Resultados de la cirugía coronaria sin circulación extracopórea tras angioplastia con stent

INTRODUCCIÓN

La generalización del tratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria ha incrementado la población de pacientes subsidiarios de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) portadores de stents. Entre un 6 y un 13% de los pacientes son sometidos a cirugía coronaria 1 año después de una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) con stent no recubierto, y hasta un 26% 10 años después^1-3.

Sin embargo, hay un gran desconocimiento sobre el impacto de la implantación de stents en los resultados de una posterior CRM. Hassan et al⁴ encontraron que los pacientes intervenidos de CRM con ACTP previa tenían mayor mortalidad hospitalaria. Kalaycioglu et al⁵ observaron que estos enfermos presentaban mayor riesgo de angina y reintervención coronaria durante un seguimiento medio de 36 meses. Los investigadores del ensayo IMAGINE⁶ demostraron que la ACTP previa a la CRM es un factor predictor independiente de reingreso por angina y revascularización. Ninguno de estos artículos, los más relevantes hasta la fecha, discriminó si se usaron o no los stents en la ACTP y en los tres la CRM se realizó mayoritariamente con soporte de circulación extracorpórea (CEC). El objetivo del presente estudio fue evaluar específicamente el impacto de la ACTP con stent previa en la CRM sin CEC en términos de morbimortalidad durante el periodo postoperatorio.

MÉTODOS

Se evaluó retrospectivamente a todos los pacientes sometidos a CRM (sin otros procedimientos asociados) en nuestro centro entre enero de 2005 y abril de 2008. Se identificó cuáles de estos pacientes tenían algún stent implantado en su árbol coronario y se comparó con el grupo de pacientes no portadores de stent.

Definición de eventos

Se analizó la incidencia de eventos primarios en el periodo postoperatorio (definido como la estancia hospitalaria posquirúrgica o los 30 días siguientes a la intervención): infarto agudo de miocardio (IAM) postoperatorio (troponina [Tn] I > 20 μg/l en las primeras 12 h, TnI > 35 μg/l en las primeras 24 h o elevación de la fracción MB de la creatincinasa 5 veces por encima del límite superior de la normalidad)^7-9, mortalidad cardiaca y mortalidad por todas las causas. Se realizó un cateterismo diagnóstico-terapéutico después del IAM postoperatorio a los pacientes que presentaron cambios eléctricos (bloqueo completo de rama izquierda de novo o elevación de ST) con inestabilidad hemodinámica.

Asimismo, se estudiaron de forma secundaria otros eventos adversos mayores: mediastinitis, accidente cerebrovascular agudo (déficit focal neurológico de más de 24 h de duración con diagnóstico radiológico compatible), insuficiencia renal postoperatoria con necesidad de hemodiálisis/hemofiltro y reintervención por sangrado o taponamiento en los primeros 4 días del postoperatorio.

Por último, se estudió la incidencia de cualquiera de las complicaciones anteriores agrupadas en una sola variable.

Pacientes

Se compararon las prevalencias en cada grupo de los factores de riesgo^10-13 asociados a las complicaciones estudiadas:

- Características basales: se recogieron datos antropométricos; factores de riesgo cardiovascular; datos de la situación hemodinámica preoperatoria de los pacientes (ecocardiográficos e invasivos), y otras comorbilidades recogidas en la escalas de riesgo quirúrgicas EuroSCORE y PARSONNET.

- Anatomía coronaria: número de territorios coronarios lesionados (con cualquier vaso con un calibre > 1 mm y oclusión > 70% o pérdida del diámetro de la luz de un stent > 50%), lesión en el tronco coronario izquierdo (oclusión > 50%), número de stents implantados, tipo de stent y complicaciones asociadas (trombosis, reestenosis y disección coronaria).

- Cirugía: utilización de CEC, número de anastomosis, tipo de injertos empleados y revascularización completa/incompleta.

Todos los pacientes tenían una coronariografía diagnóstica preoperatoria. La revascularización se definió incompleta cuando no se pudo revascularizar algún territorio coronario con algún vaso de más de 1 mm de diámetro con una oclusión > 70% (> 50% en el caso de lesiones del TCI o reestenosis en el stent).

Antiagregración plaquetaria prequirúrgica

No se suspendió aspirina preoperatoriamente¹⁴. Se suspendió clopidogrel entre 5 y 7 días antes siempre que fuera electivo^15-18. Si fue posible, se intentó demorar la cirugía al menos 1 mes después de la implantación de un stent recubierto. En cualquier otro caso, se interrumpió el clopidogrel y se sustituyó por tirofiban/abciximab. A los pacientes que tomaron clopidogrel menos de 5 días antes se les administró ácido tranexámico durante la misma. En casos de angina inestable que precisasen de cirugía urgente (< 24 h), se empleó aspirina, heparina sódica (interrumpida 4 h antes) y tirofiban (no interrumpido o interrumpido 4 h antes)¹⁹. Sólo se transfundieron hemoderivados (plasma, plaquetas y concentrados de hematíes) o se administró ácido tranexámico cuando el paciente presentó sangrado quirúrgico incontrolable que lo precisara.

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron sometidos a CRM sin apoyo de CEC como primera intención. Tan sólo se convirtió a CEC cuando se produjo inestabilidad hemodinámica o eléctrica imposible de corregir de otra manera durante la intervención. Todos los casos se realizaron por esternotomía media. La selección del vaso coronario a revascularizar y la zona donde realizar la anastomosis se hizo de forma intraoperatoria, tras inspeccionar las arterias epicárdicas y teniendo en cuenta los resultados de la exploración angiográfica. A continuación se extrajeron injertos de arteria mamaria, vena safena y/o arteria radial. Se heparinizó al paciente con un ACT (activated clotting time) entre 300 y 350 s (1-1,5 mg de heparina/kg de peso). Empleamos el dispositivo Coroneo^® para inmovilizar la región del miocardio donde se realizaron las anastomosis. En primer lugar se revascularizó el territorio de la arteria descendente anterior. Después se realizaron las anastomosis distales de cara lateral, posterolateral y diafragmática, y por último las proximales en aorta ascendente mediante pinzado lateral si fuese necesario. Las anastomosis se llevaron a cabo con sutura continua con polipropileno 7/0 (6/0 para suturas a aorta). El efecto de la heparina se revirtió con protamina a dosis de 1:1.

Análisis estadístico

Se comparó la distribución de las posibles variables de confusión antes descritas en ambos grupos. Las variables categóricas se presentaron con frecuencia absoluta y relativa. Las comparaciones se realizaron con la prueba de la χ² o la de Fischer. Las variables continuas se expresaron con su media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartílico] en caso de distribución no normal. Las diferencias entre grupos se analizaron con la prueba de la t de Student o la de Wilcoxon. Se expresaron los datos válidos exclusivamente, y se excluyó los correspondientes a los casos perdidos. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas valores de p < 0,05 (dos colas).

Se realizó análisis univariable para comparar el riesgo de cada evento en los dos grupos. Los resultados se expresaron con riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza (IC) del 95%. Con el fin de controlar las posibles variables de confusión, se aplicaron pruebas de regresión logística binaria para los eventos donde había diferencias en el análisis univariable (RR > 1; límite inferior del IC del 95% > 1). En dichas pruebas multivariables se incluyeron todas las de distribución desigual en las dos cohortes, considerando el punto de corte de la significación p < 0,20 para la inclusión en el análisis. Por pruebas de colinealidad (tolerancia < 0,1 y factor de incremento de la variancia > 10) se eliminaron variables intermedias. Los resultados de las pruebas multivariables se expresan con RR, p e IC del 95%.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS^® v. 15.0.

RESULTADOS

Población

Se sometieron a CRM en el periodo del estudio 796 pacientes. Todos se habían sometido a una angiografía coronaria una media de 14 ± 2,8 (máximo 36) días antes; 116 (14,6%) eran portadores de algún stent coronario en el momento de la cirugía: 68 (58,6%) portaban stents no recubiertos y 72 (62,1%), recubiertos; 48 (41,4%) tenían al menos un stent en el territorio de la arteria coronaria derecha, 51 (44%) en el de la descendente anterior, 33 (28,4%) en el de la circunfleja y 6 (5,2%) en el tronco coronario izquierdo; 60 (51,7%) de esos 116 habían padecido una trombosis aguda o una reestenosis de algún stent antes de la cirugía; 10 pacientes con stent (8,6%) tuvieron que ser intervenidos de forma emergente después de una complicación aguda del dispositivo (9 trombosis y 1 disección del tronco coronariano izquierdo).

Las características basales de los dos grupos se describen en la tabla 1. Se observó una mayor prevalencia de infarto miocárdico reciente en el grupo sin stent (el 38,5 frente al 25,7%; p = 0,009). La mayoría de los pacientes sin stent padecían enfermedad de tres vasos. En los pacientes con stent, la prevalencia de enfermedad significativa de dos y tres vasos era similar.

Del total, 750 (94,2%) habían tomado aspirina en las 24 h previas a la intervención; 27 (3,4%) clopidogrel en los 5 días previos. A 108 (13,6%) se les administró heparina sódica o anti-IIb/IIIa 24 h antes; 110 (14,5%) recibieron dos o más fármacos antiagregantes en el día anterior a la cirugía. No hubo diferencias significativas entre los grupos con y sin stent.

Variables quirúrgicas (tabla 1)

El perfil de riesgo fue similar en ambos grupos. Sólo en 19 pacientes sin stent y 6 con stent se decidió convertir a CEC por inestabilidad eléctrica o hemodinámica. El número medio de injertos coronarios fue mayor en el grupo sin stent (2,6 ± 0,3 frente a 2,3 ± 0,73; p = 0,001). A pesar de ello se observó una mayor proporción de revascularizaciones incompletas en el grupo sin stent (el 25,1 frente al 18,9%; p = 0,019).

Eventos

De los 796 pacientes, 146 (18,3%) padecieron uno o más de los eventos estudiados. Se observó mayor incidencia de IAM postoperatorio en el grupo con stent (RR = 2,19; IC del 95%, 1,44-3,31), mayor mortalidad cardiaca (RR = 3,30; IC del 95%. 1,49-7,28) y mayor mortalidad por todas las causas (RR = 2,22; IC del 95%, 1,14-4,33) (tabla 2). Asimismo, agrupando todos los eventos en una misma variable, también había un riesgo incrementado en el grupo con stent (RR = 1,65; IC del 95%, 1,17-2,31).

No hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos primarios según el tipo de stentimplantado (metálico o recubierto) (tabla 3).

Ajustando los riesgos con las posibles variables de confusión, se observó que en el grupo con stentseguía habiendo un incremento del riesgo de infarto miocárdico (RR = 3,13; IC del 95%, 1,75-5,6), mortalidad cardiaca (RR ajustado = 4,26; IC del 95%, 1,76-12,11), mortalidad por todas las causas (RR = 3,65; IC del 95%, 1,6- 8,34) y evento agrupado (RR = 2,58; IC del 95%, 1,54-4,34) (tabla 4).

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los eventos secundarios.

En el análisis multivariable también se observó que la edad aumentaba de forma independiente el riesgo de mortalidad cardiaca (p = 0,005) y por todas las causas (p < 0,001) y de evento agrupado (p < 0,001), y el estado crítico preoperatorio y la conversión a CEC incrementaban de forma independiente el riesgo de infarto miocárdico (RR = 1,93; p = 0,047, y RR = 4,95 p < 0,001 respectivamente), mortalidad cardiaca (RR = 3,32; p = 0,027, y RR = 6,05; p = 0,001), mortalidad por todas las causas (RR = 2,91; p = 0,01, y RR = 3,54; p = 0,016), y evento agrupado (RR = 2,08; p = 0,008, y RR = 3,86; p < 0,001) (tabla 4).

