Reserva contráctil negativa con bajas dosis de dobutamina en los pacientes con miocardiopatía isquémica estudiados mediante gated-SPECT de perfusión miocárdica

INTRODUCCIÓN

La evaluación incruenta de la reserva contráctil del ventrículo izquierdo (VI) es importante en el manejo clínico de los pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción sistólica. Habitualmente las técnicas de imagen que valoran la reserva contráctil son la ecocardiografía^1-9, la gated-SPECT^6-18, la resonancia magnética^19,20 y, menos frecuentemente, la tomografía computarizada cardiaca²¹ y el cateterismo cardiaco²² junto con infusión de dosis bajas de dobutamina (BDD). A estas dosis la dobutamina puede aumentar la contractilidad sin inducir isquemia. Los resultados de estas pruebas producen en la práctica clínica importantes datos que pueden influir en la toma de decisiones terapéuticas.

El análisis de la reserva contráctil del VI se centra normalmente en la valoración de la mejoría del engrosamiento y/o la contractilidad miocárdicos con BDD o a la respuesta bifásica en el ecocardiograma como indicadores de viabilidad miocárdica. En general, se presta una menor atención a los segmentos en que con BDD disminuye la contractilidad (respuesta contráctil negativa [RCN]). El objetivo de este estudio es analizar, mediante gated-SPECT de perfusión miocárdica con BDD, la disminución del engrosamiento segmentario del VI en los pacientes con MI y su relación con la función sistólica general del VI, con la presencia de criterios gammagráficos de viabilidad y con la anatomía coronaria.

MÉTODOS

Pacientes

Se estudió consecutivamente a 68 pacientes de edad < 75 años y diagnosticados de MI mediante gated-SPECT de perfusión miocárdica en reposo y durante la infusión BDD. Estos pacientes procedían de ocho hospitales, y se les practicó, a criterio de su cardiólogo clínico, una gated-SPECT en reposo para el estudio de viabilidad miocárdica. Las imágenes fueron enviadas a una Unidad Central de Imagen para su análisis. Se definió como MI una enfermedad arterial coronaria confirmada mediante la coronariografía de contraste, con una FEVI ≤ 40% en la gated-SPECT de perfusión miocárdica en reposo, y en ausencia de otra enfermedad cardiaca²³. Se consideraron criterios de exclusión la revascularización coronaria previa, la presencia de marcapasos cardiaco y la presencia de alguna otra enfermedad de mal pronóstico a corto plazo.

Diseño

Se volvió a citar a los pacientes estudiados inicialmente mediante gated-SPECT de perfusión miocárdica que cumplían con los criterios de inclusión, previa firma del consentimiento informado en cada uno de los centros, con un intervalo inferior a 10 días, para la práctica de una gated-SPECT en reposo mediante BDD y con uniformidad consensuada en las condiciones de adquisición de imágenes de cada centro. La interpretación de las imágenes y la cuantificación de los estudios se realizaron en la unidad de imagen del centro coordinador cuyo comité ético había aprobado el estudio.

Gated-SPECT con dobutamina a bajas dosis

En primer lugar, se inyectó en reposo una dosis de 740 a 925 MBq de ⁹⁹Tc-tetrofosmina, y a los 30 min se realizó la detección en reposo. Finalizada la adquisición del reposo se comenzó con una infusión de dobutamina a 5 μg/kg/min durante 3 min. A continuación, y simultáneamente al aumento de la dosis de dobutamina a 7,5 μg/kg/min, se realizó la segunda adquisición de gated-SPECT²⁴) durante 11 min con monitorización continua del ECG y control de la presión arterial cada 3 min. La adquisición se realizó con gammacámaras dotadas de un colimador con elevada resolución y con órbita semicircular iniciada en oblicua anterior derecha a 30° con detecciones cada 3° hasta completar un giro de 180° en oblicua posterior izquierda. Para la reconstrucción se utilizó un filtro Butterworth de orden 5 y frecuencia de 0,4. Se obtuvieron imágenes en eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical.

El VI se dividió en 17 segmentos²⁵, a los que se asignó una puntuación según el grado de perfusión (0 = perfusión normal; 1 = hipoperfusión ligera; 2 = hipoperfusión moderada; 3 = hipoperfusión grave, y 4 = ausencia de perfusión)²³. Por consenso entre dos observadores, se realizó un análisis semicuantitativo de cada uno de los segmentos asignándoles la puntuación correspondiente a la contractilidad y el engrosamiento (0 = normal; 1 = disminución ligera; 2 = disminución moderada; 3 = disminución grave, 4 = ausencia)^23,24.

