INTRODUCCION
La fibrilación auricular (FA) constituye con mucha diferencia la arritmia más frecuente, y está asociada con un aumento de la morbilidad1 y la mortalidad2. Como su prevalencia se incrementa con la edad3,4, el número de pacientes con FA seguirá aumentando con el envejecimiento de la población. A pesar de su importancia epidemiológica, la mejor estrategia de tratamiento está aún por definir5. En los últimos años se han publicado estudios6,7 que comparan las estrategias de reversión a ritmo sinusal y el simple control de la frecuencia cardiaca, con resultados que han avivado la polémica. En nuestro medio se carece de datos actualizados sobre los resultados de la cardioversión eléctrica (CVE) en pacientes no seleccionados en los que se aplica un protocolo estricto de preparación, cardioversión y seguimiento clínico. También se carece de información en lo que respecta a si la repetición de la CVE tras una recurrencia mejora los resultados a largo plazo y en lo tocante al mantenimiento de los fármacos antiarrítmicos tras la reversión a ritmo sinusal. Con el objeto de responder a estas cuestiones, se inició un estudio sobre la CVE y los resultados de sus primeros objetivos rendimiento terapéutico de una cardioversión eléctrica aislada siguiendo un protocolo estrecho de preparación, cardioversión y seguimiento se describen aquí.
MÉTODOS
Se ha incluido de forma prospectiva y consecutiva a todos los pacientes con FA persistente de al menos un mes de duración remitidos a la consulta de arritmias de nuestro hospital; se trata de un hospital terciario que realiza la atención cardiológica centralizada de un área sanitaria de aproximadamente 250.000 habitantes. Se les ofreció participar en un protocolo aceptado institucionalmente de CVE junto con tratamiento antiarrítmico estandarizado y seguimiento clínico. Los pacientes firmaron el consentimiento informado para recibir la técnica.
Los criterios de inclusión fueron la presencia de FA persistente de al menos un mes de duración, la edad ≥ 18 años, la expectativa de vida ≥ 1 año y aceptación del protocolo por parte del paciente.
Los criterios de exclusión fueron la presencia de FA paroxística (entendida como reversión espontánea antes de comenzar el tratamiento antiarrítmico), la contraindicación para la anticoagulación oral y la expectativa de vida ≤ 1 año.
Entre octubre de 2001 y noviembre de 2003 se remitió a 364 pacientes con FA inicialmente diagnosticada de persistente, incluyéndose finalmente 295 pacientes en el estudio; las principales causas para la no inclusión en el estudio fueron no aceptar entrar en el protocolo (22 pacientes, 6%) y la demostración de FA paroxística inicialmente diagnosticada como persistente (47 pacientes, 12,9%).
El protocolo constaba de 4 partes: a) estudio clínico; b) acondicionamiento; c) cardioversión eléctrica, y d) seguimiento ambulatorio.
1. Estudio clínico. Se realizaban una historia clínica, una exploración física, una analítica general y un estudio ecocardiográfico con el objetivo de recoger datos epidemiológicos, antecedentes personales e inicio de la FA persistente, así como para descartar causas de FA secundaria y valorar la presencia de cardiopatía estructural.
2. Acondicionamiento. Se iniciaba mediante la realización de una correcta anticoagulación oral, con controles de INR ≥ 2 durante 4 semanas, introduciéndose entonces el tratamiento antiarrítmico de forma ambulatoria. Como fármaco de primera elección se utilizó la amiodarona en dosis de carga de 600 mg/día durante una semana, 400 mg/día durante una semana y dosis de mantenimiento de 1.000 mg/semana. En caso de contraindicación o efectos adversos previos, los fármacos de segunda elección fueron el sotalol (dosis objetivo, 80 mg/8 h) o la flecainida (dosis objetivo, 100 mg/12 h), según las características de los pacientes. En caso de no poder recibir ninguno de estos fármacos, el paciente entraba en el protocolo sin fármaco antiarrítmico. El control de la frecuencia cardiaca se realizaba con bloqueadores beta o antagonistas del calcio (verapamilo o diltiazem). La digoxina se intentaba retirar previamente a la cardioversión.
3. Cardioversión eléctrica. Tras una correcta anticoagulación oral durante al menos 4 semanas o tras ecocardiografía transesofágica que descartaba la presencia de trombos intracavitarios, y tras tratamiento antiarrítmico durante al menos 3 semanas, se realizaba la CVE de forma ambulatoria con un desfibrilador monofásico (Lifepack 9) con la utilización de electrodos autoadhesivos desechables en posición anteroposterior modificada (paraesternal derecho y subescapular izquierdo). Se utilizó un protocolo de intensidad creciente de choques DC administrando hasta 5 choques (200 J, 300 J, 360 J, 360 J con cambio de polaridad y 360 J con compresión torácica). Se consideró que la CVE era efectiva cuando se recuperaba el ritmo sinusal y se mantenía durante al menos 15 min de monitorización. En caso de ineficacia de la CVE monofásica para recuperar en algún momento el ritmo sinusal, se ofrecía al paciente la posibilidad de una CVE interna, y cuando se dispuso de un desfibrilador de onda bifásica, se les ofreció la CVE bifásica. En caso de recuperar el ritmo sinusal tras el inicio del fármaco antiarrítmico, durante el período de acondicionamiento, se consideró que se había producido una cardioversión farmacológica.
4. Seguimiento ambulatorio. Durante el año posterior a la cardioversión, evolución que se incluye en este trabajo, se realizó un seguimiento clínico y electrocardiográfico al primer mes, a los 3, 6 y 12 meses tras la cardioversión, y en cualquier momento del seguimiento, en caso de aparición de nuevos síntomas. Se consideró como inicio del seguimiento el día de la realización de la cardioversión. Los casos en que la cardioversión no fue efectiva por imposibilidad de recuperar el ritmo sinusal, se consideraron en FA desde el día 0, por lo que no fueron incluidos en el análisis de recurrencias. Los casos con CVE ineficaz por recurrencias precoces sí fueron incluidos en los análisis y se consideraron como recurrencia en FA desde el día 0. Se mantuvo la anticoagulación oral al menos un mes tras la CVE, con la posibilidad de retirarla si se mantenía el ritmo sinusal durante el seguimiento, de acuerdo con las guías clínicas8. Se mantuvo el tratamiento antiarrítmico inicial durante el primer año poscardioversión. En caso de efectos adversos que obligasen a la retirada del fármaco inicial, éste se sustituía por alguno de los fármacos de segunda elección. Durante el seguimiento se realizaron controles analíticos de función tiroidea, renal y hepática a los 3, 6 y 12 meses poscardioversión, así como radiografía de tórax a los 6 meses. Durante el seguimiento se recogieron los datos clínicos, electrocardiográficos y del tratamiento seguido por el paciente, así como las recurrencias de FA tanto persistente como paroxística, que se confirmaron en todos los casos mediante electrocardiograma de 12 derivaciones realizado en los diferentes seguimientos programados o en caso de aparición de sintomatología.
En caso de recurrencia durante el primer año de seguimiento, al paciente se le ofertaba la posibilidad de realizar una segunda y hasta una tercera cardioversión, tras la cual se reiniciaba el seguimiento. Al finalizar el seguimiento, los pacientes que se mantuvieron en ritmo sinusal durante al menos un año y que toleraban el tratamiento antiarrítmico fueron aleatorizados para mantener el tratamiento o retirarlo.
En este trabajo únicamente se describen los resultados con una primera CVE y seguimiento hasta un año poscardioversión, considerando como objetivo primario la recurrencia de FA persistente. Los pacientes fueron censurados con la aparición de la primera recurrencia de FA persistente o en el momento en que se terminó el seguimiento.
Análisis estadístico
Se ha realizado mediante el programa SPSS 10.0®. Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar (DE), y las categóricas como valor absoluto y porcentaje. Se consideró como final de seguimiento la variable recurrencia de FA persistente.
