El síndrome coronario agudo (SCA) con arterias coronarias normales es una entidad con una prevalencia en torno al 8-25%1,2. Se han propuesto diversos mecanismos en su etiopatogenia, como el vasospasmo coronario, los estados de hipercoagulabilidad o la embolización2. La angiografía coronaria puede valorar el grado de estenosis, pero no el estado de la placa de ateroma, por lo que tiene limitaciones para identificar placas complicadas, en particular cuando no hay lesiones significativas3. La tomografía de coherencia óptica (OCT) permite caracterizar las placas arterioscleróticas2,3. Los estudios con OCT en SCA se han centrado en la caracterización de los sustratos de lesiones angiográficamente significativas4,5, pero no hay series publicadas sobre la identificación de sustratos inestables en pacientes con angiografías «silentes». Un estudio reciente sobre pacientes con muerte súbita y coronarias sin lesiones, la ecografía intracoronaria permitió identificar sustratos de placa inestable en todos los pacientes6. La OCT ha mostrado mejor resolución que la ecografía intracoronaria en la caracterización de la placa de ateroma4,5. El objetivo de nuestro estudio es identificar la presencia de sustratos inestables mediante OCT en pacientes con SCA y coronarias angiográficamente normales o con lesiones angiográficas no significativas (< 50%).
En el periodo comprendido entre abril de 2012 y septiembre de 2014, se realizó coronariografía a 1.178 pacientes con SCA de alto riesgo; 53 (5,14%) tenían arterias coronarias normales y 58 (5,63%), lesiones angiográficas no significativas. De estos 111 pacientes, 21 cumplían los siguientes criterios: a) clínica de angina o equivalente; b) cambios electrocardiográficos que indiquen isquemia; c) elevación de biomarcadores de daño miocárdico (troponina I o troponina I ultrasensible), y d) alteraciones contráctiles por ecocardiografía, resonancia magnética o ventriculografía. Guiados por las irregularidades angiográficas y las alteraciones electrocardiográficas y contráctiles, se realizó una OCT (Dragonfly™ Duo OCT Imaging Catheter, St Jude Medical; St. Paul, Minnesota, Estados Unidos) a la arteria que se consideró podría ser causa del SCA. A los pacientes con SCA con elevación del segmento ST, se realizó cateterismo urgente, y ninguno recibió fibrinolíticos. Con los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, se siguió una estrategia invasiva precoz con coronariografía en las primeras 24-48 h. Solo 1 paciente sufrió un infarto con onda Q y todos presentaron elevación de troponina I o troponina I ultrasensible y creatincinasa.
Las características basales de los pacientes se muestran en la tabla. La media de edad era 54,7±14,79 años; 7 pacientes (33,3%) se presentaron con SCA con elevación del segmento ST. La arteria considerada más frecuentemente como causa del evento fue la descendente anterior (66,7%). El análisis coronario cuantitativo por angiografía y OCT mostró una adecuada correlación (tabla). El análisis cualitativo con OCT (tabla) mostró que 20 pacientes tenían signos de arteriosclerosis; 9 tenían placas estables (figura A), de las que 2 se consideraron vulnerables por tener una capa fibrosa muy fina con un core necrótico grande. En 8 casos se encontró trombo residual (figura B) relacionado con la presencia de placas rotas. Hubo 10 casos de placas rotas (figura C), 2 casos con erosión de placa (figura D) y 3 casos con nódulos superficiales de calcio con trombo (figura E) o rotura de una fina cubierta fibrosa. En 11 casos coexistían varios hallazgos; 6 presentaron solo placas estables y 1 tenía las coronarias normales, sin hallazgos en la OCT; 5 pacientes (22,7%) tenían SCA con elevación del segmento ST de localización anterior y discinesia apical, con normalización posterior de la función ventricular, lo que indica síndrome de tako-tsubo. Solo 1 paciente tenía la arteria descedente anterior normal en la OCT, mientras que los otros 4 presentaban sustratos inestables. En resumen, de los 21 pacientes estudiados, 20 mostraban signos de arteriosclerosis coronaria y en 14 (66,7%) había signos de placa aterosclerótica complicada que podrían justificar el SCA pese a no mostrar lesiones angiográficamente significativas en la coronariografía.
Características basales de los pacientes del estudio
| Datos demográficos y comorbilidades | |
| Pacientes | 21 |
| Edad (años) | 54,7±14,79 |
| Mujeres | 8 (38,1) |
| Hipertensión arterial | 10 (47,6) |
| Diabetes mellitus | 2 (9,5) |
| Dislipemia | 11 (52,4) |
| Fumadores | 7 (33,3) |
| Ex fumadores | 5 (23,8) |
| Diagnóstico al ingreso | |
| SCASEST | 14 (66,7) |
| SCACEST | 7 (33,3) |
| Hallazgos coronariografía | |
| Afección de ADA | 14 (66,7) |
| Afección de CX | 4 (19,05) |
| Afección de CD | 3 (14,3) |
| Análisis coronario cuantitativo (QCA) | |
| Diámetro de referencia (mm) | 3,20±0,81 |
| Diámetro luminal mínimo (mm) | 2,37±0,90 |
| Estenosis (%) | 27,03±14,84 |
| Longitud (mm) | 8,6±4,07 |
| Análisis coronario cuantitativo (OCT) | |
| Área de referencia (mm2) | 9,85±4,29 |
| Área de estenosis (mm2) | 6,93±4,3 |
| Diámetro medio de estenosis (mm) | 2,87±0,84 |
| Estenosis (%) | 32,9±20,62 |
| Longitud (mm) | 8,19±4,75 |
| Análisis coronario cualitativo (OCT) | |
| Placa estable | 9 (42,9) |
| Placa rota | 10 (47,6) |
| Placa erosionada | 2 (9,5) |
| Trombo | 8 (38,1) |
| Nódulos de calcio | 3 (14,3) |
| Normales | 1 (4,8) |
ADA: arteria descedente anterior; CD: arteria coronaria derecha; CX: arteria circunfleja; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Análisis coronario cualitativo (tomografía de coherencia óptica). A: placa estable. B: resto de trombo rojo. C: placa rota. D: cuadros consecutivos que muestran rotura de la íntima, que indica erosión de placa (flechas), sombra acústica de la guía (*). E: nódulo superficial de calcio (*) con trombo laminal adherido (**).
Los hallazgos de esta corta serie de pacientes con lesiones angiográficamente no significativas permiten plantear la hipótesis de que la inestabilización de placas vulnerables es la causa más probable del SCA. La OCT se ha mostrado como una técnica útil en la caracterización de los sustratos que originan los SCA, pues permite la detección de placas vulnerables, rotura de placa, trombo, nódulos superficiales de calcio y erosión de placa. La identificación de estos sustratos puede tener importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas.
A la limitación de tratarse de una serie corta, se añade que no se dispone de estudio de OCT de las demás coronarias no consideradas causa del cuadro ni grupo de control, y tampoco se han realizado tests de vasomoción coronaria; por último, tampoco se dispone de una explicación definitiva sobre la causa del SCA de los 6 pacientes en los que solo se identificaron placas estables; se podría especular que podría tratarse de vasospasmos coronarios, fenómenos embólicos o incluso de miocarditis aguda. A pesar de todo ello, consideramos que en pacientes con SCA en los que de forma inesperada la coronariografía no muestra lesiones causales con claridad, las técnicas de imagen como la OCT permiten identificar sustratos coronarios inestables en una proporción importante de sujetos (el 66,7% en nuestra serie), por lo que en estos casos se podría realizar una técnica de imagen adicional para intentar esclarecer la causa del SCA.