En el infarto agudo de miocardio (IAM), los nuevos stents farmacoactivos (SFA) de alta liberación de fármacos pueden ser de especial utilidad, ya que su diseño flexible podría reducir los traumatismos inducidos por el dispositivo en la lesión culpable. El objetivo del estudio es evaluar la seguridad y la eficacia de las intervenciones coronarias percutáneas con 2 nuevos SFA con recubrimiento de polímero duradero en pacientes con IAM.
MétodosEl ensayo multicéntrico prospectivo y aleatorizado DUTCH PEERS (TWENTE II) compara los stents Resolute Integrity y Promus Element en 1.811 pacientes consecutivos no seleccionados (all-comers); a 817 (45,1%) de ellos se los trató por un IAM con o sin elevación del segmento ST y se dispuso de un seguimiento de 2 años del 99,9% de los casos. El objetivo clínico principal es el fallo del vaso diana (FVD), que consiste en la combinación de muerte cardiaca, infarto de miocardio relacionado con el vaso diana y revascularización del vaso diana.
ResultadosDe los 817 pacientes tratados por un IAM, 421 (51,5%) recibieron un stent Resolute Integrity y 396 (48,5%), un Promus Element. A los 2 años de seguimiento, las tasas de FVD (el 7,4 frente al 6,1%; p = 0,45), revascularización de la lesión diana (el 3,1 frente al 2,8%; p = 0,79) y trombosis del stent definitiva (el 1,0 frente al 0,5%; p = 0,69) fueron bajas en los 2 grupos de stents. En consonancia con estos resultados obtenidos en el conjunto de los pacientes con IAM, los resultados observados con los 2 SFA fueron favorables y similares con ambos dispositivos en 370 pacientes con IAM con elevación del segmento ST (FVD, el 5,1 frente al 4,9%; p = 0,81) y 447 pacientes con IAM sin elevación del segmento ST (FVD, el 9,0 frente al 7,5%; p = 0,56).
ConclusionesLos stents Resolute Integrity y Promus Element fueron seguros y eficaces en el tratamiento de pacientes con IAM. Los datos de seguimiento a 2 años subrayan la seguridad de emplear estos dispositivos en este contexto clínico específico.
Palabras clave
Los stents farmacoactivos (SFA) de primera generación se asociaban a un aumento del riesgo de trombosis del stent tardía o muy tardía, que era especialmente alto después de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) por infarto agudo de miocardio (IAM), en comparación con los stents metálicos sin recubrimiento1–5. Los SFA de nueva generación (también denominados SFA de segunda generación) tienen recubrimientos de polímero duradero más biocompatible y mostraron unos perfiles de seguridad más favorables en poblaciones de pacientes amplias6–13 y en pacientes con síndromes coronarios agudos de alto riesgo, como el IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) y sin elevación del segmento ST (IAMSEST)14–19.
Actualmente, hay un amplio uso de nuevos SFA de polímero duradero que utilizan las combinaciones de fármaco más polímero establecidas de los SFA de primera generación en nuevas plataformas de stent que han sufrido cambios sustanciales en su diseño o su material respecto a los de segunda generación12,20. En los pacientes con IAM, estos nuevos diseños de stents flexibles pueden ser de especial utilidad, ya que su mayor adaptabilidad a la anatomía de los vasos sanguíneos podría reducir tanto el traumatismo inducido por el dispositivo en la lesión culpable, con frecuencia ya alterada, como la probabilidad de una aposición incompleta del stent (un importante factor de riesgo de trombosis del stent21). No obstante, los datos existentes sobre la seguridad y la eficacia de estos SFA en los pacientes con IAM son escasos.
Los stents Resolute Integrity (Medtronic; Santa Rosa, California, Estados Unidos) y Promus Element (Boston Scientific; Natick, Massachusetts, Estados Unidos), que son nuevos SFA de nueva generación con recubrimiento de polímero duradero, hasta ahora solo se han comparado en el ensayo aleatorizado y multicéntrico DUTCH PEERS, en el que se incluyó a pacientes consecutivos no seleccionados (all-comers), de los que gran parte había sufrido un IAM20. En el presente subestudio, se ha evaluado la seguridad y la eficacia a 2 años de los stents Resolute Integrity y Promus Element en el tratamiento de pacientes a los que se practica una ICP por un IAM.
