Pronóstico de los pacientes con angina y con isquemia silente en la tomogammagrafía de esfuerzo con 99mTc-MIBI

INTRODUCCIÓN

Aunque diversas publicaciones ^1,2 han estudiado las implicaciones pronósticas de la presencia de angina durante la prueba de esfuerzo convencional y otras ^3-10 han comparado la extensión de los defectos de perfusión en las gammagrafías de perfusión de los pacientes con o sin angina durante el esfuerzo, son pocas las publicaciones en las que se describe su seguimiento clínico ^4-7,10 .

Los trabajos iniciales describen una similar extensión de la enfermedad coronaria y del defecto gammagráfico entre ambos grupos ^4-7 . No obstante, algunos autores ⁹ han sugerido que puede existir un sesgo de selección en estos resultados al incluirse en los análisis a individuos con coronarias sanas y pacientes con infarto de miocardio previo.

El presente estudio se ha diseñado con la finalidad de comparar la evolución de los pacientes con enfermedad coronaria demostrada angiográficamente pero sin infarto de miocardio, sintomático o silente, que presentan angina durante la tomogammagrafía de esfuerzo, con respecto a los pacientes con isquemia silente.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Se ha realizado un estudio prospectivo en el que se han incluido de forma consecutiva 82 pacientes con cardiopatía isquémica y sin infarto previo estudiados con tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con ^99m Tc-MIBI en el gabinete de cardiología nuclear entre octubre de 1991 y diciembre de 1994 con los siguientes criterios de inclusión: al menos una estenosis coronaria superior al 70%, tomogammagrafía de perfusión de esfuerzo positiva y ausencia de bloqueo de rama izquierda o cualquier otra cardiopatía. La indicación de la tomogammagrafía fue diagnóstica en 9 pacientes y para valoración de la severidad de la cardiopatía isquémica en 73.

Estos pacientes procedían de una serie de 1.300 pacientes estudiados con ^99m Tc-MIBI SPECT de esfuerzo durante este mismo período de tiempo. Fueron excluidos 650 por no disponer de coronariografía, 209 por infarto previo, 119 por angioplastia o cirugía de revascularización previa, 48 por un intervalo superior a 3 meses entre el cateterismo y el SPECT, 43 por otras cardiopatías, 85 por tener coronarias angiográficamente normales, 44 por haberse administrado dipiridamol como maniobra de provocación y 20 por no presentar defectos reversibles de perfusión en la tomogammagrafía a pesar de tener estenosis coronarias.

Los 82 pacientes fueron divididos en 2 grupos según presentaran o no angina durante la prueba de esfuerzo: 22 (27%) con angina y 60 (73%) sin angina.

Ergometría

A todos los enfermos se les practicó una prueba de esfuerzo máxima subjetiva mediante bicicleta ergométrica con una carga inicial de 50 vatios e incrementos sucesivos de 25 vatios cada 3 min, hasta el agotamiento o la aparición de síntomas o de descenso del segmento ST superior a 2 mm. En el momento de realizar la prueba, 52 pacientes recibían tratamiento con betabloqueadores (63%), 48 con antagonistas del calcio (59%) y 49 con nitratos (60%) (tabla 1).

Tomogammagrafía con ^99m Tc-MIBI

A todos los pacientes se les administró una dosis intravenosa de 15 mCi de ^99m Tc-MIBI entre 30 y 60 s antes de finalizar el esfuerzo. Para la exploración en reposo, que se realizó después de la de esfuerzo con un intervalo igual o superior a 24 h, se administró la misma dosis. En ambos estudios la adquisición de las imágenes tomográficas se realizó al cabo de una hora de la administración del radiofármaco con una gammacámara Elscint SP4, dotada de un colimador de alta resolución, con órbita semicircular de 180°, iniciada en oblicua anterior derecha a 30° y con detecciones cada 3°. Se realizó una reconstrucción de imágenes (filtro Butterworth de orden 5, frecuencia de corte 0,4) y se obtuvieron cortes de eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical según las recomendaciones existentes ¹¹ .

Para la cuantificación de la isquemia miocárdica en la tomogammagrafía se realizó una valoración semicuantitativa ¹² de la captación miocárdica por consenso entre dos observadores expertos, sin conocimiento de los datos clínicos, ergométricos y coronariográficos.

El ventrículo izquierdo se dividió en trece segmentos: anterior-basal, anterior-medio, anterior-apical, septal-basal, septal-medio, septal-apical, inferior-basal, inferior-medio, inferior-apical, lateral-basal, lateral-medio, lateral-basal y apical. Cada uno de estos segmentos fue valorado en esfuerzo y reposo según la siguiente escala de captación: 1: normal, 2: defecto mínimo, 3: defecto ligero, 4: defecto moderado y 5: defecto severo (similar a la captación de fondo). Los valores asignados a cada segmento se sumaron para establecer la puntuación global de miocardio en riesgo (máxima = 65) ¹² . Los pacientes sin defectos reversibles de perfusión fueron excluidos.

Coronariografía

A todos los pacientes se les practicó un cateterismo cardíaco, que incluía ventriculografía y coronariografía, mediante técnica estándar de Seldinger, con un intervalo no superior a los 3 meses con respecto a la tomogammagrafía. Se realizaron al menos 4 proyecciones (ortogonales 2 ± 2) para la arteria coronaria izquierda y 2 proyecciones (ortogonales) para la arteria coronaria derecha. Dos observadores expertos, sin conocimiento de los resultados gammagráficos, valoraron visualmente la severidad de las estenosis coronaria. Se consideraron como lesiones significativas las estenosis iguales o superiores al 70% y se excluyeron los pacientes que no presentaran al menos una arteria coronaria afectada.

Seguimiento de los pacientes

La mediana de seguimiento clínico de los pacientes ha sido de 3,2 años (mínimo 0,03 y máximo 5,11), recogiéndose la incidencia de complicaciones importantes: angina (grado III-IV), angioplastia, revascularización quirúrgica, infarto de miocardio y fallecimiento en todos los enfermos.

Análisis estadístico

Los datos han sido analizados mediante el paquete de programas estadísticos BMDP. Las variables cuantitativas se describen mediante la media y la desviación estándar si siguen una distribución normal y mediante la mediana, valor mínimo y máximo en caso contrario; las cualitativas mediante la distribución de frecuencias de cada una de las categorías.

La comparación de medias de muestras independientes se ha realizado mediante la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Withney según las variables sigan o no una distribución normal.

El estudio de la asociación entre variables cualitativas se ha realizado mediante la prueba de la * ² .

Se ha realizado un análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier y se han comparado los grupos según los estadísticos de Breslow y Mantel-Cox. Los resultados se presentan mediante el riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza del 95%.

El nivel de significación estadística aceptado ha sido del 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Durante la prueba inicial los pacientes con angina recibían más tratamiento que los pacientes sin ella, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, y presentaron mayor incidencia de descenso del segmento ST (64 frente a 29%; p = 0,005) y una mayor severidad del mismo (0,9 ± 0,8 frente a 0,4 ± 0,6 mm; p = 0,01), con un menor consumo de oxígeno (5,8 ± 1 frente a 6,2 ± 1,3 MET; p = 0,04), un menor producto frecuencia cardíaca por presión arterial sistólica (18.402 frente a 20.500; p = 0,03) y una menor duración del ejercicio (6,3 ± 2 frente a 8 ± 3 min; p = 0,03) (tabla 1).

La severidad de los defectos de perfusión y la puntuación de la tomogammagrafía también fueron similares entre los dos grupos. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la severidad de las lesiones coronarias fueron comparables entre ambos grupos (tabla 2).

Durante el seguimiento (tabla 3), la incidencia de cirugía coronaria, infarto de miocardio y fallecimiento fue más elevada en los pacientes con angina (86 frente a 58%; p = 0,01). Cuando se consideraron aisladamente estas complicaciones, la incidencia de infarto (23 frente a 16%) y de fallecimiento (14 frente a 8%) fueron superiores en el grupo de pacientes con angina, pero únicamente en la cirugía de revascularización se observaron diferencias estadísticamente significativas (50 frente a 17%; p = 0,002).

Ni la incidencia de angina III-IV ni la práctica de angioplastia aisladamente fueron significativamente superiores en el grupo de enfermos con angina. Las curvas de supervivencia (fig. 1) corroboraron que no existían diferencias significativas en la incidencia de infarto de miocardio ni del fallecimiento de origen cardíaco y sí en la de cirugía y en la incidencia de cirugía, infarto y fallecimiento consideradas conjuntamente.

DISCUSIÓN

Anginay extensión de la isquemia miocárdica

De acuerdo con estudios previos ^5,6,9,10 , los pacientes con angina presentaron una menor duración de la prueba de esfuerzo y un menor consumo máximo de oxígeno. Asimismo, estos pacientes presentaron una menor reserva coronaria expresada por una mayor incidencia de depresión del segmento ST y un mayor descenso de dicho segmento durante la prueba que los pacientes sin angina. A diferencia de trabajos precedentes, sin embargo, en nuestro estudio sólo se incluyeron pacientes sin infarto previo. Su enfermedad coronaria fue confirmada mediante coronariografía y la presencia de defectos de perfusión en el estudio tomogammagráfico. Ello permitió analizar una población con características más homogéneas que las estudiadas en publicaciones previas ^4-9 .

A pesar de ello, la tomogammagrafía de esfuerzo no demostró diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a severidad de los defectos de perfusión o a la puntuación gammagráfica. La sensibilidad de la tomogammagrafía está en función de los parámetros ergométricos alcanzados (consumo máximo de oxígeno y consumo miocárdico de oxígeno) ¹³ por lo que cabe pensar que los pacientes con angina tienden a detener la prueba más precozmente, con la posible disminución de los criterios de severidad en la tomogammagrafía. Estos resultados gammagráficos son similares a los de Gasperetti et al ⁴ y a los de Mahmarian et al ¹⁴ , en los que se comparó la extensión de los defectos de perfusión mediante ²⁰¹ Tl SPECT.

Sin embargo, algunos autores ^9,10,15 han encontrado mayores defectos de perfusión en los pacientes con angina. De hecho, nuestros pacientes con angina presentaron una mayor severidad en los cambios electrocardiográficos a un menor consumo de oxígeno que los pacientes sin angina, a pesar de que una mayor proporción de aquéllos recibía tratamiento antianginoso triple. Por consiguiente, estos hallazgos podrían sugerir que en pacientes con enfermedad coronaria bien documentada y prueba de esfuerzo positiva, la presencia de angina se asocia a una mayor severidad de isquemia miocárdica que resulta difícilmente identificable por la cuantificación del defecto gammagráfico. Ello concordaría con la constatación de que, en general, la isquemia miocárdica sintomática es más severa que la isquemia silente a juzgar por la mayor severidad de las alteraciones electrocardiográficas y hemodinámicas inducidas por la misma ^16,17 .

Estudio pronóstico

En el seguimiento de los pacientes se ha observado una mayor incidencia de fallecimientos (14 frente a 8%) y de infarto de miocardio (23 frente a 16%) en los pacientes con angina con respecto a los enfermos con isquemia silente, aunque las diferencias no son estadísticamente significativas. Es posible que si el tamaño de la muestra hubiera sido mayor las diferencias hubieran alcanzado significación estadística pero para recoger un mayor número de pacientes habría que haber sido menos rigurosos en la selección de los pacientes. Los estudios multicéntricos con mayor número de enfermos incluyen, por ejemplo, pacientes con infarto previo ¹⁰ .

Sin embargo, sí fue significativo el mayor número de revascularizaciones quirúrgicas realizadas en estos pacientes durante el seguimiento. Resultados similares han sido referidos por Heller et al ⁵ quienes, con un seguimiento medio de 5,2 años de 234 pacientes, 129 con angina y 156 con isquemia silente en una gammagrafía de esfuerzo planar con ²⁰¹ Tl, tampoco hallaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad e infarto pero sí en la necesidad de revascularización quirúrgica de los pacientes con angina. Asimismo, Travin et al ⁷ , estudiando a 134 pacientes con ²⁰¹ Tl de esfuerzo encontraron una incidencia similar de complicaciones en los dos grupos (21 frente a 29%) pero una mayor incidencia de revascularización en los pacientes con angina (29 frente a 12%; p = 0,005). Narins et al ¹⁰ también encontraron una menor proporción de complicaciones en los pacientes con isquemia silente (18 frente a 28,8%; p = 0,004) con un seguimiento medio de 23 meses.

Si se tiene en cuenta que la persistencia de angina rebelde al tratamiento médico es una de las principales indicaciones de la cirugía de revascularización, estos resultados no deben causar extrañeza. Es lógico, pues, que independientemente de la severidad de los defectos de perfusión y de las estenosis coronarias, los pacientes más sintomáticos sean los que con mayor frecuencia son revascularizados. La tendencia a presentar una mayor mortalidad e incidencia de infarto en el seguimiento observada en nuestro estudio refuerza, adicionalmente, la indicación de revascularización en estos pacientes.

CONCLUSIONES

La presencia de angina durante la práctica de una gammagrafía de esfuerzo implica un mayor riesgo de complicaciones a medio-largo plazo, principalmente debido a la necesidad de revascularización quirúrgica. Esta relación puede atribuirse, probablemente, a la menor reserva coronaria de estos pacientes en comparación a la de aquellos que, a igual severidad gammagráfica de isquemia, no presentan angina durante la prueba.