El análisis de supervivencia (tiempo desde la cardioversión hasta la recurrencia de FA persistente) se realizó mediante el método de Kaplan-Meier. Se efectuó un análisis univariable mediante la comparación de rangos logarítmicos de las curvas de Kaplan-Meier, para evaluar la relación entre las variables clínicas (edad, sexo, hipertensión arterial, enfermedad respiratoria, cardiopatía, tipo de cardiopatía, cardioversiones previas y duración de la FA persistente) y los parámetros ecocardiográficos con la recurrencia de la FA persistente, y en los análisis sólo se incluyó a los pacientes en los que se consiguió restaurar el ritmo sinusal. Para el análisis multivariable se usó el método de regresión de Cox (según el método de pasos hacia delante), incluidas las variables con valores de p < 0,10 en el análisis univariable y las variables reconocidas en alguna ocasión como de relevancia en las recurrencias, calculando la razón de riesgo (hazard ratio [HR]) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Las características basales de los pacientes se resumen en la tabla 1. La edad media de la población fue 68,7 ± 10,7 años, el 63,4% tenía antecedentes de hipertensión arterial, la mayoría tenía algún tipo de cardiopatía estructural (62,7%), a pesar de lo cual el diámetro ventricular izquierdo y la fracción de eyección estaban conservados en la mayoría de la población, mientras que el diámetro auricular izquierdo estaba aumentado (44,6 ± 6,7 mm). Éste era el primer episodio de FA persistente en la gran mayoría de los casos, y sólo un 16,6% había experimentado cardioversiones previas. La FA persistente tenía una duración menor de un año en el 46,1% de los casos, era de tiempo indeterminado en el 11,5% y era mayor de un año en el 42,4%; de éstos, en el 38,4% la duración de la FA era de al menos 5 años. Se pudo administrar inicialmente la amiodarona como fármaco antiarrítmico en el 87,5% de los casos, utilizándose la flecainida en el 5,8% y el sotalol en el 5,4%, mientras que no tomó ningún antiarrítmico únicamente el 1,4%.
Cardioversión
Se consiguió restaurar el ritmo sinusal de forma mantenida en el 93,2% (274 pacientes).
Se produjo cardioversión farmacológica tras la instauración del tratamiento antiarrítmico en el 9,5% (28 pacientes). Se realizó la CVE monofásica según el protocolo previamente descrito en 267 pacientes, y fue efectiva en el 84,6%. En 24 pacientes se requirió la cardioversión interna o la cardioversión externa bifásica para restaurar el ritmo sinusal. Globalmente, con la CVE se logró restaurar el ritmo sinusal de forma mantenida en el 92,5% (247 pacientes). Las causas de no poder restaurar el ritmo sinusal de forma persistente fueron la CVE monofásica inefectiva con negativa del paciente a la cardioversión interna o bifásica en 11 pacientes (4,1%), y las recurrencias inmediatas en 9 pacientes (3,4%).
Complicaciones relacionadas con la cardioversión
Hubo 2 accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos en los días posteriores a la CVE, a pesar de que estos pacientes estaban correctamente anticoagulados, un paciente presentó disfunción sinusal requiriendo la implantación de marcapasos, 2 pacientes presentaron molestias torácicas musculares esqueléticas que requirieron tratamiento farmacológico y 5 pacientes presentaron empeoramiento de su insuficiencia cardiaca durante los primeros días tras la CVE; todos ellos tenían algún tipo de cardiopatía estructural con fracción de eyección > 50%.
Seguimiento
La mediana de seguimiento de los pacientes fue de 372 días, con un rango intercuartílico (25-75%) de 181-409 días. Durante el estudio se perdió el seguimiento de 4 pacientes (1,4%) y murieron 9 pacientes (3,1%), una paciente a consecuencia de ACV isquémico 3 días post-CVE, otra paciente por agravamiento de su insuficiencia cardiaca 6 meses tras la CVE, y un paciente por un ACV isquémico al quinto mes de seguimiento; los otros 6 fallecimientos fueron por causas no cardiovasculares.
La curva de supervivencia libre de recurrencias de FA persistente tras la cardioversión (fig. 1A) muestra que el 35,7% ocurre durante los primeros 30 días si incluimos las recurrrencias inmediatas. A los 3, 6 y 12 meses hay un 46,5, un 50,4 y un 56,4% de recurrencias, respectivamente. Si excluimos las recurrencias inmediatas durante el primer mes, se produjo un 33,5% de recurrencias, a los 3 meses un 44,7%, a los 6 meses un 48,7%, y al año un 54,9%.
Fig. 1. Curva de supervivencia libre de FA persistente en toda la población (A), según la presencia de cardioversiones previas (B), el diámetro del ventrículo izquierdo (C) y la duración de la FA (D). CV: cardioversión; DDVI: diámetro diastólico de ventrículo izquierdo; FA: fibrilación auricular.
