Trastornos del ánimo preoperatorios en cirugía cardiaca: factores de riesgo y morbilidad postoperatoria en la unidad de cuidados intensivos

Introducción

El interés por encontrar bases fisiológicas que expliquen cómo la variación en el estado de ánimo puede influir en la recuperación postoperatoria de los pacientes se ha manifestado en numerosos estudios, y se ha encontrado resultados que relacionan niveles altos de ansiedad y depresión preoperatorias con una respuesta neuroendocrina (síntesis de cortisol e interleucinas) alterada y deletérea en el periodo postoperatorio de los pacientes^{1, 2, 3}.

Algunos estudios realizados con pacientes sometidos a cirugía cardiaca consideran como factor de riesgo cardiovascular la ansiedad y la depresión preoperatorias. Estos estudios concluyen que ambos trastornos pueden conducir a la aparición de más complicaciones postoperatorias a medio y largo plazo y causar una menor tasa de recuperación para las actividades de la vida diaria, mayores prevalencia de dolor crónico postoperatorio, tasa de reingresos hospitalarios e incidencia de eventos cardiacos adversos y menor supervivencia final^{4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13}.

Sin embargo, no sucede lo mismo respecto al periodo postoperatorio inmediato, para el que los escasos datos aportados hasta el momento en la literatura científica sólo describen de manera inconcordante la posible asociación entre ansiedad preoperatoria y la aparición de complicaciones quirúrgicas tales como: prolongación de horas de ventilación mecánica, mayor variabilidad hemodinámica, niveles más altos de dolor posquirúrgico e incremento del consumo analgésico y anestésico, mayor incidencia de síndrome confusional y menor satisfacción final del paciente^{14, 15, 16}.

Los objetivos de nuestra investigación son, en primer lugar, determinar los niveles de ansiedad y depresión preoperatorias que sufren los pacientes no psiquiátricos que van a ser sometidos a cirugía cardiaca. En segundo lugar, identificar qué determinantes sociodemográficos (edad, sexo, estado civil y renta económica) y/o clínicos (riesgo quirúrgico, tipo de cirugía, días de hospitalización preoperatoria, antecedentes de cirugía cardiaca) se constituyen como factores de riesgo de sufrir ansiedad y/o depresión preoperatorias. En tercer lugar, evaluar la posible interferencia postoperatoria de estos trastornos en el dolor (intensidad y requerimiento analgésico) y la morbilidad del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (número de días de ingreso, necesidad de soporte ventilatorio invasivo postoperatorio, presencia de arritmias ventriculares, reingresos y mortalidad previa al alta hospitalaria del paciente).

Métodos

El estudio se desarrolló en el Hospital de Navarra entre febrero de 2008 y enero de 2009 e incluyó a todos los pacientes ingresados en la UCI tras haber sido sometidos a una intervención programada de cirugía cardiaca con bomba de circulación extracorpórea, que previamente aceptaron participar en el estudio de manera voluntaria y no presentaban ninguno de los criterios de exclusión establecidos. Los criterios de exclusión fueron: pacientes menores de edad o que rechazaron participar en el estudio; pacientes con alteración mental diagnosticada (neurosis obsesiva, trastorno de ansiedad generalizada, depresión, esquizofrenia y cualquier tipo de fobia); pacientes con prescripción médica actual o toma habitual de fármacos ansiolíticos y/o antidepresivos y pacientes con déficit cognitivo evidente o con trastornos del lenguaje que impidieran una comunicación eficaz.

El día antes de la intervención, los pacientes candidatos fueron entrevistados por el investigador principal a través de un formulario que albergaba dos apartados diferenciados.

El primer apartado consistía en rellenar, en función de las variables de interés para el estudio, una serie de datos sociodemográficos como edad (< 65/≥ 65 años); sexo (varón/mujer); estado civil (casado/otros); renta mensual (< 1.400/≥ 1.400 euros) y otros datos preoperatorios del paciente: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (sistema europeo para la evaluación del riesgo quirúrgico cardiaco, EuroSCORE por sus siglas en inglés) ≤ 4%/> 4%; tipo de cirugía (recambio valvular/bypass coronario/otros); días de ingreso preoperatorio (≤ 2/≥ 3 días) y antecedentes quirúrgicos de cirugía cardiaca con esternotomía (sí/no).