Se consideraron como gammagráficamente viables los segmentos con contractilidad de grados 3-4 y una puntuación de perfusión de grados 0, 1 y 2 y/o con un grado de engrosamiento basal o con BDD de grados 0, 1 y 2. Se consideró que un segmento tenía RCN cuando durante la infusión de BDD se producía un aumento de la puntuación del engrosamiento ≥ 1 unidad (fig. 1). Los segmentos anteriores, septales y apical (segmentos 1, 2, 7, 8, 13, 14, 17) se consideraron dependientes de la arteria coronaria descendente anterior (DA); los inferiores (segmentos 3, 4, 9, 10 y 15), de la arteria coronaria derecha (CD), y los segmentos laterales (segmentos 5, 6, 11, 12, 16), de la arteria circunfleja²⁵.

Fig. 1.Gated-SPECT de perfusión miocárdica. Ejemplo de reserva contráctil negativa en la región anteroseptoapical durante la infusión de bajas dosis de dobutamina (BDD). Se observa que entre el reposo (R) y la infusión de BDD se produce una disminución del engrosamiento y de la contractilidad de la región anteroapical (flechas), junto con una disminución de la fracción de eyección del 4%. ANT: anterior; D: diástole; EC: eje corto; ELH: eje largo horizontal; ELV: eje largo vertical; ENGR: mapa polar de engrosamiento; INF: inferior; PERF: mapa polar de perfusión; S: sístole.

Se realizó la cuantificación de la FE y de los volúmenes ventriculares (volumen telesistólico [VTS] y volumen telediastólico [VTD]) en la gated-SPECT de reposo y durante la infusión de BDD mediante la metodología de QGS²⁶. En la unidad de imagen donde se realizaron estos cálculos, la variabilidad entre observadores de la FE calculada mediante gated-SPECT es de 0,5 ± 2,6 puntos de FE27.

Coronariografía

Se estudió a los 68 pacientes mediante una coronariografía de contraste. Se realizó utilizando uno de los dos sistemas Philips, Optimus M200 (biplano) o Integris (monoplano). En todos los casos se utilizó un campo de visión de 17,8 cm. El explorador cuantificó visualmente las estenosis coronarias y consensuó la valoración con otro cardiólogo intervencionista. Se consideró estenosis coronaria significativa cuando fuera > 50% en cualquiera de los tres principales vasos coronarios (DA, CX y CD) y del tronco arterial coronario izquierdo. Se definió arteria coronaria abierta o no ocluida cuando la estenosis era < 100%.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresan en porcentajes y las cuantitativas, en medias, con sus respectivas desviaciones estándar. Para comparar dos variables categóricas independientes, se utilizó el test de la χ²; cuando el número de individuos esperados en una o más casillas de la tabla de contingencia era < 5, se utilizó la prueba exacta de Fisher. Para la comparación de variables continuas independientes, se utilizó la prueba de la t de Student para muestras no relacionadas, y si el número de sujetos era < 30, la prueba de Mann-Whitney. El estudio del valor de corte correspondiente al número de segmentos con RCN capaz de producir una caída de la FE > 3% se llevó a cabo mediante el análisis de las curvas ROC. La relación entre la disminución de la FE (variable dependiente) y el número de segmentos con RCN (variable independiente) de cada territorio coronario se valoró mediante el análisis de regresión lineal ajustado por FE y volúmenes de reposo, edad y sexo (método ENTER). Las variables introducidas en el modelo fueron: RCN de la región en estudio, FE de reposo, VTD de reposo, VTS de reposo, edad y sexo. Todas las variables analizadas fueron introducidas en una base de datos confeccionada en SPSS (versión 15, SPSS Inc., Chicago). Se consideró que había diferencia estadística significativa si p < 0,05.

RESULTADOS

Las características clínicas de los 68 pacientes estudiados se muestran en la tabla 1. Durante la infusión de BDD no se observó ningún tipo de complicación clínica, hemodinámica o electrocardiográfica. El 42,6% (29/68) de los pacientes presentó uno o más segmentos con RCN. La prevalencia de segmentos con RCN durante la infusión de BDD fue del 6,8% (79/1.156 segmentos) que correspondían a un 6,9% (33/476) de los segmentos dependientes de la DA, un 9,1% (31/340) de la CD y un 4,4% (15/340) de la CX. Todos los segmentos con acinesia o hipocinesia grave (n = 476) correspondían a segmentos con puntuación de engrosamiento de grados 3-4. La prevalencia de RCN en estos segmentos fue del 3,6% (17/476).

