurales.