Los pacientes hospitalizados con signos y síntomas de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST presentan perfiles de riesgo diferentes y requieren un enfoque individualizado que tenga en cuenta no solamente la edad y el sexo, sino también las comorbilidades como diabetes mellitus, insuficiencia renal, hipertensión, insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial periférica, revascularización más temprana, etc. Según la medicina basada en la evidencia y tal como se documenta en las guías, actualmente hay evidencia que respalda el uso temprano de cateterismo y, si es factible, la revascularización para los pacientes de alto riesgo, sobre todo varones. No obstante, dada la falta de evidencia clara, hay incertidumbre respecto a la conveniencia de tratar a las mujeres de la misma forma. Las mujeres suelen ser de más edad y con más comorbilidades, son más frágiles, por lo que la revascularización debe indicarse con más precaución. No hay evidencia de que el cateterismo como tal sea peor para las mujeres que para los varones; sin embargo, se podría considerar un abordaje menos invasivo, como la angiografía por tomografía computarizada, como primer método diagnóstico tanto para varones como para mujeres de riesgo bajo.
Palabras clave
El tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST no está ya en discusión, puesto que la intervención coronaria percutánea primaria ha pasado a ser el tratamiento de elección. En cambio, el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y la angina de pecho inestable, a menudo denominado síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), continúa generando controversia respecto a si se debe diagnosticar y tratar de manera invasiva, y cuándo y cómo hacerlo. En consecuencia, esta revisión aborda únicamente esta cuestión.
El riesgo de aparición de nuevos eventos isquémicos varía enormemente como consecuencia de la heterogeneidad de la población con SCASEST. Así pues, la estratificación inicial del riesgo es obligada en el tratamiento de estos pacientes.
El reto clínico está actualmente en identificar a los pacientes con mayor riesgo de eventos isquémicos y establecer un equilibrio entre este riesgo y el riesgo inmediato de complicaciones con el tratamiento invasivo. La estratificación del riesgo tiene como objetivo optimizar el tratamiento del paciente antes, durante y después de la intervención invasiva. Esto podría incluir la individualización del tratamiento farmacológico para minimizar las complicaciones hemorrágicas, renales y de otro tipo1.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOLa estratificación del riesgo se basa a menudo en las alteraciones del electrocardiograma2–4 y en la elevación de los marcadores de necrosis miocárdica. Entre ellos, las troponinas son actualmente la opción de elección establecida para predecir la muerte y el infarto de miocardio (IM), así como el efecto beneficioso de una estrategia invasiva5,6.
La estratificación del riesgo depende no solo del electrocardiograma y los biomarcadores, sino también de la comorbilidad del paciente y otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Se han elaborado diversas puntuaciones de los factores de riesgo, como las del GRACE (Global Registry of Acute Cardiac Events), el TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) y el FRISC (Fast Revascularisation in Instability in Coronary Disease). En un estudio bastante pequeño, se demostró que la puntuación TIMI predecía correctamente muerte, IM o revascularización a los 30 días tanto en varones como en mujeres7. No se sabe si las puntuaciones GRACE y FRISC obtienen igual rendimiento en varones y mujeres.
REVASCULARIZACIÓN¿Por qué y cuándo?La revascularización en poblaciones con SCASEST se realiza para aliviar los síntomas, aumentar la calidad de vida, reducir la incidencia de reinfartos y posiblemente prolongar la vida, y es una recomendación de clase I en la guía sobre SCASEST de la Sociedad Europea de Cardiología, al menos para los pacientes con características de riesgo medio o alto1.
Por lo que respecta a la mayoría de los pacientes con SCASEST, que no requieren revascularización urgente, durante la década de los noventa hubo un intenso debate respecto a si un abordaje invasivo, con angiografía coronaria sistemática (seguida de revascularización si es factible), es superior a un enfoque más conservador, con estabilización farmacológica y angiografía coronaria tan solo si el paciente presenta signos o síntomas de isquemia (espontáneos o durante una prueba de estrés). Estas dos estrategias de tratamiento se han comparado en diversos ensayos aleatorizados. La mayoría de ellos8–12, aunque no todos1,13,14, han sido favorables a una estrategia invasiva aplicada sistemáticamente. Un metanálisis de siete de los primeros ensayos mostró una reducción de la tasa de IM, angina grave y rehospitalización al final del periodo de seguimiento de 17 meses con el empleo sistemático, en vez de electivo, del tratamiento invasivo15. El beneficio a largo plazo se asociaba al comienzo, durante la hospitalización inicial, con un riesgo significativamente superior de muerte o IM en el grupo de estrategia invasiva sistemática. Muchos de los ensayos incluidos en ese metanálisis no reflejan las estrategias de tratamiento actuales, y el uso de stents e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa fue bajo. El ensayo ICTUS ha puesto en duda el paradigma actual, pues observó ausencia de diferencias entre una estrategia invasiva sistemática y una más selectiva por lo que respecta a la variable de valoración combinada de muerte, IM o rehospitalización por angina de pecho en el plazo de 1 año16. Se observó una pequeña diferencia entre los dos grupos en la tasa de revascularización, así como un uso regular de tienopiridinas y una frecuencia muy superior de cateterismo coronario en el grupo de estrategia selectiva del ensayo ICTUS, y ello puede explicar, el menos en parte, la diferencia de resultados entre el ICTUS y los ensayos previos.
Así pues, hay consenso respecto a que el cateterismo temprano y, si es factible, la revascularización constituyen la estrategia de tratamiento preferida para un subgrupo de pacientes con SCASEST y signos isquémicos persistentes.
