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En el registro del Holter (figura) se aprecian numerosas rachas de bloqueo auriculoventricular (BAV), en ocasiones con ondas P bloqueadas e intervalo PR constante antes y después del impulso bloqueado, lo que define en principio el BAV de segundo grado Mobitz II. No obstante, se aprecia que durante las rachas hay un enlentecimiento progresivo de la frecuencia sinusal. Remontándonos al año 1978, Massie describió cómo el enlentecimiento de la frecuencia interfiere con el diagnóstico del BAV Mobitz II, en cuanto que su enlentecimiento facilita la conducción de los impulsos a través del nódulo auriculoventricular y, por lo tanto, doblega el efecto supresor del efecto vagal en la conducción nodular (así, la opción 1 es errónea).
Este tipo de «BAV mediado por el sistema vagal» (opción 3) es un tipo de «seudo-Mobitz II» que es preciso diferenciar del «BAV dependiente de bradicardia»1 (opción 2). La ausencia de bloqueos intraventriculares en el ECG basal, la aceleración de la frecuencia cardiaca posterior a la pausa (asterisco), la prolongación del intervalo PP simultáneo a la onda P bloqueada (flecha) y su aparición en el contexto de descarga vagal orientan el diagnóstico y descartan con gran probabilidad un problema intrínseco en el sistema de conducción, con la consiguiente repercusión diagnóstica y terapéutica, ya que el BAV dependiente de bradicardia se localiza a nivel del sistema His-Purkinje (por lo tanto, la opción 4 también es incorrecta).