Se analizan algunos de los trabajos más relevantes publicados en el campo de los desfibriladores automáticos implantables (DAI) desde septiembre de 2016.
La indicación del implante de un DAI por prevención primaria en pacientes con disfunción ventricular debida a una miocardiopatía dilatada de origen no isquémico (MDNI) sigue siendo objeto de debate; este año se han publicado varios metanálisis que aportan información relevante. Golwala et al.1 identificaron 6 ensayos clínicos que compararon el implante de DAI —lo que incluye el DAI con terapia de resincronización cardiaca (TRC)— con el tratamiento médico óptimo (TMO) en 2.970 pacientes. El DAI se asoció con una significativa reducción de la mortalidad del 23% (hazard ratio [HR] = 0,77; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,64-0,91). Tras analizar por separado los ensayos (o sus ramas) que compararon DAI sin TRC con TMO sin TRC, la reducción de la mortalidad fue del 24% (HR = 0,76; IC95%, 0,62-0,94). Sin embargo, en el análisis de los estudios que incluyeron a pacientes con TRC, la reducción de la mortalidad no alcanzó la significación estadística (HR = 0,70; IC95%, 0,39-1,26).
Shun-Shin et al.2 han publicado otro metanálisis de todos los estudios que han analizado el efecto del implante de un DAI (con o sin TRC) con indicación por prevención primaria en sujetos con disfunción ventricular de origen isquémico o no isquémico. Quizá lo más interesante del trabajo, en línea con lo referido en el trabajo anterior, sea que en los pacientes con MDNI (procedentes de 6 ensayos clínicos), el implante de un DAI se asoció con una significativa reducción de la mortalidad total, del 26% (HR = 0,74; IC95%, 0,64-0,90); efecto casi idéntico al que se apreció en los afectados de disfunción ventricular de origen isquémico (HR = 0,76; IC95%, 0,60-0,96). Tomados conjuntamente ambos trabajos, y en opinión de sus autores, se puede asumir que el beneficio del DAI en la MDNI se basa en una evidencia científica lo suficientemente sólida para mantener las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología en su guía de práctica clínica3. Sin embargo, no parece que el DAI aporte un beneficio pronóstico adicional al del TMO en los pacientes con TRC.
Un análisis retrospectivo del SCD-HeFT4 ha estudiado en 1.273 pacientes el efecto del implante de un DAI según mejorara (> 35%) o no (≤ 35%) la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) posteriormente (una media de 13,5 meses hasta la revaluación). En torno al 29% de los pacientes vieron incrementada su FEVI en la primera revaluación. Como era de esperar, la mortalidad fue mayor entre los individuos cuya FEVI se mantuvo < 35% y solo en ellos el DAI se asoció con una reducción significativa e independiente de la mortalidad (HR = 0,64; IC95, 0,48-0,85).
Aunque el DAI en prevención primaria mejora la supervivencia de los pacientes con infarto previo y FEVI reducida, es preciso reconocer que las variables utilizadas para indicarlo (FEVI y clase funcional) son marcadores poco específicos de muerte súbita de origen arrítmico. Rizas et al.5 han publicado los resultados de un subanálisis del estudio MADIT II en el que se pone de manifiesto que una herramienta no invasiva de valoración de la estabilidad eléctrica del miocardio (periodic repolarization dinamics [PRD]) emerge como un predictor prometedor de muerte súbita. Se obtiene mediante una compleja fórmula matemática que se aplica a un electrocardiograma de alta resolución obtenido durante 10 min y se comporta como un marcador directamente proporcional del grado de activación simpática del miocardio. Así, en 856 pacientes en ritmo sinusal, el valor de PRD, obtenido en el momento de la inclusión en el estudio, se comportó como un predictor significativo de mortalidad total (HR = 1,37; p < 0,001), súbita (HR = 1,40; p = 0,003) y no súbita (HR = 1,41; p = 0,006). Clasificando a los pacientes en 4 grupos según el valor de PRD, solo los de valores del primero al tercer cuartil se beneficiaron del implante de un DAI con una reducción de la mortalidad del 56% (p < 0,001); para los sujetos con valores de PRD más altos, el implante de un DAI no mejoró la supervivencia, porque la reducción de la mortalidad súbita que produjo se compensó por un aumento de la no súbita.
En relación con el DAI subcutáneo, se han comunicado los resultados a medio plazo del registro EFFORTLESS6. Se trata de una cohorte de 985 individuos, con unas características que difieren de las habituales de los sometidos a implante de un DAI convencional (menos edad y mayor FEVI), y a los que se siguió durante un mínimo 12 meses. Las tasas de complicaciones relacionadas con el dispositivo (objetivo primario del estudio) a los 30 días y al año fueron del 0,3% (IC95%, 0-0,6%) y el 2% (IC95%, 1,3-3,1%) respectivamente; las descargas inapropiadas por sobresensado (11 pacientes [1,1%]) fueron las más frecuentes. Un total de 115 pacientes (11,7%) sufrieron alguna complicación durante el seguimiento, de los que 24 (2,4%) requirieron la retirada del sistema por infección, pero no se reportó ninguna endocarditis. La tasa de cardioversión/desfibrilación eficaz de episodios espontáneos fue del 97,4%. Así pues, en esta amplia serie, el DAI subcutáneo presenta un perfil de eficacia y seguridad similar al de los dispositivos convencionales.