El análisis univariable sobre los predictores de supervivencia libre de FA persistente durante el primer año tras la cardioversión se muestra en la tabla 2. La figura 1 B-D muestra las curvas de Kaplan-Meier para cada uno de los factores predictivos.
En el análisis multivariable se relacionaron con la recurrencia de FA persistente durante el seguimiento la duración de la FA > 1 año, la presencia de cardioversiones previas y el diámetro de VI > 55 mm (tabla 3), ajustado por edad, sexo, presencia de cardiopatía y diámetro auricular izquierdo.
Se realizó en cada paciente una puntuación de riesgo de recurrencia según la presencia de los diferentes factores de riesgo hallados en nuestra población, asignando un punto por el antecedente de cardioversiones previas, por un diámetro ventricular > 55 mm y por una duración indeterminada de la FA, y 2 puntos en el caso de FA con duración mayor de un año. La figura 2 muestra la comparación de las probabilidades acumuladas de mantener el ritmo sinusal durante el primer año tras la cardioversión según la puntuación de riesgo; se observa que la supervivencia libre de recurrencias durante el primer año es mayor en los grupos de menor puntuación de riesgo.
Fig. 2. Curvas de supervivencia libre de recurrencia de fibrilación auricular persistente según la puntuación de riesgo.
Durante el seguimiento se observó un 8,4% de recurrencias en forma de FA paroxística (n = 23), que recuperó el ritmo sinusal sin necesidad de cambio de fármaco ni ajuste de dosis.
Cambio de fármaco antiarrítmico
Durante el estudio, el tratamiento antiarrítmico se tuvo que modificar en 32 pacientes (10,8%); 31 tomaban amiodarona como antiarrítmico. En el 11,9% de los pacientes (n = 31) que tomaban amiodarona, ésta se tuvo que retirar, principalmente por problemas tiroideos (tabla 4).
DISCUSION
Nuestro estudio muestra que un protocolo homogéneo de preparación y cardioversión, con tratamiento antiarrítmico previo, consigue la reversión a ritmo sinusal en un altísimo porcentaje de pacientes, y casi la mitad de ellos mantiene el ritmo sinusal un año tras la CVE, todo ello con escasas complicaciones. Sólo una prolongada historia de FA, las cardioversiones previas y la dilatación ventricular izquierda fueron predictores de recurrencia en nuestros pacientes.
El tratamiento de la FA es complejo y no está todavía completamente definido. Únicamente la profilaxis contra el tromboembolismo ofrece pocas dudas para la controversia, si bien tampoco se conoce con exactitud durante cuánto tiempo hay que mantenerla tras el restablecimiento del ritmo sinusal. Para el tratamiento a largo plazo de estos pacientes puede optarse por 2 estrategias aparentemente enfrentadas: el control de la frecuencia cardiaca y el restablecimiento del ritmo sinusal. Diversos estudios clínicos6,7 se han centrado recientemente en la comparación de ambas estrategias y han mostrado la ausencia de diferencias en la mortalidad a largo plazo en grupos seleccionados de pacientes. Sin embargo, la estrategia de control del ritmo es más atractiva desde el punto de vista teórico, ya que su objetivo es eliminar la FA y, por lo tanto, sus consecuencias. De hecho, diversos estudios han mostrado que la permanencia en ritmo sinusal es un marcador independiente de supervivencia9,10. Pero esta estrategia se enfrenta hasta el momento a 2 principales problemas: la dificultad para evitar las recurrencias de la FA y los efectos adversos de muchos fármacos antiarrítmicos. La FA tiene una alta tendencia a la recurrencia, pero las tasas de recurrencia han sido muy dispares en diferentes estudios11-14, debido a la gran heterogeneidad de las poblaciones seleccionadas. La inclusión de FA persistente junto con la paroxística, de FA con aleteo auricular, la selección de subgrupos de pacientes no representativos de la práctica clínica y, finalmente, la gran heterogeneidad de las estrategias utilizadas para recuperar y mantener el ritmo sinusal hacen difícil extrapolar los resultados a la práctica clínica. En nuestra serie hemos incluido a pacientes consecutivos remitidos para cardioversión en los que se ha descartado la presencia de FA paroxística, así como de FA secundaria o episódica, excluidos los casos de aleteo auricular; asimismo, la duración prolongada de la FA no ha sido un criterio de exclusión. Se ha unificado la estrategia de preparación para la reversión a ritmo sinusal y para la prevención de las recurrencias. Estos hechos proporcionan un grupo de estudio homogéneo y representativo de la práctica clínica habitual en nuestro entorno.
