Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Desde que en 1968 Bentall y De Bono 1 describieran su técnica quirúrgica para sustituir la válvula aórtica y reconstruir la aorta ascendente mediante inserción de injerto valvulado, este procedimiento, y sus modificaciones, han sido ampliamente aceptados y utilizados 2-4 . Los avances quirúrgicos, junto con la introducción de nuevas y resolutivas modalidades diagnósticas, han contribuido a mejorar la supervivencia de pacientes con disección aórtica, pasando ésta de un 55% a más de un 90% en los últimos años 5 . En el seguimiento de estos pacientes se han planteado dificultades para elegir la técnica diagnóstica idónea en la detección de anomalías residuales tras la cirugía o establecer sus criterios de reoperación.
La ecocardiografía transesofágica es una técnica plenamente aceptada para el diagnóstico de la patología aórtica 6,7 . El propósito de nuestro estudio fue determinar la utilidad de la ecocardiografía transesofágica (ETE) y analizar las anomalías residuales en un grupo de pacientes previamente tratados con técnica de Bono-Bentall por disección aórtica tipo A (DAo) o por anulectasia con insuficiencia aórtica (AAo).
PACIENTES Y MÉTODOS
Entre enero de 1995 y febrero de 1996 se estudiaron con ecocardiografía transtorácica (ETT) y ETE 12 pacientes no seleccionados durante su revisión habitual. Todos ellos habían sido intervenidos de aorta ascendente con técnica de Bono-Bentall previa y en tres casos se añadió la técnica de Cabrol 8 (creación de una fístula entre el saco aneurismático y la aurícula derecha). Los pacientes fueron clasificados según el diagnóstico inicial fuera AAo o DAo. Se utilizó la clasificación de Stanford 9 en el caso de aneurismas disecantes.
La edad media fue de 51 ± 15 años, con sólo una mujer y 11 varones. La indicación quirúrgica fue AAo con insuficiencia aórtica en 4 pacientes y DAo tipo A en 8, de las cuales 6 fueron agudas y 2 crónicas en pacientes en quienes se había realizado cirugía aórtica previa (prótesis metálicas aórticas) 10 . En el momento de realizar la exploración, 10 pacientes se encontraban en grado funcional I y 2 en grado funcional II. El ETE fue efectuado entre 2 y 72 meses tras la cirugía, con una media de 24,5 ± 18,9 meses.
A todos los pacientes se les realizó un ETT con un aparato Hewlett-Packard sonos 1.000, ETE con sonda monoplano a 1 paciente y con sonda multiplano de 64 elementos, bifrecuencia de 3,5-5 MHz a 11. En todos los estudios se utilizaron dosis bajas de midazolam para la sedación.
La valoración ecocardiográfica incluyó los segmentos de aorta ascendente, cayado y descendente torácica hasta la zona supradiafragmática, con imágenes bidimensionales, Doppler color y Doppler pulsado y continuo. Se analizaron los siguientes parámetros:
1. Tamaño de verdadera y falsa luz en caso de persistencia de disección distal al injerto. La verdadera y falsa luz se distinguieron según el movimiento del colgajo intimal, la presencia o ausencia de ecocontraste espontáneo y los patrones de flujo por Doppler color.
2. Patrones de flujo dentro de la falsa luz.
3. Trombosis de falsa luz.
4. Presencia de seudoaneurisma, definido como un aumento de tamaño de la aorta ascendente con una cavidad libre de ecos entre el injerto y la pared aórtica nativa, con presencia de flujo en su interior secundario a dehiscencia de una línea de sutura; en todos los pacientes en los que se había realizado además técnica de Cabrol se investigó la presencia de flujos anómalos en la aurícula derecha.
En cada paciente se realizó un estudio ecocardiográfico completo incluyendo un análisis de la contractilidad miocárdica global y regional, funcionalidad de la prótesis aórtica, otras patologías valvulares y presencia y severidad de hipertrofia ventricular izquierda.