El segundo apartado consistía en la realización de un cuestionario psicométrico con la finalidad de medir el malestar psíquico manifestado en forma de trastorno de ansiedad y/o depresión experimentado por los pacientes durante la semana previa a la fecha de la intervención. Se aplicó el Hospital Anxiety and Depression Scale (cuestionario de ansiedad y depresión hospitalaria, HADS por sus siglas en inglés) de Zigmond y Snaith, 1983¹⁷, ya validado en España por Tejero et al¹⁸. Se trata de un cuestionario de 14 preguntas, integrado por dos subescalas de 7 preguntas cada una, una de ansiedad (preguntas impares) y otra de depresión (preguntas pares).

La intensidad o frecuencia del síntoma se evalúa en una escala de Likert de 4 puntos (gama, 0-3), con diferentes formulaciones de respuesta. La puntuación para cada subescala se obtiene sumando los valores de las frases seleccionadas en las respectivas preguntas y, aunque la versión original de la escala propone los mismos puntos de corte para las dos subescalas (0-7, normal; 8-10, dudoso; ≥ 11, problema clínico), otros investigadores han aplicado recientemente esta escala a pacientes coronarios^{19, 20}, así como en otro tipo de intervenciones quirúrgicas²¹, disminuyendo sus puntos de corte. Siguiendo este modelo, en nuestro estudio se ha eliminado el grupo «dudoso» y se considera paciente con «problema clínico» si obtiene una puntuación para cualquiera de las dos subescalas ≥ 8.

Una vez finalizada la entrevista, tras la intervención quirúrgica, el paciente fue evaluado atendiendo a una serie de variables de morbilidad postoperatoria: necesidad de soporte ventilatorio invasivo postoperatorio (reconexión a ventilación mecánica invasiva o no invasiva tras la extubación postoperatoria inicial), presencia de arritmias ventriculares (descritas en historia clínica y que precisaran tratamiento), reingresos en UCI (tras traslado inicial a planta), días de ingreso en UCI (desde el día de la intervención hasta el día de su traslado a planta de hospitalización quirúrgica) y mortalidad previa al alta hospitalaria del paciente.

Además, para evaluar la relación descrita por otros investigadores entre ánimo y dolor postoperatorio^{22, 23}, y dado que todos los pacientes recibieron el protocolo analgésico vigente en nuestra unidad (8g de metamizol en 500ml de solución salina intravenosa/24 h+1 g de paracetamol intravenoso/6 h), se monitorizó la intensidad del dolor en las primeras 48 h del postoperatorio (1, 2, 3, 4, 12, 24 y 48 h postextubación y al alta de UCI) a través de la escala verbal numérica del dolor. Además, como indicador secundario del dolor padecido tras la intervención, registramos el consumo analgésico suplementario administrado a cada paciente como «analgesia de rescate» durante este periodo (por un lado se registró el número de bolos analgésicos totales suministrados y, por otro, los miligramos totales de cloruro mórfico).

Finalmente, tras un estudio piloto inicial de 20 casos, estimamos una casuística de ansiedad y depresión preoperatoria del 30% respectivamente, y constatamos la ausencia de normalidad de los datos registrados. Dado que el objetivo del estudio es enfrentar los grupos muestrales que presentaban trastornos del ánimo preoperatorios (ansiedad y/o depresión) con los pacientes que presentaban un estado de ánimo normal, resultaba imprescindible obtener 30 casos por grupo muestral estudiado. Finalmente obtuvimos una muestra final de 100 casos.

Para el análisis estadístico se ha utilizado el paquete SPSS 15.0 para Windows, y se realizaron prueba de la t de Student y de la U de Mann-Whitney o la de Kruskall-Wallis, y tablas de contingencia bicuadrado (χ²). Para la estimación del riesgo, se ha calculado la odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. El nivel de significación estadística aceptado en todos los casos fue de p<0,05.

Resultados

Los pacientes estudiados han sido 100; el 72% varones y el 28% mujeres. La media de edad de los pacientes incluidos en el estudio fue 65 (25-83) años. El tipo de intervención quirúrgica más frecuente fue el recambio valvular (48%), seguido del bypass coronario (41%). El 11% restante correspondió a otro tipo de intervenciones. El valor de la mediana reflejó una estancia postoperatoria de los pacientes en UCI de 3 [intervalo intercuartílico, 3-6] días. La fisiología aguda y evaluación crónica de la salud media fue de 12,01±5,73, mientras que el riesgo quirúrgico medio, establecido según los criterios del EuroSCORE logístico²⁴, fue del 7,81% (mediana, 4,64% [1,64-10,15%]) Posteriormente, el poder predictivo del índice EuroSCORE quedó patente al comprobar la mortalidad real previa al alta hospitalaria, que también fue del 7%.

El cuestionario HADS determinó que el 32% de los pacientes presentaron niveles significativos de ansiedad preoperatoria, y en el 19% se desarrolló un posible trastorno depresivo en este periodo. Además, en un 11% de los casos se desarrolló un doble trastorno de ansiedad y depresión preoperatoria simultáneamente (Tabla 1).

Tabla 1. Valores descriptivos del nivel de ansiedad/depresión preoperatoria, total y según sexo

	Ansiedad		Depresión
		Trastorno del ánimo		Trastorno del ánimo
Puntuación HADS
Varones (n=72)	5,32±4,3	23 (31,9)	3,57±3,65	14 (19,4)
Mujeres (n=28)	5,04±4,3	9 (32)	3,75±3,80	5 (17,8)
Total (n=100)	5,24±4,3	32 (32)	3,60±3,60	19 (19)

HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale.

Los datos expresan media±desviación estándar y n (%).

A la hora de estudiar los posibles factores que determinaban el estado de ánimo preoperatorio de los pacientes, no encontramos diferencias significativas entre los pacientes que presentaban un trastorno de ansiedad o depresión preoperatoria y los que no en las variables sociodemográficas sexo, estado civil y renta económica ni en las variables quirúrgicas riesgo quirúrgico-EuroSCORE, cirugía cardiaca previa y tipo de cirugía.

En el caso de la edad, distribuida de manera dicotómica en función de si los pacientes superaban o no los 65 años, sí encontramos diferencias estadísticamente significativas (p=0,011) entre el grupo con trastorno de ansiedad y el grupo con estado anímico normal, con un riesgo de sufrir dicho trastorno 3 veces superior para el grupo de menos edad (OR=3; IC del 95%, 1,2-7,3), de modo que el 62,5% de los casos de ansiedad detectados pertenecían al grupo muestral con edad < 65 años, por los 37,5% que pertenecían al grupo de más edad. Sin embargo, no encontramos esta relación entre los pacientes que presentaban un trastorno depresivo preoperatorio.

La estratificación de los pacientes en dos grupos según su EuroSCORE a partir de la mediana muestral nos permitió estimar que el 42,9% de los pacientes con riesgo ≥ 4% presentaban ansiedad preoperatoria, frente al 21,6% del grupo de superior riesgo que la sufrió. Este resultado conlleva que los pacientes con EuroSCORE ≥ 4% sufrían casi 3 veces más ansiedad preoperatoria, pero dicha asociación se desestimó después, tras constatar estadísticamente la asociación entre la edad < 65 años y EuroSCORE ≥ 4% (p<0,001), resultado que, a falta de un análisis multivariable, nos hace interpretar el papel de la edad en dicha ecuación como una variable confusora de la posible asociación entre ansiedad y riesgo quirúrgico.

Sí encontramos, en cambio, asociación entre la variable días de ingreso preoperatorio y el grupo de pacientes con depresión preoperatoria (p=0,003). Llama la atención que el 63,2% de los pacientes con estancia superior a la habitual (≥ 3 días) cumple criterios compatibles de depresión frente al 36,8% de los pacientes con estancia ≤ 2 días que han presentado este síndrome. De este modo, el riesgo estimado de sufrir un trastorno depresivo preoperatorio es 4,6 veces superior en el grupo de pacientes con más de 3 días de ingreso hospitalario preoperatorio respecto a los pacientes con menor estancia hospitalaria preoperatoria (OR=4,59; IC del 95%, 1,6-13,17).