La amiodarona se ha mostrado altamente eficaz en la prevención de recurrencias en todas las poblaciones estudiadas15-17 y presenta la ventaja de poder ser utilizada en pacientes con cardiopatía estructural o disfunción ventricular sin aumentar la mortalidad, como ocurre con otros fármacos antiarrítmicos18. Por ello, fue el fármaco de elección en nuestros pacientes. El tratamiento farmacológico precardioversión permite no sólo un mejor acondicionamiento, sino una reversión farmacológica de la arritmia en aproximadamente el 10% de los casos, que es menor que en otros estudios17, probablemente por la inclusión de pacientes con FA de mayor tiempo de evolución (al menos > 1 mes) y la exclusión de pacientes con FA paroxística. Por otro lado, se ha atribuido a este fármaco un elevado número de efectos indeseables, sobre todo tiroideos, cutáneos, pulmonares y hepáticos. En nuestra serie, sólo los efectos secundarios tiroideos fueron clínicamente relevantes y obligaron a la suspensión del fármaco en 23 casos (8,9%).
La técnica de la cardioversión influye significativamente en los resultados inmediatos de ésta, por lo que creemos que nuestros resultados son superiores a los de otros estudios17 al utilizar un protocolo estandarizado. Se ha demostrado que una posición anteroposterior de los electrodos es más favorable que la convencional19. Hemos empleado una posición anteroposterior modificada, que parece especialmente favorable para la cardioversión de FA20. Además, hemos utilizado electrodos autoadhesivos, con lo que hemos conseguido una realización más sencilla y cómoda. La efectividad de la cardioversión puede aumentarse con la utilización de tratamiento antiarrítmico previo21, cambio de polaridad22, compresión torácica activa23 y con la utilización de choques bifásicos24, lo que no pudo realizarse de manera sistemática en nuestros casos por no disponer de desfibrilador con esta característica al inicio del estudio. La técnica de sedación también influye en la seguridad. En nuestros pacientes, la sedación se realizó con diazepam y dosis bajas de etomidato, sin que en ningún caso se observaran complicaciones agudas derivadas de la sedación. Ello permite la realización de la técnica en régimen ambulatorio y no se requiere el ingreso hospitalario de ningún paciente.
En nuestros casos se observa una mayor incidencia de recurrencias en los primeros 3 meses, y especialmente en el primer mes (33,5%), al igual que se ha comunicado en otras series11,13,25,26. La tasa de recurrencias se estabiliza posteriormente, con un índice de recurrencias al año del 54,9% y una probabilidad acumulada del total de la población en ritmo sinusal al año de seguimiento del 43,6%. En las distintas series, los resultados son dispares según la población estudiada y el uso de fármaco antiarrítmico, observándose amplios intervalos de recurrencias durante el primer mes entre el 39 y el 63%, y al año entre el 36 y el 83%. En las series de FA persistente en las que no se utilizó mayoritariamente tratamiento antiarrítmico profiláctico, se observan tasas muy elevadas de recurrencia. Lundstrom et al13 encontraron, tras una única CVE, un 70% de recurrencias a los 3 meses y un 77% al año; Frick et al26 publicaron un 63% de recurrencias a las 4 semanas de una cardioversión efectiva; Berry et al14 comunicaron un 39% de recurrencias al mes y un 62,5% al año; Lehto et al27, en una cohorte de 183 pacientes que recibieron la primera CVE, encontraron un 75% de recurrencias durante el primer año, a pesar de que más de dos tercios estaban bajo tratamiento antiarrítmico; Van Gelder et al11, en 236 pacientes sin utilización de fármacos antiarrítmicos, encontraron que tras una única CVE se mantenía en ritmo sinusal al año únicamente el 17% de las cardioversiones efectivas. En las series en las que los pacientes tomaban fármacos antiarrítmicos de forma mayoritaria se obtienen unos menores índices de recurrencias; Gosselink et al12 encontraron que, en tratamiento con amiodarona, el 53% de los pacientes permanecía en ritmo sinusal 3 años tras la CVE; en el estudio SAFE-T17 se observó en el grupo de tratamiento con amiodarona una tasa de recurrencias al año del 48%; Ortiz et al28 analizaron de forma retrospectiva a 118 pacientes, la mayoría en tratamiento con amiodarona, y obtuvieron un 35,6% de recurrencias al año; Bertaglia et al29 encontraron un 28% de recurrencias en la primera semana, un 40% al mes y un 70% al año, con todos los pacientes en tratamiento antiarrítmico de clase Ic o III. Debemos destacar que en la mayoría de estos estudios, la FA persistente era de corta evolución (> 3-7 días) y no incluyeron a pacientes con FA persistente de más de un año de duración, y en los pocos estudios que los incluyeron, fue de forma minoritaria. Sin embargo, en nuestra población, la FA era al menos de un mes de evolución en todos los pacientes y un 42% presentaba FA persistente de al menos un año de duración; este mayor tiempo de evolución debe influir en nuestros resultados, pero permite una mejor aproximación a la práctica clínica real.
