Se describe el resultado del análisis de los implantes y recambios de marcapasos remitidos al Registro Español de Marcapasos en 2013, con especial referencia a selección de los modos de estimulación.
MétodosSe basa en el procesado de la información que aporta la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos.
ResultadosSe recibió información de 118 centros hospitalarios, con un total de 12.831 tarjetas, el 35% de la actividad estimada. El consumo de generadores convencionales y dispositivos de resincronización fue de 755 y 58,1 unidades por millón de habitantes respectivamente. La media de edad de los pacientes que recibieron un implante era 77,4 años. El 59,5% de los implantes y el 56,6% de los recambios se realizaron en varones. La mayoría de los implantes y recambios de generadores se produjeron en la franja de los 80 años. Los cables endocavitarios utilizados son bipolares, el 78,7% con sistema de fijación activa. Se estimula en modo VVI/R pese a estar en ritmo sinusal al 24% de los pacientes con enfermedad del nódulo sinusal y el 25% de aquellos con bloqueo auriculoventricular.
ConclusionesPersiste la tendencia a aumentar del consumo de generadores marcapasos y dispositivos de resincronización por millón de habitantes. El sistema de fijación activa de los cables es mayoritario y un 20%, específico de protección de resonancia magnética. La edad y, en menor grado, el tipo de bloqueo auriculoventricular y el sexo son los factores que influyen en la adecuación del modo de estimulación. La monitorización domiciliaria de marcapasos aún dista mucho de generalizarse.
Palabras clave
El Registro Español de Marcapasos (REM) publicó su primer informe oficial en 19971, aunque los primeros datos se obtuvieron por medio de una encuesta en 19892. Desde entonces, y como uno de sus objetivos, publica anualmente un informe3–13 de las características más relevantes de la estimulación cardiaca en España que permite mostrar el grado de adecuación de esta actividad a las recomendaciones reflejadas en las actuales guías de práctica clínica14–17, compararla con registros de otros países18–20 o de nuestro propio centro y conocer la calidad o el desvío de la estimulación realizada. En este sentido, el presente informe muestra los datos más relevantes de la estimulación cardiaca realizada con marcapasos en España durante el año 2013 y la evolución con base en los resultados de informes anteriores. En la web de la Sección de Estimulación Cardiaca, está disponible una detallada información anual desde 199921. En algunos aspectos, la información no está disponible en su totalidad debido a la sucesiva ampliación de la explotación de esta y los cambios para mejorar el software.
MÉTODOSTarjeta Europea del Paciente Portador de MarcapasosSe procesa la información que aporta la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos (TEPPM) en su diversos campos de edad, sexo y los codificados para síntomas, etiología, indicaciones electrocardiográficas, modo de estimulación, implantes o explantes de cables o generador. La TEPPM dispone de una autocopia específica para enviarla al REM, aunque dicha información también se puede remitir y se remite por medios electrónicos, tales como las propias bases de datos del centro correspondiente, con las debidas garantías y con el conjunto mínimo de datos de la TEPPM. La Sección de Estimulación Cardiaca dispone de una base de datos propia10, de acceso libre, para automatizar la recogida y el procesamiento de la información, sin conseguir ningún rendimiento actual para el registro, por lo que se está desarrollando una nueva on-line. Dos enfermeras expertas en el seguimiento de dispositivos de estimulación depuran la información, que se trata con una aplicación informática específica.
Información de las diversas industriasNo se remite el 100% de las TEPPM (aunque la legislación vigente dicta su obligatoriedad a efectos de vigilancia de posibles alertas, etc.: Real Decreto 1616/2009, de 26 de octubre, que regula los productos sanitarios implantables activos), por ello el número total de marcapasos consumidos y su distribución por autonomías se obtiene por la colaboración de las empresas que distribuyen en España, información que periódicamente también facilitan a la European Confederation of Medical Suppliers Associations (EUCOMED).
Informe del Instituto Nacional de EstadísticaLos datos poblacionales para los diversos cálculos relacionados con la estimulación, nacionales o autonómicos, se tomaron del último informe publicado y actualizado del avance del padrón del Instituto Nacional de Estadística de 201322.