RESULTADOS
El ETE se realizó sin complicaciones y fue bien tolerado en todos los pacientes. El cayado aórtico pudo visualizarse en 9 de los 10 pacientes en los que se utilizó una sonda transesofágica multiplano.
De los 8 pacientes con DAo, en 7 (87%) se encontraron anomalías residuales: 5 presentaban disección distal, 1 de ellos con trombosis parcial de falsa luz; 1 seudoaneurisma y 1 trombosis completa de la falsa luz.
De los 4 pacientes con AAo, sólo 1 (25%) tenía anomalías residuales: 1 seudoaneurisma.
Presencia de seudoaneurisma
Se encontró una cavidad peritubular en la aorta ascendente con flujo en su interior en 2 pacientes (16,6%). Uno de ellos intervenido por DAo aguda con técnica de Cabrol añadida, detectándose, además, persistencia de la fístula realizada entre el saco aneurismático y la aurícula derecha (figs. 1 y 2).
El paciente se encontraba asintomático y el cortocircuito izquierda-derecha existente era inferior a 1,5 en el cateterismo cardíaco realizado. El lugar de la dehiscencia se localizó en la sutura de la coronaria izquierda. El segundo paciente había sido intervenido por AAo, tenía una fracción de eyección (FE) moderadamente deprimida y se encontraba en grado funcional II. En este paciente se localizó una fuga en la coronaria derecha y en el cateterismo posteriormente realizado se comprobó, además, una dehiscencia en la sutura distal del injerto, cercana al cayado aórtico.
Presencia de disección distal
De los 8 pacientes intervenidos por DAo, 5 (62,5%) tenían disección distal y persistencia de la falsa luz, uno de ellos con trombosis parcial de la misma. En todos los pacientes la falsa luz fue mayor que la verdadera con una media falsa luz/verdadera luz de 2,45 ± 0,7. En 3 pacientes pudo localizarse el lugar de la comunicación entre ambas luces en la aorta descendente torácica, el flujo fue bidireccional a través de pequeños agujeros intimales, con un componente sistólico mayor hacia la falsa luz (fig. 3) y un pequeño flujo diastólico reverso. En 4 pacientes existía ecocontraste espontáneo en la falsa luz y en sólo uno un patrón de flujo anterógrado.
Trombosis de falsa luz
Como ya se ha comentado anteriormente, un paciente con disección distal tenía parcialmente trombosada la falsa luz. Otro paciente tenía totalmente trombosado un gran hematoma que rodeaba a todo el injerto, el diámetro del injerto era de 32 mm, y el de toda la aorta ascendente de 94 mm (fig. 4).
Otros hallazgos
Se comprobó un adecuado funcionamiento de la prótesis aórtica en todos los pacientes. La FE fue normal en los pacientes intervenidos por DAo y deprimida en los intervenidos por AA0 (60 ± 9 frente a 40 ± 10; p = 0,005). La ecocardiografía transtorácica sólo fue parcialmente eficaz para la detección de anomalías residuales en un paciente (flujo turbulento en aurícula derecha en el caso de persistencia de la fístula entre el seudoaneurisma y la aurícula derecha).
DISCUSIÓN
El presente estudio demuestra la alta frecuencia de anomalías residuales tras la corrección de la aorta ascendente con técnica de Bono-Bentall (especialmente si la indicación quirúrgica fue por DAo), a pesar de que el estudio se hizo ambulatoriamente y la gran mayoría de los pacientes se encontraban asintomáticos.
Aunque la mortalidad a corto y largo plazo tras la reconstrucción aórtica ha mejorado, todavía existe una importante morbilidad y mortalidad a largo plazo. Svenson et al 5 , en su serie de 690 pacientes consecutivos con DAo, comunican una supervivencia, en pacientes intervenidos por DAo proximal, del 79% a los 3 años, con 1.104 operaciones en los 690 pacientes. Taniguchi el al 4 , en su serie de 44 pacientes intervenidos con técnica de Bono-Bentall por DAo con insuficiencia aórtica, obtienen una supervivencia del 65% a los 7 años y Kouchoukos et al 3 , en su serie de 127 pacientes, consiguen una supervivencia del 75% a los 5 años y del 65% a los 7. Todos estos autores coinciden en que las lesiones residuales tras la cirugía y enfermedad difusa de la aorta, como en el caso de los pacientes con síndrome de Marfan, empeoran el pronóstico. Estos datos apoyan la absoluta necesidad de un cuidadoso seguimiento de los pacientes incluso si la primera operación se consideró un éxito.