Se registraron 25 IAM postoperatorios en el grupo con stent y 67 en el grupo sin stent. El pico de TnI en el infarto miocárdico postoperatorio fue mayor en el grupo con stent, pero sin alcanzar la significación estadística (TnI: mediana, 76 [45-91] frente a 52 [44-72] μg/l; p > 0,05). Entre los pacientes que fallecieron, se observó que la prevalencia de IAM postoperatorio era mayor en el grupo con stent (n = 9; 81,8%) que en el sin stent(n = 12; 41,4%; p = 0,022). De los 25 IAM en el grupo con stent, 8 fueron anteriores, 11 inferiores o posteriores, 3 laterales y 3 de localización múltiple según el diagnóstico electrocardiográfico; 20 (80%) de estos 25 pacientes tenían algún stent implantado en la región infartada y 21 (84%), algún injerto coronario. No hubo asociaciones significativas entre localización del infarto y la presencia de stents (p > 0,05) o injertos coronarios (p > 0,05) en esa zona. Sólo se realizó cateterismo diagnóstico/ terapéutico a 14 pacientes (el 15,2% de los IAM postoperatorios); 4 tenían un stent trombosado y 7, un injerto no permeable (1 arteria radial, 2 arterias mamarias y 4 venas safenas), hechos que se presumió causa del IAM. En los otros 4 no se hallaron nuevas lesiones sobre los injertos, los stents o los vasos coronarios nativos. Estos 4 pacientes eran enfermos sometidos a revascularizaciones incompletas, y se achacó al vaso o los vasos no revascularizados la etiología del evento.

En 2 de los 11 pacientes con stent que fallecieron, se realizó cateterismo postoperatorio que evidenció una trombosis en el stent (uno de los cuales se repemeabilizó mediante aspiración de trombo y ACTP al stent) que no se encontraba presente en el cateterismo prequirúrgico (todos los puentes coronarios eran permeables); en 2 casos la angiografía demostró una oclusión de un injerto venoso (que se repermeabilizó con ACTP) y una disección de un injerto de arteria mamaria interna (los stents eran permeables). Estos 4 pacientes tenían una fracción de eyección severamente deprimida en el momento del control angiográfico, probablemente por encontrarse en el seno de un infarto miocárdico con gran inestabilidad hemodinámica y por el aturdimiento cardiaco posquirúrgico. En otros 5 no fue factible realizar cateterismo (3 fallecieron por shock cardiogénico tras IAM y 2 por taquicardia ventricular/fibrilación ventricular no recuperada). Las otras 2 muertes del grupo con stent fueron de causa no cardiaca (neumonía nosocomial y perforación de colon).

De los 29 pacientes sin stent fallecidos, 16 murieron por causa cardiaca: 11 por IAM con shock cardiogénico secundario, 2 por shock cardiogénico primario, 1 por taquicardia ventricular sin pulso no recuperada, 1 por taponamiento cardiaco y 1 por shock cardiogénico secundario a insuficiencia mitral severa. Los otros 13 murieron por diversos motivos (neumonía nosocomial, mediastinitis, accidente cerebrovascular, etc.).

DISCUSIÓN

Debido al aumento del tratamiento percutáneo de la cardiopatía isquémica, cada vez son más los pacientes portadores de stents que se someten a CRM. Según Mercado et al¹, hasta un 13% de los pacientes que se someten a una ACTP son intervenidos de CRM 1 año después. En nuestra experiencia de 3 años, 116 (14,6%) de un total de 796 pacientes sometidos a CRM tenían algún stent coronario en el momento de la intervención.