Muestra analizadaLos resultados corresponden al análisis de la actividad remitida al REM de 118 centros hospitalarios (tabla) que representan el 35% de los generadores consumidos, lo que entendemos suficiente para valorar los diversos aspectos de la estimulación cardiaca con marcapasos que se realiza en España. Se mantiene la misma estructura de anteriores informes publicados.
Centros hospitalarios públicos y privados de los que el Registro Español de Marcapasos ha recibido datos en 2013, agrupados por comunidad autónoma
| Andalucía | Complejo Hospitalario Nuestra Señora de Valme |
| Complejo Hospitalario de Jaén | |
| Complejo Hospitalario Virgen Macarena | |
| Hospital Costa del Sol | |
| Hospital del Servicio Andaluz de Salud de Jerez de la Frontera | |
| Hospital General Rio Tinto | |
| Hospital Infanta Elena | |
| Hospital Infanta Luisa | |
| Hospital Juan Ramón Jiménez | |
| Hospital Punta Europa | |
| Hospital Virgen de la Victoria | |
| Aragón | Hospital Miguel Servet |
| Hospital Royo Villanova | |
| Canarias | Centro Médico Quirúrgico de Santa Cruz de Tenerife |
| Clínica Quirón | |
| Clínica Santa Cruz | |
| Hospital de la Candelaria | |
| Hospital Dr. Negrín | |
| Hospital General de La Palma | |
| Hospital General de Lanzarote (Dr. José Molina Orosa) | |
| Hospital Insular | |
| Hospital Perpetuo Socorro | |
| Hospital San Juan de Dios | |
| Hospital Universitario de Canarias | |
| Castilla y León | Complejo Hospitalario de León |
| Hospital Clínico Universitario de Salamanca | |
| Hospital Universitario Río Hortega | |
| Hospital General de Segovia | |
| Hospital General Virgen de la Concha | |
| Hospital Universitario de Burgos | |
| Hospital Universitario de Valladolid | |
| Castilla-La Mancha | Clínica Albacete |
| Clínica Marazuela | |
| Hospital Capio | |
| Hospital General de Ciudad Real | |
| Hospital General Virgen de la Luz | |
| Hospital General y Universitario de Guadalajara | |
| Hospital Virgen de la Salud | |
| Cataluña | Complejo Hospitalario Parc Taulí |
| Hospital Clínic i Provincial de Barcelona | |
| Hospital de Tortosa Virgen de la Cinta | |
| Hospital Universitari Arnau de Vilanova | |
| Hospital de Mataró | |
| Hospital de Terrassa | |
| Hospital del Mar | |
| Hospital del Vendrell | |
| Hospital Germans Trias i Pujol | |
| Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII | |
| Hospital Mútua de Terrassa | |
| Hospital Sagrada Família | |
| Hospital de Sant Pau i Santa Tecla | |
| Extremadura | Hospital Comarcal Don Benito-Villanueva |
| Hospital San Pedro de Alcántara | |
| Galicia | Centro Médico El Carmen |
| Clínica Quirón | |
| Clínica Santa Teresa | |
| Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide | |
| Complejo Hospitalario Universitario A Coruña | |
| Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela | |
| Hospital do Meixoeiro | |
| Hospital Lucus Augusti | |
| Hospital Montecelo | |
| Islas Baleares | Hospital Mateu Orfila |
| Hospital Universitario Son Espases | |
| Hospital Son Llàtzer | |
| La Rioja | Hospital San Pedro |
| Comunidad de Madrid | Clínica La Paloma |
| Clínica Nuestra Señora de América | |
| Clínica Quirón | |
| Clínica Ruber | |
| Clínica Santa Elena | |
| Clínica San Camilo | |
| Clínica Virgen del Mar | |
| Fundación Hospital Alcorcón | |
| Fundación Jimenez Díaz | |
| Hospital 12 de Octubre | |
| Hospital Clínico Universitario de San Carlos | |
| Hospital de Fuenlabrada | |
| Hospital de Móstoles | |
| Hospital de Torrejón | |
| Hospital del Henares | |
| Hospital General Gregorio Marañón | |
| Hospital Infanta Leonor | |
| Hospital La Paz | |
| Hospital Madrid-Montepríncipe | |
| Hospital Príncipe de Asturias | |
| Hospital Puerta de Hierro | |
| Hospital Sanchinarro | |
| Hospital Severo Ochoa | |
| Hospital Universitario de Getafe | |
| Región de Murcia | Hospital General Santa María del Rosell |
| Hospital Morales Meseguer | |
| Hospital Dr. Rafael Méndez | |
| Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor | |
| Hospital Universitario Reina Sofía | |