Respuesta contráctil negativa y función sistólica general del ventrículo izquierdo

Mediante análisis de las curvas ROC, se determinó un valor ≥ 2 segmentos con RCN para una caída de la FE ≥ 4% (sensibilidad, 70%; intervalo de confianza [IC], 34,8%-93%; especificidad, 74,14% [61%-84,7%]; +LR = 2,71; -LR = 0,40) (fig. 2). Durante la infusión de BDD el 35,3% (n = 24) de los pacientes presentó un aumento de la FE < 4%, y un 14,7% (n = 10), una disminución de la FE ≥ 4%. No se observaron diferencias clínicas entre los pacientes sin y con disminución de la FE ≥ 4% (tabla 2).

Fig. 2. Determinación del valor de corte del número de segmentos con respuesta contráctil negativa (RCN) para una caída de la fracción de eyección ≥ 4% mediante el análisis de curvas ROC.

Se observó una relación lineal, negativa y significativa (ajustada por FE y volúmenes de reposo, edad y sexo) entre el número de segmentos con RCN en el territorio de la DA (β = -1,98; IC del 95%, -3,19 a -0,75; p = 0,002; ANOVA, F = 5,500; p < 0,001; r² = 0,4) y CD (β = -1,98; IC del 95%, -3,21 a -0,698; p = 0,003; ANOVA, F = 5,296; p < 0,001; r² = 0,4) sobre la disminución de la FE.

Los pacientes con disminución de la FE ≥ 4% tenían un número de segmentos con RCN significativamente mayor (2,8 ± 2,5 frente a 0,87 ± 0,4; p = 0,042). Se observó un aumento significativo del VTS en los pacientes con caída de la FE ≥ 4% durante la infusión de BDD, como también un mayor número de pacientes con ≥ 2 segmentos con RCN (tabla 3).

Respuesta contráctil negativa y criterios gammagráficos de viabilidad

Durante la infusión de BDD, se observó mayor RCN en los que presentaban un engrosamiento basal de grados 0-2 con respecto a los segmentos con engrosamiento de grado 3 (el 16,43 frente al 3,5%, respectivamente; diferencia, 16,9%; IC del 95%, 5,8%-20,7%; χ² = 11,286; p < 0,001).

El 40,9% (195/476) de los segmentos con engrosamiento gravemente disminuido (puntuación 3-4) en el estudio basal correspondían a segmentos gammagráficamente viables, ya que presentaban una perfusión de grados 0-2 en las imágenes basales (fig. 3).

Fig. 3. Diagrama de flujo de los 1.156 segmentos relacionados con la perfusión basal, el engrosamiento basal y la reserva contráctil negativa (RCN). *Todos los segmentos corresponden a una puntuación de engrosamiento basal 2.

De los 79 segmentos con RCN, 17 (21,5%) correspondían a segmentos en que se debía estudiar la viabilidad (con acinesia o hipocinesia grave). El 70,6% (12/17) de éstos eran viables por presentar una puntuación de perfusión de 0 a 2. El resto de los 62 segmentos con RCN se localizaba en regiones donde no se planteaba el estudio de la viabilidad miocárdica, ya que correspondían a segmentos que en condiciones basales presentaban perfusión y/o engrosamiento normal o disminuido de ligera a moderadamente. Así pues, el 93,7% (74/79) de los segmentos con RCN se relacionó con miocardio vivo (normal o viable), ya que únicamente el 6,3% (5/79) de los segmentos con RCN tenían signos gammagráficos de necrosis (puntuaciones de perfusión 4 + engrosamiento 3-4) (fig. 3).

Respuesta contráctil negativa y coronariografía

El 22,1% (15/68) de las DA presentaron oclusiones ostiales y/o proximales y el 10,3% (7/68), mediales y/o distales. El 64,5% (21/33) de los segmentos anteroseptales con RCN eran tributarios de una arteria DA abierta. El 10,3% (7/68) de las CD presentaron oclusiones ostiales y/o proximales y el 10,3% (7/68), mediales y/o distales. El 87% (27/31) de los segmentos con RCN eran tributarios de una arteria CD abierta. El 2,9% (2/68) de las CX presentaron oclusiones ostiales y/o proximales y el 5,9% (4/68), mediales y/o distales. El 100% (15/15) de los segmentos con RCN dependientes del territorio de la CX presentaban una arteria CX abierta.