Varios estudios han evidenciado el aumento del riesgo de los pacientes con historia de ACTP en la cirugía coronaria: Thielmann et al²⁰, en un estudio

prospectivo con 789 pacientes diabéticos con enfermedad multivaso (128 con ACTP previa con o sin stent) encontraron un aumento de la mortalidad hospitalaria (RR = 3,01; p < 0,01) y de eventos adversos cardiovasculares mayores (RR = 2,31; p < 0,01) en el grupo de los pacientes con ACTP. Hassan et al⁴ detectaron que la historia de ACTP previa con o sin stent aumentaba la mortalidad hospitalaria (OR = 1,93; p = 0,003) en un análisis multivariable sobre una muestra de 6.032 pacientes sometidos a CRM. Kalacyoglu et al⁵, en un estudio de casos y controles de 80 pacientes (40 con stenty 40 sin él) con un seguimiento medio de 36 meses, hallaron mayor riesgo de angina y reintervención coronaria en el grupo de pacientes con ACTP. Nuestro estudio difiere en los anteriores en tres aspectos muy relevantes: a) hemos seleccionado específicamente a pacientes portadores de stents; b) se intervino sin ayuda de CEC a la inmensa mayoría de los enfermos incluidos en nuestro estudio, mientras que en los anteriores ocurrió lo contrario, y c)los resultados de nuestro estudio sólo se centran en el periodo postoperatorio inmediato. Con estas salvedades, sí que podemos afirmar que nuestros datos corroboran los malos resultados de la CRM en pacientes sometidos previamente a angioplastia. Los sujetos portadores de stents intervenidos de CRM posteriormente en nuestro centro presentaron más incidencia hospitalaria de IAM (RR = 2,19), mortalidad cardiaca (RR = 3,30) y mortalidad por todas las causas (RR = 2,22). Dichos enfermos seguían teniendo mayor riesgo de estos eventos después de ajustar el riesgo por otras variables predictoras de complicaciones serias en el postoperatorio (RR = 3,13; RR = 4,26, y RR = 3,65 respectivamente).

El aumento significativo del riesgo de IAM, mortalidad cardiaca y mortalidad cardiaca por todas las causas asociado a la edad, a la conversión a CEC o a un estado de gran inestabilidad previo a la cirugía observado en este estudio (tabla 4) corrobora lo ya publicado en otros estudios previos^12,21,22.

Los dos grupos que constituyeron la muestra del estudio fueron bastante homogéneos. Hubo diferencias significativas en cuanto a la anatomía de las lesiones coronarias, el número medio de injertos y la frecuencia de revascularizaciones incompletas. El dato aparentemente contradictorio de un menor número de injertos (p = 0,001) y menor tasa de revascularizaciones incompletas (p = 0,019) en el grupo con stent se puede explicar porque en este grupo la enfermedad de tres vasos era mucho menos prevalente que en el grupo sin stent, mientras que pacientes con lesiones de uno y dos territorios coronarios eran más frecuentes (p < 0,001). Este hecho parece corroborar los hallazgos de estudios previos⁶, en los que los peores resultados de la cirugía coronaria en sujetos con ACTP previa no parecían explicarse por una anatomía coronaria desfavorable.

Son más frecuentes las causas por muerte cardiaca en el grupo con stent (9 [81,8%] de 11 fallecidos) que en el sin stent (16 [61,5%] de 26). Parece que el aumento de la incidencia de la mortalidad cardiaca en el grupo de los pacientes con stent se debió a una mayor incidencia de infarto miocárdico postoperatorio (el 81,8 frente al 41,4%; p < 0,05) y a que éste fue más grave (TnI, 76 frente a 52 μg/l; p > 0,05).

No podemos asegurar con los resultados de este estudio que la mayor incidencia de IAM postoperatorio se pueda atribuir exclusivamente a complicaciones relacionadas con los stents. La única forma de demostrar esto hubiera sido realizar un cateterismo diagnóstico a cualquier paciente que padeciese un IAM postoperatorio. Sólo un 15% de estos enfermos recibieron cateterismo. Tras el análisis de los datos, la única conclusión válida que podemos extraer es que ser portador de stent se asocia a un mayor riesgo postoperatorio. El mecanismo que explica este hecho queda por dilucidar. Taggart²³ especuló que los peores resultados de la CRM tras la angioplastia podrían deberse a una disfunción endotelial coronaria producida por la implantación de stents que se agudizaría por los trastornos inflamatorios y coagulativos que acaecen durante la cirugía²⁴. Otra hipotética explicación podría ser que la implantación previa de stents obliga a buscar segmentos coronarios más alejados y con peor salida para realizar las anastomosis coronarias²³ o que incluso dichos dispositivos intracoronarios podrían comprometer el flujo coronario colateral²⁵.