| Comunidad Foral de Navarra | Clínica Universitaria de Navarra |
| Hospital de Navarra | |
| País Vasco | Hospital Universitario de Cruces |
| Hospital de Galdakao | |
| Hospital Txagorritxu | |
| Principado de Asturias | Fundación Hospital de Jove |
| Hospital Universitario Central de Asturias | |
| Hospital de Cabueñes | |
| Comunidad Valenciana | Clínica Quirón |
| Clínica de Benidorm | |
| Clínica Rey Don Jaime | |
| Clínica Vista Hermosa | |
| Hospital de la Ribiera | |
| Hospital de Sagunto | |
| Hospital General de Alicante del Servicio Valenciano de Salud | |
| Hospital General Universitario de Elche | |
| Hospital IMED de Elche | |
| Hospital IMED Levante | |
| Hospital Medimart | |
| Hospital Perpetuo Socorro | |
| Hospital Universitari i Politècnic La Fe | |
| Hospital Vega Baja |
Según los datos facilitados por las diversas empresas, durante 2013 se ha utilizado un total de 36.042 generadores de marcapasos entre implantes y recambios; de ellos, 848 fueron marcapasos biventriculares para terapia de resincronización cardiaca (TRC) de baja energía o resincronizadores cardiacos sin capacidad de desfibrilación (TRC-P). Se objetiva, como ya viene siendo habitual, ligeras discrepancias con la información reportada por las empresas a EUCOMED (en total, 36.424, de los cuales 854 eran dispositivos de TRC-P). Suponen respecto al anterior año un incremento del 2,6% sobre el número de unidades totales.
Según los últimos datos disponibles del Instituto Nacional de Estadística sobre el censo poblacional (resultados provisionales publicados a 1 de julio de 2013), se sitúa la población en 46.609.000 habitantes, 22.941.000 varones y 23.668.000 mujeres, conque se estima una disminución de 118.238 personas durante la primera mitad de 2013. Los generadores marcapasos consumidos por millón de habitantes (unidades/millón), según los datos del REM, son 755 (781,4 si se incluyen las unidades de TRC-P) (figura 1), por debajo de la media de los países que remiten datos a EUCOMED (933 unidades/millón), pero algo superior a las de Estados como Países Bajos, Noruega, Reino Unido y Suiza.
El número de unidades por millón de habitantes mantiene notables diferencias territoriales9–13 entre comunidades autónomas, y es manifiestamente superior en algunas de las comunidades del norte de España. Así, en 2013 suponen más de 1.000 unidades/millón en Castilla y León, seguida de Galicia y el Principado de Asturias, con más de 900 (figura 2), que son las comunidades autónomas que tienen la población con la media de edad más alta, como en anteriores análisis.
Dispositivos de estimulación para resincronización ventricular
Los dispositivos de TRC son 58,1 unidades/millón de habitantes según datos de EUCOMED o 54,7 unidades/millón según el REM, con un ligero aumento respecto al año previo, avance que corresponde a ambos tipos con y sin desfibrilador automático implantable asociado, algo mayor en estos (figura 3). Los dispositivos TRC-P alcanzan las 18,2 unidades/millón; España sigue siendo uno de los países europeos que menos unidades de TRC implanta por millón de habitantes23,24.
El uso de la TRC mantiene también marcadas diferencias interterritoriales entre comunidades autónomas, con un perfil similar al de otros años analizados; Extremadura y la Comunidad Foral de Navarra son las comunidades donde se realiza el mayor número de implantes por millón de habitantes, que superan las 100 unidades/millón. Las siguen en orden decreciente la Comunidad Valenciana, Cantabria y el País Vasco. Detalles de las demás, los tipos de TRC utilizada (con o sin desfibrilador automático implantable) y la tendencia del perfil evolutivo de los últimos 5 años pueden verse en las figuras 4 y 5.
Dispositivos consumidos para resincronización cardiaca por millón de habitantes en 2013, media nacional (línea vertical) y por comunidad autónoma. TRC-D: generador biventricular con capacidad de desfibrilación; TRC-P: generador biventricular de baja energía; TRC-T: total de dispositivos.