MÉTODOSDiseño del estudio y población de pacientesEn el presente subestudio del ensayo multicéntrico, aleatorizado y enmascarado para el paciente DUTCH PEERS (TWENTE II), realizado en pacientes consecutivos no seleccionados (ClinicalTrials.govNCT01331707)20, se llevó a cabo un análisis post hoc de los datos de todos los pacientes que presentaban un IAM en el momento de la inclusión. El diseño del estudio y los procedimientos aplicados en el ensayo DUTCH PEERS, puesto en marcha por iniciativa de los investigadores, se han descrito en detalle con anterioridad20 y se han publicado los resultados clínicos a 2 años22. En resumen, entre el 25 de noviembre de 2010 y el 24 de mayo de 2012, para el ensayo DUTCH PEERS se incluyó a un total de 1.811 pacientes consecutivos no seleccionados a los que se trató con ICP por lesiones estenóticas de novo y lesiones reestenóticas en arterias coronarias o injertos de revascularización. No se establecieron límites de longitud de la lesión, tamaño del vaso de referencia o número de lesiones o vasos afectados que había que tratar. El ensayo se atuvo a lo establecido en la Declaración de Helsinki para la investigación en seres humanos y fue aprobado por el Comité de Ética Médica de Twente y por los comités de revisión internos de todos los centros participantes. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.
Intervención coronaria y stents implantadosLas intervenciones se llevaron a cabo según las técnicas estándares y con los protocolos clínicos habituales. Se recomendó el tratamiento de todas las lesiones diana con una sola ICP, excepto para los pacientes con IAMCEST. Se permitieron las intervenciones en etapas con los SFA asignados en un plazo de 6 semanas. Se dejó a criterio del operador la predilatación de las lesiones, la aspiración manual del trombo, el empleo de antagonistas del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa, el implante directo de stents y la posdilatación de los stents. La anticoagulación durante la ICP se realizó generalmente con heparina no fraccionada (> 99%). En general, se prescribió un tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble, que habitualmente consiste en ácido acetilsalicílico y clopidogrel (> 99%), durante 12 meses.
Antes del implante del stent, se aleatorizó a los pacientes en proporción 1:1 al tratamiento con uno de los 2 stents del estudio: el stent Resolute Integrity que libera zotarolimus a partir de un sistema de polímero permanente conformal BioLynx (formado por la mezcla de 3 polímeros) de 6 μm, que ha resultado muy eficaz en los stents Resolute (Medtronic)8,9 y utiliza la plataforma del stent Integrity de diseño celular abierto (struts redondos de 91 μm) basada en una guía única de cobalto-cromo de forma sinusoidal20; el SFA Promus Element, que libera everolimus a partir de un recubrimiento de fluoropolímero permanente conformal de 7 μm, cuya eficacia se ha demostrado recientemente en otras poblaciones de pacientes6–9,23 y que utiliza la aleación de platino-cromo cortada con láser (muy radioopaca), con la plataforma de stent Element (struts de 81 μm) de diseño celular abierto (anillos sinuosos conectados por enlaces)20,24.
Análisis angiográfico coronarioLos analistas angiográficos del Thoraxcentrum Twente realizaron un análisis centralizado de las angiografías de todos los participantes en el ensayo, con los métodos actuales, sin conocer la evolución clínica de los pacientes. El análisis se llevó a cabo con el programa informático QAngio XA (versión 7.2, Medis; Leiden, Países Bajos)20.
Evaluación del seguimiento clínico y adjudicación de los eventos clínicosLos métodos de seguimiento se han descrito con anterioridad20,22. De manera resumida, se realizaron sistemáticamente exámenes electrocardiográficos y análisis de laboratorio. Un grupo de enfermeras de investigación y analistas, que no conocían el grupo de tratamiento asignado a los pacientes, obtuvieron la información sobre los objetivos clínicos utilizando las historias clínicas y un cuestionario médico o, en caso de no obtener respuesta, mediante un seguimiento telefónico que se basó en las mismas preguntas.
La monitorización corrió a cargo de la CRO (Contract Research Organization) independiente Diagram (Zwolle, Países Bajos), según se ha descrito en una publicación previa20. El procesamiento de los datos de resultados clínicos y de las adjudicaciones de los eventos por un comité de eventos clínicos independiente corrieron a cargo de la CRO Cardialysis (Rotterdam, Países Bajos). Supervisó los datos de seguridad un comité de ética acreditado.
Definición de los objetivos clínicosLa definición de los objetivos clínicos, ya descritos en detalle9,20, siguió lo propuesto por el Academic Research Consortium25,26. De manera resumida, el fallo del vaso diana (FVD), que era el objetivo principal, se definió como la combinación de muerte cardiaca, infarto de miocardio relacionado con el vaso diana y la revascularización del vaso diana indicada clínicamente. Las muertes se consideraron de origen cardiaco salvo que pudiera establecerse de manera inequívoca una causa no cardiaca. Se consideró que había un infarto de miocardio relacionado con el vaso diana cuando se establecía una relación con ese vaso o no se podía relacionarlo con otro. La revascularización del vaso diana y la revascularización de la lesión diana se consideraron clínicamente indicadas si la estenosis del diámetro angiográfico era ≥ 70% o ≥ 50% en presencia de signos o síntomas de isquemia. La trombosis de stent se clasificó según las definiciones del Academic Research Consortium25,26. El objetivo clínico combinado de fallo de la lesión diana se definió como el formado por muerte cardiaca, infarto de miocardio relacionado con el vaso diana y revascularización de la lesión diana indicada clínicamente.
Análisis estadísticoLas variables continuas se expresan en forma de media ± desviación estándar, y los datos cualitativos se presentan mediante número y porcentaje. Las diferencias en las variables dicotómicas y categóricas se evaluarn con la prueba de la χ2 y la prueba exacta de Fisher, mientras que las variables continuas se evaluaron con la prueba de la t de Student. Se utilizó el análisis de Kaplan-Meier para calcular el tiempo transcurrido hasta los objetivos clínicos, y se aplicó el test de log rank para comparar las diferencias entre los grupos. Se realizó un análisis adicional de los datos correspondientes al objetivo principal utilizando el tiempo de supervivencia media restringido (TSMR)27. Se aplicó una regresión de Cox para introducir un ajuste respecto a las diferencias entre los 2 grupos. Todos los valores de p y los intervalos de confianza fueron bilaterales y se consideró significativo un valor de p < 0,05. El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS versión 17 (SPSS, Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos) y el programa STAT/MP versión 14.0 (StataCorp LP; College Station, Texas, Estados Unidos).
RESULTADOSCaracterísticas de los pacientes, las lesiones y las técnicas de intervenciónDel total de participantes en el ensayo DUTCH PEERS, 817 presentaban un IAM y fueron los evaluados en el presente estudio. Se asignó a un total de 421 (51,5%) al tratamiento con los stents Resolute Integrity y a 396 (48,5%) al tratamiento con los stents Promus Element; 370 pacientes (45,3%) se presentaron con IAMCEST, tratado con ICP primaria (no de rescate), mientras que 447 (54,7%) se presentaron con IAMSEST. Del total de pacientes con IAMSEST, 72 (16,1%) tenían vasos culpables no permeables y 132 (29,5%), deterioro del flujo coronario. La tasa de implante directo de stents fue superior entre los pacientes presentados con IAMCEST que entre los ingresados con IAMSEST (el 36,2 frente al 29,5%; p < 0,001). Las características basales de los pacientes y las lesiones, y los datos de la intervención fueron similares en los 2 grupos de stents (tabla 1); no obstante, los pacientes del grupo de stent Resolute Integrity habían llegado con IAMSEST con más frecuencia (el 58,4 frente al 50,8%; p = 0,03); en este grupo fueron menos frecuentes las lesiones diana con calcificaciones intensas (el 17,3 frente al 23,2%; p = 0,04) y la posdilatación (el 77,7 frente al 83,3%; p = 0,04). No hubo diferencias significativas en ningún otro parámetro relacionado con la intervención (tabla 1).
Características de los pacientes, las lesiones diana y las intervenciones
| Todos los pacientes (n = 817) | Resolute Integrity (n = 421) | Promus Element (n = 396) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 62,48 ± 11,55 | 62,65 ± 11,45 | 62,30 ± 11,67 | 0,67 |
| Varones | 590 (72,2) | 294 (69,8) | 296 (74,7) | 0,12 |
| Diabetes mellitus | 117 (14,3) | 70 (16,6) | 47 (11,9) | 0,05a |
| Hipertensión arterial | 389 (47,6) | 208 (49,4) | 181 (45,7) | 0,29 |
| Hipercolesterolemia | 285 (34,9) | 140 (33,3) | 145 (36,6) | 0,31 |
| Fumador actualb | 296 (36,3) | 139 (33,2) | 157 (39,6) | 0,07 |
| Antecedentes familiares de ECc | 376 (46,1) | 199 (47,4) | 177 (44,8) | 0,46 |
| Infarto de miocardio previo | 185 (22,6) | 94 (22,3) | 91 (23,0) | 0,82 |
| ICP previa | 95 (11,6) | 49 (11,6) | 46 (11,6) | 0,99 |
| CABG previa | 46 (5,6) | 22 (5,2) | 24 (6,1) | 0,61 |
| Infarto agudo de miocardio a la presentación | ||||
| IAMCEST | 370 (45,3) | 175 (41,6) | 195 (49,2) | 0,03 |
| IAMSEST | 447 (54,7) | 246 (58,4) | 201 (50,8) | |
| Uso de antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa | 338 (41,4) | 170 (40,4) | 168 (42,4) | 0,55 |
| Número de lesiones tratadas/paciente | ||||
| 1 lesión | 628 (76,9) | 319 (75,8) | 309 (78,0) | 0,44 |
| ≥ 2 lesiones | 189 (23,1) | 102 (24,2) | 87 (22,0) | |
| Lesión de novod | 762 (93,3) | 393 (93,3) | 369 (93,2) | 0,92 |
| Lesión de arteria descendente anterior izquierda | 358 (43,8) | 193 (45,8) | 165 (41,7) | 0,23 |
| Al menos 1 vaso pequeño (DVR < 2,75 mm) | 431 (52,8) | 230 (54,6) | 201 (50,8) | 0,27 |
| Al menos 1 calcificación intensa | 165 (20,2) | 73 (17,3) | 92 (23,2) | 0,04 |
| Al menos 1 lesión con flujo TIMI 0-1 antes de la intervención | 276 (33,8) | 144 (34,2) | 132 (33,3) | 0,79 |
| Tipo de lesión B2 o C de ACC/AHA | 624 (76,4) | 328 (77,9) | 296 (74,7) | 0,29 |
| Al menos 1 lesión bifurcada | 190 (23,3) | 101 (24,0) | 89 (22,5) | 0,61 |
| Al menos 1 lesión de ostium aórtico | 41 (5,0) | 16 (3,8) | 25 (6,3) | 0,10 |
| Al menos 1 aspiración de trombo | 301 (36,8) | 146 (34,7) | 155 (39,1) | 0,19 |
| Al menos 1 stent con posdilatación | 657 (80,4) | 327 (77,7) | 330 (83,3) | 0,04 |
| Al menos 1 implante directo de stent | 241 (29,5) | 118 (28,0) | 123 (31,1) | 0,34 |
| Longitud total del stent por paciente (mm) | 35,39 ± 23,90 | 35,64 ± 23,75 | 35,11 ± 24,08 | 0,75 |
ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; DVR: diámetro del vaso de referencia; EC: enfermedad coronaria; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction.
Los datos se expresan en forma de n (%) o media ± desviación estándar.
Un paciente del grupo de stent Resolute Integrity retiró su consentimiento, pero se obtuvieron datos de seguimiento a 2 años de los 816 pacientes restantes (99,9%). En la tabla 2 se presentan los diversos parámetros de resultados clínicos específicos y combinados y se comparan en los 2 grupos de SFA. El análisis de tiempo hasta el episodio del objetivo clínico principal, el FVD (el 7,4 frente al 6,1%; p = 0,45) reveló ausencia de diferencias significativas entre los 2 grupos de stents (figura 1). El TSMR estimado hasta los 720 días en los pacientes del grupo de stent Resolute Integrity fue 686,1 días, mientras que en el grupo del stent Promus Element fue 694,4 días. La diferencia estimada de los 2 TSMR (es decir, el del Promus Element menos el del Resolute Integrity) fue de 8,3 días (IC95%, –8,7 a 25,3 días; p = 0,34). Los diferentes componentes tampoco revelaron diferencia alguna y la tasa de trombosis del stent definitiva en el seguimiento de 2 años fue baja en ambos grupos de stent (el 1,0 frente al 0,5%; p = 0,69) (tabla 2 y figura 2). La introducción de un ajuste por edad, sexo, diabetes mellitus, tabaquismo y posdilatación del stent no modificó los resultados.
Resultados clínicos a 2 años del conjunto de pacientes tratados por infarto agudo de miocardio y los grupos asignados a cada stent
| Todos los pacientes (n = 816) | Resolute Integrity (n = 420) | Promus Element (n = 396) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Objetivos específicos | ||||
| Muerte cardiaca | 22 (2,7) | 13 (3,1) | 9 (2,3) | 0,47 |
| Infarto de miocardio relacionado con el vaso diana | 8 (1,0) | 5 (1,2) | 3 (0,8) | 0,73 |
| Revascularización del vaso diana | 31 (3,8) | 16 (3,8) | 15 (3,8) | 0,99 |
| Revascularización de lesión diana | 24 (2,9) | 13 (3,1) | 11 (2,8) | 0,79 |
| Trombosis del stent definitiva | 6 (0,7) | 4 (1,0) | 2 (0,5) | 0,69 |
| Trombosis del stent definitiva o probable | 8 (1,0) | 6 (1,4) | 2 (0,5) | 0,29 |
| Objetivos combinados | ||||
| Fallo de la lesión dianaa | 49 (6,0) | 29 (6,9) | 20 (5,1) | 0,27 |
| Fallo del vaso dianab | 55 (6,7) | 31 (7,4) | 24 (6,1) | 0,45 |
Las revascularizaciones se indicaron con criterios clínicos.
Los datos expresan n (%).
Curvas de Kaplan-Meier para el objetivo combinado principal del fallo del vaso diana y sus diversos componentes. Se muestran las curvas de tiempo hasta el evento de los pacientes del ensayo DUTCH PEERS, a los que inicialmente se trató por un infarto de miocardio. SLE: stent liberador de everolimus; SLZ: stent liberador de zotarolimus.
Incidencia acumulada de trombosis del stent definitiva o probable en los grupos de stents farmacoactivos y eventos cardiovasculares adversos asociados. En la fase periintervención (es decir, en las primeras 48 h), hubo tan solo 1 trombosis del stent definitiva en un paciente del grupo de Resolute Integrity en TAPD. De los 8 pacientes con trombosis del stent, se trató con TAPD a 4 (50%). En esta población, la trombosis del stent definitiva mientras el paciente recibía TAPD no se produjo más de 3 meses después del implante de los stents. TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble. *Trombosis del stent durante el TADP.
Los resultados clínicos a 2 años fueron favorables para los pacientes con IAMCEST y con IAMSEST. En los pacientes llegados con IAMCEST (n = 370), las incidencias de FVD (el 5,1 frente al 4,9%; p = 0,81), fallo de la lesión diana y diversos objetivos clínicos específicos fueron bajas y similares en ambos grupos (tabla 3). Además, en los pacientes que se presentaron con IAMSEST (n = 447), no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en el FVD (el 9,0 frente al 7,5%; p = 0,56) y otros objetivos clínicos.