Al evaluar el dolor postoperatorio de los pacientes (Tabla 2), observamos que su intensidad se modificaba según el estado anímico preoperatorio mostrado, y fue en todo momento superior en quienes presentaban trastorno de ansiedad o depresión, pero alcanzó diferencias significativas sólo en el caso de los pacientes que pertenecían a la cohorte con trastorno de ansiedad a partir de la cuarta hora de desconexión de la ventilación asistida.

Tabla 2. Evolución de la intensidad del dolor agudo postoperatorio según el estado de ánimo preoperatorio (n=69)

EVN dolor		Ansiedad			Depresión
		Sí (44%)	No (56%)	p	Sí (18%)	No (82%)	p
10. Máximo dolor soportable	4 h	4,1±2,3	2,1±2,5	0,005	4±2,3	2,8±2,7	0,603
	12 h	3,9±1,9	2,9±3,1	0,012	3,6±2,3	3,3±2,7	0,9
	24 h	4±1,7	1,9±2,2	0,002	3,8±1,9	2,6±2,2	0,487
6. Dolor moderado	48 h	2,6±2,1	1,8±1,9	0,103	2,3±1,5	2,1±2,1	0,292
3. Dolor leve0. Ausencia de dolor	Alta de UCI	5,7±2,3	3,8±2,9	0,015	4,8±2,9	4,6±2,8	0,624

EVN: escala verbal numérica del dolor; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Tal y como se aprecia en la Figura 1, el análisis del consumo analgésico confirma la relación entre ansiedad y dolor. Tras excluir los outliers que superaban el 95% de los valores de la distribución, se ve que los sujetos pertenecientes al grupo con ansiedad preoperatoria demandan una mediana de 3 [0-4] bolos de analgesia de rescate, mientras que los pacientes sin este trastorno demandan 1 [0-3] (p=0,026). Si analizamos independientemente el consumo de cloruro mórfico (analgésico de elección en nuestra unidad durante el postoperatorio inmediato), vemos que también se presentan diferencias significativas (p=0,027) entre la cohorte de pacientes con ansiedad —4 [0-7] mg— y la cohorte con estado de ánimo normal —0 [0-3] mg—. Por otro lado, aunque el consumo analgésico postoperatorio no estableció diferencias respecto al grupo de pacientes con depresión, sí hallamos que estos consumieron mayores dosis de morfina —4 [0-5] mg— que los pacientes sin este trastorno —0 [0-3] mg— (p=0,358) y de igual modo demandaron más bolos de analgesia de rescate —3 [0-3]— que la cohorte sin trastorno depresivo —1 [0-3]— (p=0,54).

Figura 1. Consumo analgésico postoperatorio según estado de ánimo normal/ansiedad preoperatoria. A: miligramos totales de cloruro mórfico administrados como analgesia de rescate suplementaria a la pauta analgésica protocolizada en la unidad. B: número total de bolos analgésicos de cloruro mórfico y/u otros antiinflamatorios no esteroideos (ketorolaco y paracetamol exclusivamente) administrados como analgesia de rescate suplementaria a la pauta analgésica protocolizada en la unidad.

La distribución y los niveles de significación calculados en las variables de morbilidad postoperatoria estudiadas no establecieron asociación estadística alguna entre las cohortes de pacientes que padecen trastornos anímicos de ansiedad o depresión respecto a los pacientes con estado de ánimo normal (Tabla 3). La estancia postoperatoria en UCI tampoco se modificó según el estado anímico preoperatorio, y hallamos que los pacientes con ansiedad preoperatoria permanecieron ingresados en UCI 3 [3-5] días, frente a los 4 [3-8] días que permaneció el resto (p=0,596), mientras que la cohorte de pacientes con depresión requirió una estancia de 5 [3-10] días, frente a los 3 [3-5] días de la cohorte de pacientes con ánimo normal (p=0,176).