De los 12 segmentos con RCN viables, el 83,3% (10/12) se relacionó con una arteria coronaria abierta; 3 se localizaron en el territorio de la DA (todos con arteria abierta), 7 en el territorio de la CD (5 con arteria abierta) y 2 en el territorio de la CX (ambos con arteria abierta).

DISCUSIÓN

El análisis segmentario del engrosamiento sistólico y de la contractilidad segmentaria del VI es complejo. Generalmente la reserva contráctil —segmentaria o general— se valora durante la infusión de dobutamina, y se puede observar que hay segmentos que pueden responder con aumento, disminución o sin cambios del engrosamiento²⁴. En las diferentes publicaciones realizadas hasta la fecha en el área de la ecocardiografía^1-9, la cardiología nuclear^6-18 y la resonancia magnética19-20, se ha destacado principalmente la observación de la reserva contráctil positiva como sinónimo de viabilidad miocárdica. En cambio, el significado de un deterioro de la función sistólica segmentaria o RCN mediante un estímulo inotrópico, que puede influir de forma significativa en la disminución de la FEVI, ha merecido poco interés.

Nuestro estudio analiza la RCN en una población de pacientes con MI estudiados mediante gated-SPECT en reposo para valoración de la viabilidad miocárdica por motivos asistenciales. El primer hallazgo llamativo es que la prevalencia de pacientes con uno o más segmentos con RCN es del 42,6%. En el análisis general se observó que un 6,8% de los segmentos presentan este tipo de respuesta, porcentaje similar al descrito del estudio con ecocardiografía¹⁷.

El 14,7% de nuestros pacientes presentaron una disminución de la FE ≥ 4%, porcentaje inferior al hallado en otras series (26-31,2%), aunque en éstas se había incluido a pacientes con FE > 50%^1,12. Los pacientes con disminución de la FE de esta magnitud se caracterizaron por tener más segmentos con RCN y mayor aumento del volumen telesistólico.

Otro hallazgo importante que tener en cuenta es que la mayoría de los segmentos con RCN (93,6%) correspondían a miocardio vivo (normal o viable gammagráficamente). Por otra parte, la mayoría de los segmentos acinéticos o con hipocinesia severa y RCN correspondían a segmentos con criterios gammagráficos de viabilidad y con su arteria coronaria abierta. La respuesta del músculo cardiaco a un estímulo inotrópico es el resultado de la combinación de diferentes mecanismos como, por ejemplo, el estrés parietal, el tethering effect²⁸, concentración de fosfato de alta energía, el número de segmentos normales que rodean el área con alteración en la contractilidad²⁹ y la respuesta de los receptores30. Pero lo que más influye en la respuesta negativa es el estrés parietal, el tethering effect y la concentración intracelular de fosfato de alta energía.

Los mecanismos de la RCN de los segmentos que estudiamos en las imágenes de SPECT con BDD de nuestra serie podrían no ser los mismos que los que provocan la RCN con dosis altas de dobutamina (respuesta bifásica) de los estudios con ecocardiograma, pues el componente negativo de la respuesta contráctil bifásica se atribuye a isquemia durante la dosis elevada de dobutamina²⁹. Pero a pesar de ello, ambas respuestas son negativas y con repercusión en la función ventricular.

En los estudios con tomografía por emisión de positrones (PET) se ha observado que la respuesta contráctil siempre es inferior en los segmentos con alteraciones severas de la perfusión basal³¹. Nuestros resultados muestran que la prevalencia de RCN también es ligeramente inferior cuando hay alteraciones severas de la perfusión basal en las imágenes de SPECT. Estas observaciones podrían indicar que a mayor daño miocárdico menos frecuente es la respuesta contráctil, tanto positiva (mejoría) como negativa (deterioro).

Otro hallazgo relevante de este estudio es la relación entre los segmentos con RCN y la permeabilidad de su respectiva arteria coronaria. Aunque no se haya realizado una valoración de los grados TIMI de flujo ni de la circulación colateral, el hecho de que la mayoría de los segmentos no tuvieran un compromiso severo del engrosamiento basal sumado a la presencia de una arteria coronaria abierta podría ser un indicador indirecto de persistencia de flujo coronario y viabilidad miocárdica.