Resultados clínicos de los pacientes con infarto agudo de miocardio con y sin elevación del segmento ST (seguimiento de 2 años)
| IAMCEST | IAMSEST | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Resolute Integrity (n = 175) | Promus Element (n = 195) | p | Resolute Integrity (n = 245) | Promus Element (n = 201) | p | |
| Objetivos específicos | ||||||
| Muerte cardiaca | 4 (2,3) | 4 (2,1) | 1,00 | 9 (3,7) | 5 (2,5) | 0,48 |
| Infarto de miocardio relacionado con el vaso diana | 1 (0,6) | 1 (0,5) | 1,00 | 4 (1,6) | 2 (1,0) | 0,70 |
| Revascularización del vaso diana | 5 (2,9) | 6 (3,1) | 0,90 | 11 (4,5) | 9 (4,5) | 1,00 |
| Revascularización de lesión diana | 5 (2,9) | 5 (2,6) | 1,00 | 8 (3,3) | 6 (3,0) | 0,87 |
| Trombosis del stent definitiva o probable (0-720 días) | 3 (1,7) | 1 (0,5) | 0,35 | 3 (1,2) | 1 (0,5) | 0,63 |
| Objetivos combinados | ||||||
| Fallo de la lesión dianaa | 9 (5,1) | 8 (4,1) | 0,63 | 20 (8,2) | 12 (6,0) | 0,37 |
| Fallo del vaso dianab | 9 (5,1) | 9 (4,9) | 0,81 | 22 (9,0) | 15 (7,5) | 0,56 |
IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.
Las revascularizaciones se indicaron con criterios clínicos.
Los datos expresan n (%).
En el presente subestudio del ensayo DUTCH PEERS, tanto los stents Resolute Integrity como los Promus Element resultaron seguros y eficaces en el tratamiento de los pacientes con IAM. En el seguimiento a 2 años, las tasas de trombosis del stent fueron bajas con ambos dispositivos. Las bajas tasas de eventos observadas en esta población con IAM son atribuibles principalmente al SFA utilizado y no al tratamiento farmacológico concomitante, que fue muy convencional28. Además, no se observó ninguna diferencia significativa entre los stents en los resultados clínicos de los pacientes con IAMCEST y con IAMSEST. En el ensayo DUTCH PEERS hubo un elevado porcentaje (45,1%) de pacientes con un IAM como forma de presentación20. El porcentaje de pacientes con IAMCEST (20,4%) —el grupo con mayor riesgo hospitalario tras la ICP— es uno de los más altos que se ha observado en los ensayos multicéntricos y aleatorizados que han comparado SFA en pacientes consecutivos no seleccionados8,29–33. El alto porcentaje de pacientes con IAM, en especial IAMCEST, indica que el sesgo de selección, presente en casi todos los ensayos clínicos aleatorizados, puede haber sido relativamente bajo. Al mismo tiempo, la evaluación sistemática de los marcadores cardiacos tras la ICP y los cambios electrocardiográficos, la monitorización rigurosa y la disponibilidad del seguimiento de hasta el 99,9% de los pacientes hacen que la posibilidad de infranotificación de la trombosis del stent u otros eventos clínicos importantes sea muy improbable.
El ensayo DUTCH PEERS es el primer ensayo clínico aleatorizado que compara los stents de nueva generación Resolute Integrity y Promus Element en pacientes consecutivos no seleccionados. En un ensayo aleatorizado de menor tamaño, se comparó anteriormente el stent Promus Element con el Xience V (Abbott Vascular; Santa Clara, California, Estados Unidos) en pacientes consecutivos no seleccionados de España12. El ensayo HOST-ASSURE comparo el stent Promus Element con el Resolute liberador de zotarolimus de segunda generación (Medtronic) en pacientes del este de Asia. El ensayo DUTCH PEERS difirió de ese estudio (entre otros) en el hecho de incluir porcentajes más altos de pacientes con IAMCEST (el 20,4 frente al 11,2%) y IAMSEST (el 24,7 frente al 17,6%)30. Por último, el ensayo en pacientes consecutivos no seleccionados SORT OUT VI33 ha comparado recientemente el stent Resolute Integrity con un SFA de polímero bioabsorbible (Biosensors; Singapur), y ha mostrado unos resultados clínicos a 1 año similares.
