Se presenta el caso de un varón de 76 años que acudió a nuestro centro por dolor torácico anginoso iniciado en las 24h previas. El electrocardiograma en ese momento mostraba ondas de necrosis de localización inferolateral con elevación del ST en dichas derivaciones. Se realizó coronariografía urgente, que demostró oclusión de la arteria circunfleja proximal e irregularidades no significativas en el resto de las arterias (figuras 1A y B). En esta situación se optó por tratar la arteria causante del infarto. Se implantó un stent Multilink 8 3/23mm (Abbott Vascular; Santa Clara, California, Estados Unidos), con óptimo resultado angiográfico (figura 1C). En las 24h posteriores, el paciente sufrió dos episodios de edema agudo de pulmón que se lograron controlar con tratamiento diurético y vasodilatador, sin necesidad de aminas o balón de contrapulsación. Posteriormente, el paciente mantuvo datos de congestión pulmonar residual. Un ecocardiograma transtorácico en ese momento mostró insuficiencia mitral (IM) grave por restricción del velo posterior relacionada con la afección isquémica del músculo papilar posteromedial (figura 1D). A las 12h de ese evento, el paciente sufrió un ictus agudo en territorio de la arteria cerebral media izquierda, del cual se recuperó ad integrum en horas. Con vistas a corregir la valvulopatía, se presentó el caso a los cirujanos, que desestimaron la intervención por su elevado riesgo (Society of Thoracic Surgeons [STS] score: mortalidad, 6,7%; EuroScore logístico, 29,1%).
A: angiografía coronaria que muestra la oclusión trombótica de la arteria circunfleja (flecha). B: la arteria coronaria derecha no mostraba estenosis significativas. C: resultado angiográfico tras el tratamiento percutáneo de la arteria causal. D: ecocardiograma transtorácico que muestra insuficiencia mitral grave. E y F: ecocardiograma transesofágico en el que se objetiva la insuficiencia mitral grave con un chorro predominantemente central (flecha), aunque con cierto componente medial (asterisco). Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Dada la improbable buena evolución del paciente sin corregirse la complicación valvular, se decidió la reparación mitral mediante el dispositivo MitraClip® (Abbott Vascular). Previamente se realizó ecocardiografía transesofágica, que objetivó IM grave con chorro regurgitante localizado en los segmentos A2-P2, aunque con cierto componente medial (A3-P3) (figuras 1E y F).
El procedimiento se realizó con anestesia general y guiado por ecocardiografía transesofágica. Tras el grasping de ambos velos en posición A2-P2, se comprobó una disminución significativa de la regurgitación, aunque persistía la IM residual moderada en la zona lateral al clip implantado (figura 2A). Por este motivo se implantó un segundo clip lateral al anterior, que consiguió reducir la IM a < 1/4 (figuras 2B y C).
A: resultado tras el implante del primer clip. Se observa moderado chorro residual lateral al clip implantado. B: resultado tras el implante de un segundo clip en posición lateral con reducción de la insuficiencia mitral a leve. C: x-plane que muestra la regurgitación residual leve tras el tratamiento con los dos clips. D: gradiente transmitral medio tras el implante de los dispositivos. El gradiente final es < 5mmHg. E: imagen fluoroscópica que muestra la posición de ambos clips. F: imagen en 3D que muestra la imagen en «doble orificio» tras la reparación mitral. G: eco de control que muestra una regurgitación leve residual. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.
Posteriormente la evolución fue buena, con desaparición completa de los síntomas y signos de insuficiencia cardiaca. Un eco de control a los 4 días mostró una IM residual leve (figura 2G). Se pudo dar el alta al paciente y actualmente se encuentra en clase funcional I de la New York Heart Association.
A la IM aguda en el contexto de un infarto con elevación del ST por disfunción del músculo papilar, se la considera una complicación mecánica que suele producir deterioro clínico a los pacientes y llevarlos a edema de pulmón y, en ocasiones, a shock cardiogénico. En este escenario, se considera a la cirugía mitral el tratamiento de elección. Sin embargo, esta cirugía se asocia con elevada mortalidad1 en relación con el perfil de alto riesgo de los pacientes, por lo que en ocasiones los equipos quirúrgicos los rechazan. Es en este contexto donde las técnicas de tratamiento valvular transcatéter están ganando importancia. En la válvula mitral, el MitraClip® es el único dispositivo que ha ganado amplio uso clínico, fundamentalmente en Europa. Estudios recientes muestran que el uso de este dispositivo es seguro y eficaz, y consigue una mejora de la clase funcional en el 80% de los casos y una reducción persistente de la IM al año2–4. Sin embargo, la información sobre el tratamiento de pacientes con IM aguda es escasa5. Dado que se trata de un fenómeno de reciente aparición y de etiología funcional, los velos presentan unas características de cantidad de tejido y superficie de coaptación que suelen ser idóneas para el implante del clip. La corrección de la IM lleva a la rápida recuperación clínica, al corregirse efectivamente la sobrecarga volumétrica; sin embargo, todavía hay pocos datos del efecto del clip en el remodelado ventricular tras el infarto, por lo que se necesitan más estudios con apropiado seguimiento de imagen para determinarlo.
Este caso muestra que la reparación mitral con el dispositivo MitraClip® es una técnica segura y eficaz para la corrección de la IM aguda tras el infarto en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Este hecho podría extender las indicaciones de uso del dispositivo a esta población de pacientes.