Limitaciones

El número de pacientes incluidos en esta serie es pequeño, pero hay que tener en cuenta que el número de enfermos con MI que se estudia con gated-SPECT en reposo y BDD por motivos asistenciales en un solo centro es escaso. Por tal motivo fue necesaria la participación de ocho hospitales en los que se siguiera la misma metodología. Para disminuir al mínimo la variabilidad entre observadores en la interpretación de los resultados, todos fueron analizados en una unidad central de imagen.

El criterio de una disminución de la FEVI ≥ 4% puede parecer arbitrario, pero se llegó a él después de analizar, tal como se ha descrito, el mejor punto de corte mediante curva ROC. Este punto de corte parece clínicamente relevante y similar al considerado en otras series^12,27.

El hecho de no disponer de datos sobre de la circulación colateral, el lecho distal y el grado de flujo TIMI es una limitación del presente estudio, ya que podría haber aportado información adicional a la compleja interpretación del efecto de la infusión de BDD. De todas formas, Barilla et al³² observaron que la recuperación de la contractilidad del miocardio viable disfuncionante dependiente de arterias ocluidas durante la estimulación inotrópica con BDD no depende del aumento de flujo coronario, y ocurre incluso en ausencia de circulación colateral.

En nuestro estudio no disponemos de datos sobre la SPECT en esfuerzo, lo cual habría ofrecido información sobre la posible presencia de isquemia con BDD en los segmentos con RCN. Sin embargo, Melon et al³³ ya habían demostrado que la infusión de dosis de dobutamina de 10 μg/kg/min puede causar isquemia en regiones irrigadas por arterias gravemente estenóticas.

Otro hecho que destacar es que el bajo número de pacientes (n = 10) en uno de los grupos puede contribuir a que se produzcan resultados extremos e inestables, por lo que sería aconsejable comprobar estos resultados con un número más amplio de pacientes.

CONCLUSIONES

La RCN en la gated-SPECT en reposo con BDD no es un fenómeno muy infrecuente en los pacientes con MI y se relaciona con una disminución de la función sistólica general del VI. Mayoritariamente se observa en segmentos con criterios gammagráficos de viabilidad y dependientes de una arteria coronaria abierta. La mayoría de los segmentos con trastornos severos de la contractilidad y RCN tienen criterios gammagráficos de viabilidad y son tributarios de arterias coronarias abiertas.

INVESTIGADORES DE RECAVA (RED TEMÁTICA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES)

Gustavo de León^a, Joan Castell-Conesa^b. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona.

Martín de la Fuente^a, Juan José Martínez Sampere^b. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada.

Maximiliano Diego Domínguez^a, Ricardo Ruano^b. Hospital Universitario. Salamanca.

José Alfonso Jurado López^a, María Jesús Pérez Castejón^b. Instituto de Cardiología. Madrid.

Jordi Magriñá Ballará^a, M. África Muxí Pradas^b. Hospital Clínic. Barcelona.

Carlos Peña Gil^a, Virginia Pubul Núñez^b. Complejo Universitario Hospitalario. Santiago de Compostela. A Coruña.

José Antonio Ferrero Cabedo^a, Irene Casáns Tormo^b. Hospital Clínico. Valencia.

Miguel Hartáiz Urdaci^a, María José García Velloso^b. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra.

^aServicio de Cardiología

^bServicio de Medicina Nuclear.

ABREVIATURAS

BDD: bajas dosis de dobutamina.

CD: arteria coronaria derecha.

CX: arteria circunfleja.

DA: arteria descendente anterior.

FE: fracción de eyección.

MI: miocardiopatía isquémica.

RCN: respuesta contráctil negativa.

SPECT: single photon emission computed tomography.

VI: ventrículo izquierdo.

Este estudio ha sido financiado parcialmente por las Redes temáticas de enfermedades cardiovasculares, Instituto Carlos III (Red C03/01, RECAVA).

Full English text available from: www.revespcardiol.org

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Correspondencia: Dr. J. Candell-Riera.

Servicio de Cardiología. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona.

Pg. Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.

Correo electrónico: [e-mail]

Recibido el 18 de diciembre de 2008.

Aceptado para su publicación el 11 de noviembre de 2009.