Stents farmacoactivos de nueva generación en el infarto agudo de miocardioLos pacientes con IAMSEST y IAMCEST tienen un sustrato fisiopatológico común, y se ha demostrado que las tasas de mortalidad a medio y largo plazo son similares después de un IAMSEST o un IAMCEST34. En consecuencia, parece razonable que varios estudios comparativos de SFA, al igual que el presente ensayo, hayan evaluado conjuntamente a los pacientes con IAMCEST y con IAMSEST15,35. Las lesiones culpables de los pacientes con síndromes coronarios agudos muestran una respuesta de cicatrización y una cobertura de neoíntima del SFA que difieren de lo observado en los pacientes con angina estable36. No obstante, con los SFA de nueva generación se ha prestado más atención a los resultados clínicos de los pacientes con IAMCEST14,17,18,37 pero, tal como pone de relieve el presente estudio, el riesgo de eventos puede ser igual de alto o más en los pacientes con IAMSEST.
Los datos obtenidos en estudios aleatorizados en los que se han evaluado SFA de nueva generación en el contexto del IAM correspondían principalmente a los stents de cobalto-cromo liberadores de everolimus Xience V/Promus14–17. Tras un seguimiento de 1 año del ensayo EXAMINATION, los stents Xience V y los metálicos sin recubrimiento no mostraron diferencias significativas en el objetivo combinado principal orientado al paciente, formado por mortalidad por cualquier causa, cualquier infarto de miocardio recurrente y revascularización (el 11,9 frente al 14,2%; p = 0,19) en un total de 1.498 pacientes con IAMCEST14, de los que se trató por vía radial a un elevado porcentaje38. De todos modos, las tasas a 1 año de revascularización de la lesión diana (el 2,1 frente al 5,0%; p = 0,003) y de trombosis del stent (definida o probable, el 0,9 frente al 2,5%; p = 0,019) fueron significativamente inferiores después de usar un SFA14. Además, en el seguimiento a 2 años, se observó un efecto especialmente beneficioso con el stent liberador de everolimus39. Se han presentado los datos de seguimiento a 5 años del estudio EXAMINATION, e indican una muy notable reducción a largo plazo de los eventos clínicos relacionados con el dispositivo y con el paciente tras el tratamiento con SFA en comparación con el uso de stents metálicos sin recubrimiento40. En el ensayo XAMI16, en el que se trató a 625 pacientes con IAM (el 96% con IAMCEST) mediante ICP con stents Xience V o Cypher liberadores de sirolimus (Cordis; Warren, New Jersey, Estados Unidos), la tasa del objetivo principal consistente en los eventos adversos cardiovasculares mayores fue significativamente inferior con el Xience V (el 4,0 frente al 7,7%; p = 0,048). Además, la tasa de trombosis del stent definitiva o probable fue inferior con el Xience V, sin que la diferencia fuera significativa (el 1,2 frente al 2,7%; p = 0,21). En un metanálisis en red global17 y un análisis mixto de comparación de tratamientos con los datos a nivel de ensayo18, se observó que, con el tratamiento del IAMCEST mediante los SFA de nueva generación, había una reducción sustancial de la necesidad de repetir la revascularización sin que ello afectara a la seguridad y se observaron tasas de trombosis del stent relativamente bajas con Xience V/Promus.