¿A quién?No hay duda alguna de que una estrategia invasiva sistemática está indicada para los varones con SCASEST, tal como se ha demostrado claramente en los ensayos FRISC II, RITA 3 y TACTICS-TIMI 1817–19. Un metanálisis de O’Donoghue et al20 publicado en 2008, que incluyó ocho ensayos (3.075 mujeres y 7.075 varones), mostró ausencia de diferencias significativas en los resultados clínicos entre la estrategia invasiva sistemática y la más selectiva, por lo que respecta a la variable de muerte/IM de varones o mujeres. Los mismos resultados se observaron en un metanálisis presentado junto con los datos del subestudio de mujeres del OASIS 5 en el que se incluyó únicamente a mujeres, pero no alcanzó el número de pacientes necesario para poder extraer conclusiones firmes21.
Así pues, hasta la fecha no se dispone de evidencia clara que vaya en contra de tratar por igual a mujeres y varones por lo que respecta al uso de una técnica invasiva en el SCASEST, a pesar de que haya una tendencia a que se produzca daño y no beneficio en las mujeres. Naturalmente, esto podría deberse a falta de potencia estadística.
¿A quién se debe practicar antes la angiografía?En la guía sobre la revascularización miocárdica de 201022, se aborda cuál es el momento oportuno de realizar la angiografía y la intervención, tal como se resume en la tabla 11 de ese documento. La isquemia persistente o recurrente, los cambios dinámicos del segmento ST espontáneos, la depresión profunda del ST en las derivaciones anteriores, la isquemia transmural posterior persistente, la inestabilidad hemodinámica y las arritmias ventriculares mayores son indicaciones para realizar una angiografía coronaria urgente inmediata. Además, en los pacientes de alto riesgo con una puntuación de riesgo GRACE > 140, la angiografía debe realizarse en las primeras 24 h si es posible.
Tipo de revascularizaciónEn los inicios de la intervención coronaria percutánea, los datos de registros y ensayos aleatorizados indicaban que había diferencias entre los sexos en varios aspectos. Las mujeres eran de más edad y era más probable que presentaran hipertensión, diabetes mellitus e insuficiencia cardiaca. También era más probable que se las remitiera a cateterismo en situación aguda23,24. La mayor parte de estos estudios iniciales indicó un aumento del riesgo por complicaciones, como la muerte intrahospitalaria, en las mujeres tras la intervención coronaria percutánea. Será preciso evaluar si esto es cierto con el tratamiento farmacológico que se utiliza hoy, sobre todo en el contexto de un SCASEST25,26. Sin embargo, los varones tienen una evolución clínica a largo plazo similar a la de las mujeres pese a que estas tienen más edad y morbilidades27–29.
Con la cirugía de revascularización aortocoronaria (CABG), las mujeres presentaban en los estudios iniciales una mortalidad inmediata superior a la de los varones. Sin embargo, tras introducir un ajuste respecto a las diferencias en factores de riesgo basales, las tasas de mortalidad de las mujeres, a menudo30,31 pero no siempre32, han sido similares a las de los varones. En los tres estudios recientes que han evaluado las diferencias entre los sexos en la CABG el sexo femenino se asocia a un aumento del riesgo de muerte tras la CABG, incluso después de aplicar análisis multivariables y de puntuación de propensión33–35. Dado que todos estos estudios se basan en datos observacionales y todas las intervenciones de CABG consecutivas realizadas, no es posible extraer conclusiones respecto al SCASEST solamente. En uno de los estudios33, el 51% de los varones y el 57% de las mujeres tenían angina inestable, mientras que en otro estudio34, se intervino con CABG de urgencia o de extrema urgencia al 62 y el 68%.
En un informe del ensayo BARI, en cuya asignación aleatoria se incluyó a pacientes con enfermedad multivaso para tratarlos con CABG o intervención coronaria percutánea, se puso de manifiesto que las mujeres tenían un riesgo de muerte significativamente menor, pero no del objetivo combinado de muerte más IM, en comparación con los varones36. Este resultado se obtuvo en un análisis de un subestudio post-hoc con un 27% de mujeres, igual que ocurrió en el análisis según el sexo del estudio FRISC II, en el que las mujeres a las que se practicó una intervención de CABG sufrieron una mortalidad intrahospitalaria 4 veces superior que los varones tratados con CABG37.
A la vista de estos datos, continúa abierto el debate sobre las posibles diferencias por sexo en cuanto a los resultados asociados a la CABG.
CONCLUSIONESHoy en día el tratamiento de elección para el SCASEST es la angiografía coronaria y, si es factible, la revascularización, preferiblemente mediante intervención coronaria percutánea. El momento de realizar la angiografía depende del riesgo del paciente. Hay cierta incertidumbre respecto a si esto es del todo cierto para las mujeres, puesto que los datos de análisis de subgrupos, con una potencia estadística insuficiente, divergen. Sin embargo, mientras la evidencia existente no baste para actuar de otro modo, se debe tratar de igual modo a mujeres y varones. El reto clínico está en identificar a los pacientes individuales, con independencia del sexo, que están en mayor riesgo de sufrir eventos isquémicos y comparar ese riesgo con el riesgo inmediato de complicaciones. Es de la máxima importancia tener en cuenta la insuficiencia renal (más común en las mujeres), el riesgo hemorrágico (más común en las mujeres), la diabetes mellitus y la fragilidad, antes de decidir qué tratamiento farmacológico y de intervención es más apropiado para un paciente concreto. También es importante mejorar el pronóstico tras la intervención aconsejando al paciente respecto a cambios de estilo de vida y un tratamiento farmacológico adecuadamente individualizado de los factores de riesgo conocidos.
Por último, en el futuro, serán necesarios nuevos estudios con una potencia estadística adecuada para dar respuesta a las muchas preguntas existentes respecto a la revascularización de las mujeres y los ancianos de ambos sexos.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.
Sección patrocinada por AstraZeneca.