Los predictores independientes de recurrencia fueron, al igual que en otros estudios, la historia previa de cardioversiones30, la mayor duración de la arritmia11,16,26,27 y la dilatación ventricular izquierda, lo que probablemente indica que las formas especialmente recurrentes, el remodelado auricular provocado por una prolongada presencia de la arritmia y la cardiopatía estructural dificultan el mantenimiento del ritmo sinusal. Otros indicadores como el tamaño auricular izquierdo28,31, la historia de hipertensión11,14 y la edad11,14,28 no han mostrado poder predictivo en nuestros pacientes. Debemos destacar que únicamente la mayor duración de la fibrilación auricular es el factor predictor que se repite en los diversos estudios.
La probabilidad acumulada de permanecer en ritmo sinusal durante el primer año, según nuestra puntuación de riesgo es del 60,2% en los pacientes con una puntuación de 0; del 48,3, el 32 y el 25,4% en los que tienen una puntuación de 1, 2 y ≥ 3, respectivamente. Esta puntuación ofrece una manera sencilla de estratificar el riesgo de recurrencia y puede servir para adoptar una actitud terapéutica individualizada en cada caso, aunque sería conveniente validar esta puntuación en otras poblaciones para confirmar su valor predictivo y, por lo tanto, su utilidad clínica.
Queda por determinar si la oferta de sucesivas CVE realizadas precozmente tras la recurrencia ofrece un mayor rendimiento terapéutico sin penalizar la seguridad. Asimismo, otro objetivo del estudio, la evolución tras el primer año de seguimiento, con y sin mantenimiento del tratamiento antiarrítmico, se conocerá cuando todos los pacientes finalicen el segundo período de seguimiento.
Limitaciones
La disponibilidad de desfibrilador bifásico desde el inicio del estudio hubiese permitido obtener una tasa mayor de restauración del ritmo sinusal. En nuestra población, un 35,6% estaba tomando fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina, que han demostrado32,33, posteriormente al inicio del estudio, que en asociación con la amiodarona facilitan el mantenimiento del ritmo sinusal; con el aumento del porcentaje de asociación podríamos esperar menores tasas de recurrencia. Las tasas de recurrencia de FA paroxística están seguramente subestimadas, debido a que muchos episodios son con frecuencia asintomáticos34.
CONCLUSIONES
El mantenimiento del ritmo sinusal tras una CVE única, en pacientes no seleccionados y que reciben un protocolo homogéneo de pretratamiento antiarrítmico, mayoritariamente con amiodarona, es del 43,6% al año de seguimiento. Los efectos secundarios derivados de la técnica y del tratamiento antiarrítmico son escasos con un año de seguimiento. La recurrencia puede predecirse con el uso de variables clínicas sencillas, como la dilatación ventricular izquierda, la duración de la arritmia y la historia de CVE previas.
Correspondencia: Dr. A.M. Martínez-Brotóns.
Moratín, 5, pta. 8. 46002 Valencia. España.
Correo electrónico: angelmmb@hotmail.com
Recibido el 25 de abril de 2006.
Aceptado para su publicación el 29 de junio de 2006.