LimitacionesEl presente estudio tiene ciertas limitaciones. Como otros muchos subestudios de ensayos clínicos aleatorizados grandes, el presente análisis post hoc del ensayo clínico aleatorizado DUTCH PEERS debe interpretarse con precaución. Además, los resultados deben considerarse solo generadores de hipótesis. La aleatorización no se estratificó respecto al infarto de miocardio En ambos grupos de stents, muchas de las características basales de los pacientes, las lesiones y las intervenciones fueron similares. No obstante, a pesar de la asignación aleatoria, los pacientes tratados con Resolute Integrity tenían una frecuencia de casos de IAMSEST ligeramente superior y entre ellos había tendencia a mayor número de diabéticos. En cambio, se trató a los pacientes del grupo de Promus Element con una frecuencia algo superior por lesiones con calcificación intensa y necesitaron con más frecuencia posdilataciones del stent. Como en todos los demás estudios aleatorizados en los que se han comparado stents con patrones angiográficos distintos o con una diferencia de radioopacidad, no puede descartarse por completo que los miembros del comité de eventos clínicos, al examinar las angiografías coronarias, pudieran haberse hecho una idea del tipo de stent utilizado. El estudio tiene una potencia estadística insuficiente para la evaluación de los eventos de baja frecuencia (p. ej., trombosis del stent) en los subgrupos de infarto de miocardio Continuarán teniendo interés los datos de futuros ensayos clínicos prospectivos aleatorizados al objeto específico de comparar los modernos stents de polímeros duraderos flexibles que se ha utilizado en el presente estudio en el contexto del IAMCEST y el IAMSEST. Mientras no se disponga de estos datos, las observaciones del presente estudio pueden tener interés para comparar los resultados clínicos de la ICP con los nuevos dispositivos, como los SFA sin polímero, los SFA de polímero biodegradable y los armazones bioabsorbibles41, al implantarlos en pacientes con IAM.
CONCLUSIONESLos stents Resolute Integrity y Promus Element fueron seguros y eficaces en el tratamiento de pacientes con IAM. Los datos de seguimiento a 2 años que se presentan subrayan la seguridad de emplear estos dispositivos en este contexto clínico específico.
FINANCIACIÓNEl ensayo aleatorizado DUTCH PEERS, puesto en marcha a iniciativa de los investigadores, fue financiado por subvenciones de investigación iguales de Boston Scientific y Medtronic.
CONFLICTO DE INTERESESC. von Birgelen ha sido consultor de Medtronic y Boston Scientific y ha recibido pagos por conferencias de AstraZeneca y MSD. Su centro ha recibido subvenciones de investigación de AstraZeneca, Biotronik, Boston Scientific y Medtronic. Todos los demás autores declaran no tener conflictos de intereses.
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Los SFA coronarios de primera generación se asociaban a un aumento del riesgo de eventos adversos que era especialmente elevado después de intervenciones realizadas por un IAM.
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Los SFA de segunda generación fueron más biocompatibles y mostraron perfiles de seguridad más favorables.
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Actualmente se usan ampliamente los nuevos SFA de nueva generación que utilizan plataformas de stents en las que se han introducido cambios sustanciales en cuanto al diseño o el material.
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Estos diseños de stents flexibles pueden ser de especial utilidad para los pacientes con infarto de miocardio, puesto que podrían reducir los traumatismos inducidos por el dispositivo en las lesiones culpables, pero los datos existentes sobre la eficacia y la seguridad de estos SFA en el contexto del infarto de miocardio son escasos.
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En el DUTCH PEERS, que es el primer ensayo clínico aleatorizado que compara los stents de nueva generación Resolute Integrity y Promus Element en pacientes consecutivos no seleccionados, se trató por IAM a muchos de los participantes (n = 817/1.811 [45,1%]).
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A los 2 años, ambos stents resultaron seguros y eficaces, y la tasa de trombosis definitiva del stent fue baja con ambos tipos (el 1,0 frente al 0,5%; p = 0,69).
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No se observó diferencia significativa alguna entre los stents en cuanto a los resultados clínicos obtenidos en los pacientes con IAMCEST e IAMSEST.
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Los datos de resultados a 2 años subrayan la seguridad del empleo de ambos SFA de nueva generación en el contexto del infarto agudo de miocardio.