La insuficiencia cardiaca (IC) es un importante problema de salud que conlleva gran mortalidad y morbilidad1. Aproximadamente un 5% de los pacientes se encuentran en un estado de IC avanzada y su pronóstico continúa siendo malo. Para un pequeño porcentaje de pacientes, existe la opción del trasplante de corazón (TxC). Lamentablemente, el número de donantes es pequeño, por lo que en España se llevan a cabo solo 250 TxC al año. Por consiguiente, el soporte circulatorio mecánico con dispositivos de asistencia ventricular (DAV) ha surgido como alternativa para el tratamiento de la IC avanzada. El tipo de DAV implantado dependerá de la situación clínica definida según la clasificación del Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS)2 (tabla). Este artículo tiene como objetivo seleccionar los artículos más relevantes publicados en este campo desde 2015.
Indicaciones para el implante de un dispositivo de asistencia ventricular
| Cronología de la insuficiencia cardiaca | Nivel INTERMACS | Tipo de DAV | Objetivo del implante |
|---|---|---|---|
| Insuficiencia cardiaca aguda | INTERMACS 1-2 | DAV de corta duración | Puente para la decisión Puente para la recuperación Puente para el trasplante Puente para un DAV de larga duración |
| Insuficiencia cardiaca crónica | INTERMACS 2-4 | DAV de larga duración | Puente para el trasplante Puente para la candidatura Terapia de destino |
DAV: dispositivo de asistencia ventricular.
El informe anual del registro español de TxC3 muestra una tendencia al incremento del TxC emergente (un 40% en los últimos años), con un uso creciente de DAV (20%). Aunque los DAV de flujo continuo de larga duración son la opción preferida en la mayoría de los países, en España los más comúnmente utilizados son los DAV de corta duración. El apoyo mediante oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) venoarterial periférico es la opción preferida en la clase de INTERMACS 1. Para los pacientes en INTERMACS 1-2 pero que no se encuentran en una situación tan catastrófica, se prefiere un DAV de flujo continuo de corta duración, ya que puede aportar un apoyo más prolongado, con menos complicaciones a largo plazo. Sin embargo, el uso de ECMO está claramente relacionado con una peor supervivencia y, por lo tanto, se debería evitar en lo posible el puente al TxC con este dispositivo. Sería importante esclarecer las razones de esta peor supervivencia y comparar los resultados de los DAV de corta y de larga duración como puente al trasplante en España. Esperemos que el estudio ASIST-TC, que evalúa el uso de DAV de corta duración como puente al TxC y que está en marcha en todos los centros de trasplante de España, pueda aportar en breve algunas respuestas.
La base de datos de INTERMACS recoge los resultados de los DAV en Estados Unidos. En su séptimo informe anual1, publicó datos de más de 15.000 DAV de larga duración, con una media de 2.500 implantes al año en los últimos 2 años. Es llamativo el predominio del flujo continuo, con más del 90% de los DAV intracorpóreos de flujo continuo, sobre todo para un soporte izquierdo (LVAD). Dentro de este grupo, el número de DAV de flujo axial sigue siendo el doble que el de DAV de flujo centrífugo. Por lo que respecta a la estrategia seguida al implantarlas, es evidente el aumento de terapia de destino (TD), con casi un 46% de los implantes, seguido del tratamiento puente para el trasplante (30%) y el tratamiento puente para ser candidato a TxC (23%). La supervivencia general a 1 año fue del 80%, pero fue peor en el soporte biventricular (50%) y en laTD (76%). Se describen varios factores de riesgo de mortalidad, como la edad avanzada, el sexo femenino, el índice de masa corporal más elevado, el uso de respirador, los niveles INTERMACS 1-2, el DAV derecho en el mismo procedimiento y los datos de fallo de otros órganos. Las principales causas de muerte precoz fueron la IC derecha, los eventos neurológicos y el fallo multiorgánico, mientras que la infección desempeñó un papel importante en la mortalidad tardía.
El estudio ROADMAP4 es el primero que ha evaluado el uso de DAV de larga duración en pacientes con IC ambulatoria (INTERMACS 4-7). Todos los pacientes cumplían los criterios de indicación del DAV como TD, habían tenido al menos 1 hospitalización en el último año y recorrían una distancia < 300 m en la prueba de 6 min de marcha. Se incluyó en el estudio a 200 pacientes a los que se asignó a tratamiento médico o a DAV según la decisión del paciente o del médico, sin aleatorización. La supervivencia libre de muerte, TxC urgente o necesidad de DAV diferido con una mejora de la distancia recorrida en la prueba de 6 min de marcha > 75 m a 1 año fue mejor en el grupo de DAV (39%) que en el de tratamiento médico (21%) (p = 0,012). La diferencia se debió al implante tardío del DAV en el grupo de tratamiento médico. La calidad de vida relacionada con la salud y la depresión mostraron una mejora significativamente superior con el soporte circulatorio mecánico. Sin embargo, una variable combinada de diversos eventos adversos, que incluía hemorragia, infección, trombosis, ictus, arritmias y agravamiento de la IC, fue 2 veces más frecuente en el grupo de DAV (1,89 eventos/paciente-año). Aunque los autores concluyen que este estudio respalda el uso de DAV en los pacientes de las clases INTERMACS 4-7, la elevada incidencia de eventos adversos y los costes del DAV hacen que se deba ser cautelosos y no implantar estos dispositivos en estadios muy tempranos.
El ictus y la hemorragia siguen siendo los eventos adversos más frecuentes en los pacientes con DAV. El estudio TRACE5 es interesante, puesto que analizó a 100 pacientes con HeartMate II y reducción de la terapia antitrombótica, que consistió en warfarina sola (38%), ácido acetilsalicílico solo (28%) o sin antitrombótico (34%). Aunque la tasa de trombosis del dispositivo (0,08 pacientes al año) fue superior a la de los ensayos clínicos, el sangrado volvió a presentarse en un 52% de los casos, a pesar de la reducción del tratamiento antitrombótico. Así pues, aunque la reducción del tratamiento antitrombótico puede ser necesaria cuando se produce una hemorragia, esta no debe ser la estrategia estándar para todos los pacientes.
Por último, se debe mencionar el primer informe sobre la experiencia inicial con un nuevo DAV de flujo continuo levitado magnéticamente (Heartmate 3), que muestra unos resultados a corto plazo similares a los de la tecnología de DAV existente6. En nuevos estudios, como el MOMENTUM 3 (NCT02224755), se compararán los resultados de esta nueva tecnología con los de los DAV de flujo axial más comúnmente utilizados.
En conclusión, los DAV salvan vidas y su uso como tratamiento puente para el trasplante o como puente a la candidatura es incuestionable. Sin embargo, sus costes y la tasa de eventos adversos limitan su potencial como TD. El uso de los DAV en España está aumentando y el tratamiento de los pacientes con una IC avanzada continúa siendo un verdadero reto.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.