Tabla 3. Morbilidad postoperatoria y estado anímico preoperatorio (n=80)

Morbilidad UCI		Ansiedad				Depresión
		Sí	No	p	OR (IC del 95%)	Sí	No	p	OR (IC del 95%)
Ventilación mecánica no invasiva	15%	41,7%	59,3%	0,929	0,94 (0,27-11,35)	33,3%	66,7%	0,344	0,52 (0,13-2,01)
Ventilación mecánica invasiva	10%	25%	75%	0,361	2,14 (0,40-3,28)	37,5%	62,5%	0,284	0,43 (0,94-2,04)
Arritmias ventriculares	25%	35%	65%	0,598	1,32 (0,46-3,8)	30%	70%	0,354	0,58 (0,18-1,83)
Reingreso en UCI	3,7%	0%	100%	0,149	Riesgo no estimado ^*	0%	100%	0,341	Riesgo no estimado ^*
Muerte	8,7%	0%	100%	0,058	Riesgo no estimado ^*	28,6%	71,4%	0,513	0,56 (0,1-3,1)

IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; UCI: unidad de cuidados intensivos.

* No es posible realizar una estimación del riesgo ante la ausencia de casos en alguna de las cohortes estudiadas.

Discusión

Coincidiendo con los resultados de nuestro estudio, la incidencia estimada por diferentes autores de estos dos síndromes en el periodo preoperatorio de cirugía cardiaca varía entre un 20 y un 35% la de ansiedad y entre un 8 y un 47% la de depresión^{19, 20, 21, 25, 26}. Este amplio margen entre resultados podría explicarse por la utilización de diferentes escalas y cuestionarios para la detección y el diagnóstico de dichos síndromes, pero también sin duda por las diferentes poblaciones a las que se aplicaron.

La utilización de la escala HADS para el estudio psicológico de pacientes quirúrgicos cardiacos ha sido amplia^{19, 20, 25, 26}, pero siempre con resultados satisfactorios para sus autores, quienes la recomiendan sobre otras herramientas diagnósticas por su utilidad para valorar el grado en que la enfermedad afecta a su estado emocional, ya que se centra más en la evaluación de aspectos psicológicos que somáticos de la enfermedad. Para este estudio adoptamos el modelo propuesto por Herrero et al en la última revisión y validación de la escala HADS para población española en 2003²⁷; en nuestro caso, se ha obtenido una casuística compatible con la de las investigaciones citadas en enfermos cardiacos quirúrgicos.

En cuanto al sexo de los pacientes, a diferencia de nuestro estudio, en el que no encontramos diferencias significativas, Koivula et al²⁸, Vingerhoest²⁹ y Burg et al⁶ encontraron en mujeres sometidas a cirugía cardiaca mayor incidencia de ansiedad preoperatoria que en los varones. Una posible explicación a este hecho puede estar en el bajo número de mujeres respecto a los varones que componían la muestra, lo que puede haber limitado la potencia estadística de nuestro estudio. Sin embargo, en el estudio de la depresión preoperatoria, ninguno de los citados autores estableció diferencias en función del sexo, al igual que sucede en nuestra investigación.

Además, en nuestro caso sí encontramos diferencias en función de la edad, con mayor riesgo de sufrirla preoperatoriamente entre los pacientes menores de 65 años, dato que concuerda con los resultados de Burg et al⁶ y Koivula et al²⁸, si bien este estableció ya diferencias significativas entre pacientes con edades menores de 55 años.

En el caso de la depresión, constatamos diferencias significativas entre pacientes en función del número de días de ingreso preoperatorio antes de la intervención, con mayor riesgo de sufrirla entre los pacientes con ingreso ≥ 3 días. A la luz de los resultados, parece ser que la estancia hospitalaria prequirúrgica prolongada es un factor nocivo para el bienestar emocional de los pacientes, motivo por el cual se debe limitar el número de días de ingreso preoperatorio al mínimo siempre que sea posible.