En varias publicaciones se compara el poder diagnóstico de la ETE con la angiografía, la tomografía computarizada o la resonancia nuclear magnética 11-14 en la patología de la aorta proximal; en todos ellos se demuestra que el ETE es una prueba idónea, ya que la aorta ascendente se visualiza óptimamente desde la aproximación transesofágica y es posible determinar patrones de flujo y lugar de la dehiscencia, siendo mejor que la angiografía en caso de dehiscencia proximal 11 ; en cuanto a la sutura distal existen más problemas, ya que la interposición de la tráquea y bronquio principal izquierdo dificulta su visualización, lo que está parcialmente resuelto en la actualidad con las sondas multiplanas.
Se ha descrito que los seudoaneurismas tras el injerto aórtico aparecen entre un 7 y un 25% 3,4,15 de los pacientes intervenidos, siendo una complicación importante que en muchos casos lleva a una segunda intervención 3,4 ; por tanto, su adecuada detección es fundamental. De los 2 pacientes de nuestra serie (16,6%) con seudoaneurisma, uno de ellos con persistencia de la fístula creada durante la intervención a la aurícula derecha, no fue reintervenido porque el cortocircuito era pequeño y en la actualidad se encuentra asintomático y en seguimiento 16 . El segundo paciente fue reintervenido, con buen resultado, ante un deterioro funcional progresivo y aumento de tamaño del seudoaneurisma.
Se ha descrito la compresión externa del injerto y la creación de una estenosis supravalvular aórtica funcional secundarias a la hemorragia y posterior trombosis de un seudoaneurisma 17,18 ; esta complicación no la hemos encontrado en nuestra serie, aunque sí existe un gran hematoma trombosado alrededor del injerto en un paciente, pero sin ninguna repercusión hemodinámica.
En un 62,5% de nuestros pacientes intervenidos por DAo persiste la disección distal. Este hallazgo también ha sido demostrado por otros autores mediante estudios angiográficos 19 , con tomografía computarizada 20 o con ETE 21,22 y puede considerarse hasta cierto punto normal en pacientes con disección de la aorta ascendente, cayado y aorta descendente, en quienes, tras la sustitución de aorta ascendente por un tubo protésico persista una disección distal, que puede trombosarse o persistir con flujo. Es la existencia de flujo anterógrado significativo dentro de la falsa luz y la progresiva dilatación aórtica lo que se ha relacionado con el pronóstico; así, Dinsmore et al 23 , en un estudio angiográfico, encuentran una alta supervivencia (90%) en los pacientes sin flujo en la falsa luz, en comparación con los pacientes con flujo en ambas luces. También Erber et al 24 , en un seguimiento multicéntrico, encuentran una mayor mortalidad y necesidad de reoperaciones en pacientes con flujo en la falsa luz detectado con ETE.
Somos conscientes de las limitaciones de nuestro estudio; por una parte, el relativamente escaso número de pacientes y, por otro, no haber realizado en todos los casos otra técnica diagnóstica asociada. Tenemos la intención de seguir ampliando el grupo con nuevos pacientes, así como realizar otros procedimientos, como resonancia magnética o tomografía computarizada.
CONCLUSIONES
En pacientes intervenidos con técnica de Bono-Bentall existe una alta incidencia de anomalías residuales, que aumentan cuando la indicación quirúrgica fue por DAo. La ecocardiografía transesofágica es un método diagnóstico idóneo para la detección y seguimiento de anomalías residuales tras la cirugía de aorta ascendente, por lo que esta técnica debe formar parte del seguimiento básico de estos pacientes.