Una inadecuada política de antiagregación es otro factor que puede explicar estos resultados. En nuestra serie seguimos las recomendaciones de la ACC/AHA de suspender el clopidogrel 5 a 7 días antes de la cirugía¹⁵ (sólo 27 [3,4%] pacientes del estudio lo consumieron en los 5 días previos a la intervención). Esto podría predisponer a padecer eventos adversos relacionados con los stents coronarios, especialmente los recubiertos. Un análisis del ensayo CURE¹⁶ demostró que no existía un aumento significativo del sangrado postoperatorio en los pacientes que se someten a CRM con tienopiridinas; pero son muchos otros los estudios que afirman lo contrario o incluso revelan una mayor mortalidad postoperatoria^17,18.

El objeto del estudio de los eventos secundarios fue el hecho de que algunos de ellos (insuficiencia renal, accidente cerebrovascular y mediastinitis) pueden aparecer de forma secundaria a una situación de bajo gasto cardiaco postoperatorio, del que el infarto miocárdico perioperatorio es una causa bien identificada^12,26,27. Consideramos estudiar la incidencia de reintervenciones por sangrado o taponamiento, dado el uso de antiagregantes plaquetarios en estos pacientes y su consabida repercusión en la hemorragia postoperatoria^15,28. No se observaron en nuestro estudio diferencias significativas en la incidencia de los eventos secundarios estudiados, aunque una población mayor sí podría haber permitido alcanzar la significación en alguno de ellos, en particular la insuficiencia renal (tabla 2).

Limitaciones

Debido al diseño del estudio, es imposible determinar con certidumbre cuál es el mecanismo exacto que explica la mayor incidencia de infartos y mortalidad en el postoperatorio de CRM de los pacientes portadores de stent. Es necesario ampliar la muestra de pacientes para detectar, si las hubiere, posibles diferencias según el tipo y la localización del stent o el injerto coronario empleado con el infarto y su localización. Al tratarse de un estudio realizado en un único centro, es imposible generalizar las conclusiones debido al sesgo de selección inherente. Asimismo, resta evaluar los resultados a medio y largo plazo de la CRM en estos pacientes.

CONCLUSIONES

En nuestra experiencia, los pacientes portadores de stents coronarios tienen un peor pronóstico inmediato tras una CRM que los pacientes sin stents.Esta asociación no parece explicarse por un perfil de riesgo o una anatomía coronaria desfavorable. Teniendo en cuenta este hecho, además del elevado porcentaje de pacientes portadores de stents que precisan de una posterior CRM, deberíamos ser más cuidadosos a la hora de optar por una opción intervencionista o quirúrgica de revascularización cuando ambas opciones son factibles en un paciente no revascularizado previamente.

A pesar del enorme volumen de pacientes portadores de stents que son sometidos a CRM en todo el mundo, hay un desconocimiento importante en la literatura sobre los resultados a corto y largo plazo de aquélla, así como de las posibles implicaciones clínicas, terapéuticas, etc. Por todo ello, son necesarios más estudios, más amplios, con más seguimiento y con mayor nivel de evidencia científica para corroborar o no las conclusiones de este y otros estudios previos.

ABREVIATURAS

ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea.

CEC: circulación extracopórea.

CRM: cirugía de revascularización miocárdica.

IAM: infarto agudo de miocardio.

RR: riesgo relativo.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

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Correspondencia: Dr. M. Carnero Alcázar.

Secretaría de Cirugía Cardiaca. Hospital Clínico San Carlos. Pl. Cristo Rey, s/n, 7.^a planta. 28040 Madrid. España.

Correo electrónico: [e-mail]

Recibido el 23 de julio de 2008.

Aceptado para su publicación el 4 de febrero de 2009.