La influencia del estado anímico preoperatorio en el dolor posquirúrgico y el consumo analgésico ha sido más estudiada, lo que nos permite confirmar nuestros resultados^{30, 31, 32, 33}. La similitud en la técnica quirúrgica empleada, el idéntico protocolo analgésico aplicado y el rigor en la evaluación del dolor nos llevan a pensar que los pacientes con mayores niveles de ansiedad preoperatoria tienen mayor percepción del dolor agudo posquirúrgico. En este sentido, llama la atención que a partir de la cuarta hora tras la desconexión de la ventilación mecánica los pacientes más ansiosos presentan diferencias significativas y las mantienen hasta el alta de UCI. Esto podría interpretarse porque a partir de esa cuarta hora el paciente ya ha despertado completamente de la anestesia y adopta la actitud «hipervigilante» que caracteriza su estado de ansiedad, lo que hace que su percepción del dolor se vea incrementada. Sin duda este resultado no debería dejar indiferentes a los profesionales sanitarios responsables del cuidado perioperatorio de estos pacientes (cardiólogos, anestesistas, intensivistas y enfermeras), quienes quizá deberían plantearse incluir el manejo de la ansiedad entre sus principales estrategias analgésicas.

La morbilidad manifestada durante la estancia en UCI de los pacientes no reflejó asociación alguna con los trastornos anímicos de ansiedad y depresión preoperatorios. Este hecho nos hace dudar de la fortaleza de otras teorías preexistentes como la conocida «hipótesis de Janis» (1958)³⁴, quien afirmaba que ciertos niveles de ansiedad preoperatoria puede ser beneficiosos para una más pronta recuperación del paciente (denominada por él mismo «work of worry»), mientras que niveles excesivamente bajos o altos de ansiedad conllevarían una evolución más tórpida y lenta. Cierto es que algunos autores³⁵ han encontrado asociación entre depresión y larga estancia hospitalaria, pero nosotros no podemos avalar esos resultados.

En nuestro caso, tampoco podemos relacionar la ansiedad preoperatoria con la mortalidad del paciente a corto plazo. A pesar de que dicha asociación rozó la significación estadística, esta variable no puede ser evaluable estadística ni clínicamente, por la ausencia de defunciones en el grupo de pacientes con estado de ánimo normal y porque no hay ningún otro dato en el estudio que apunte en esta dirección. La relación entre ansiedad y mortalidad postoperatoria parece mucho más evidente a largo plazo (entre 1 y 4 años), como muestran en sus respectivos estudios Székely et al¹² y Rafanelli et al⁴, quienes relacionan niveles de ansiedad persistente con mayor mortalidad a largo plazo tras cirugía cardiaca. En esta misma línea, Baker et al¹⁰ encontraron datos similares en el caso de la depresión. Quizá por eso otros autores ya identifican la ansiedad y la depresión preoperatorias como claros factores predictores de un mayor número de reingresos hospitalarios tras cirugía cardiaca a medio plazo (6-12 meses)^{5, 6}.

Limitaciones del estudio

A juicio de los autores, la principal limitación del estudio reside en el bajo número de eventos postoperatorios obtenidos sobre la muestra de pacientes estudiada, que hace que incluso alguna cohorte de pacientes no presente evento alguno; puede que esto haga que se subestime la posible asociación entre variables (error de tipo II). Esta y otras posibles limitaciones similares podrían subsanarse incrementando el tamaño muestral y, por lo tanto, la potencia estadística del estudio presentado.

Otra de las posibles limitaciones reside en la imposibilidad de presentar un análisis multivariable exhaustivo (regresión logística binaria) para explicar la posible asociación entre ansiedad preoperatoria y EuroSCORE, análisis que permitiría precisar si en efecto esta asociación existe o se trata de una confusión resultado de la interacción de la edad y otros parámetros con el EuroSCORE.

Conclusiones

La edad inferior a 65 años es un factor determinante en la génesis de ansiedad preoperatoria, la cual a su vez se asocia con mayores niveles de dolor posquirúrgico y un incrementado consumo analgésico postoperatorio. Por otro lado, la estancia hospitalaria preoperatoria ≥ 3 días es un factor de riesgo de depresión preoperatoria.

Ansiedad y depresión son trastornos del ánimo presentes en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, y aunque en este estudio no han resultado determinantes en la morbilidad y la mortalidad a corto plazo tras ella, su detección y su estudio deberían priorizarse en los enfermos cardiovasculares.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Recibido 7 Febrero 2011

Aceptado 1 Junio 2011

Autor para correspondencia: Servicio de Medicina Intensiva, centro A, Complejo Hospitalario de Navarra, Irunlarrea 3, 31008 Pamplona, Navarra, España. [e-mail]