En los datos remitidos al REM en 2013, fueron unidades biventriculares el 1,8% del total de los generadores, el 1,3% de los implantes y el 3,2% de los recambios.
Edad y sexo de la poblaciónLa media de edad de los pacientes a los que se realizó algún tipo de intervención era 77,6 años; implante, 77,4 años y recambio de generadores, 78,2 años.
La mayor frecuencia de implantes (41,5%) corresponde a la franja de 80-89 años; siguen la de 70-79 años (34,7%), la de 60-69 años (12,6%), la de 90-99 años (6,1%) y la de 50-59 años (3,3%); ninguna de las restantes franjas de edad, a intervalos de 10 años, supera el 1%. Los recambios siguen un orden de frecuencia similar en los intervalos de edad, con el 42,8% en 80-89 años, el 30,3% en 70-79 años, el 10,4% en 60-69 y el 10,3% en 90-99 años. Se realiza una pequeña actividad, el 0,1% de implantes y el 0,3% de recambios de generadores, en pacientes ≥ 100 años.
Como en años previos, hay cierta diferencia por sexo en la media de edad de los implantados, algo más baja en los varones (77 años; 78,3 en las mujeres), así como en el consumo de generadores, superior en varones (58,8%), tanto en implantes (59,5%) como en recambios (56,6%), diferencia similar a las de otros años analizados4–13. El uso de generadores, dada la proporción de actividad reportada por sexos al REM y la distribución poblacional del Instituto Nacional de Estadística, suponen 604 unidades/millón de mujeres y 892 unidades/millón de varones.
Tipo de actividad: implantes y recambios del generadorImplantes de marcapasosDe todos los generadores utilizados, el 75,2% corresponde a primoimplantes, lo que supone una frecuencia de 567 unidades/millón (12 unidades/millón de aumento respecto al año previo y máxima cifra desde que se tienen datos) (figura 1).
Recambios y sus causasLos recambios de generador de marcapasos han supuesto el 24,8% de los consumidos, porcentaje medio similar a los de los últimos años según los datos evolutivos.
Los recambios de generador que asocian la sustitución de un cable fueron el 1,6% de toda la actividad registrada, igual que los años de los que se tienen datos.
La causa más frecuente de la sustitución del generador fue el agotamiento de la batería por fin de vida (90,5%); le siguen en orden de frecuencia la infección-erosión de la bolsa del generador (el 3%; por infección, el 1,6%), electivo (2,2%), cambio de sistema (1,5%), cambio por complicación del cable (1,4%) y agotamiento prematuro de la batería (0,9%), ya fuera por altos umbrales o por duración de la batería menor que la esperada.
Cables de estimulaciónPolaridadLa práctica totalidad de los cables implantados eran bipolares (99,7%), en la posición auricular el 99,9% y en el ventrículo derecho el 99,8%, similar en los últimos años. Del bajo porcentaje de cables monopolares totales (0,3%), la mayoría son para estimulación epicárdica del ventrículo izquierdo a través del seno coronario (63,1%), seguidos de la epicárdica del ventrÍculo derecho (31,5%) y de la aurícula (2,6%) en cirugía cardiaca. La selección de la unipolaridad posiblemente sea tan escasa por su menor calibre en problemas de acceso venoso tales como marcada tortuosidad, escaso diámetro de la vena o presencia de múltiples cables previos que limitan la luz del vaso.
Sistema de fijación de los cablesLa mayoría de los cables implantados (el 78,7% de todos los cables) utilizan un sistema de fijación activa mediante una hélice que se enclava para estabilizarse en el miocardio; continúa su mayor aplicación y en ambas cámaras cardiacas, como se observa en la figura 6. La frecuencia de implantes en la aurícula es siempre superior (el 84,7 frente al 76,1% en el ventrÍculo derecho).
La mayor utilización de este sistema es independiente de la edad de los pacientes según el análisis realizado con corte a los 80 años. La utilización es muy similar para ambos grupos y la cámara cardiaca analizada; así, en el total de cables fue del 76,7% en pacientes > 80 años y el 78,8% en los < 80 años; en la aurícula, el 84,8 y el 84,6% y en el ventrÍculo derecho, el 74,1 y el 76,4% respectivamente.
Cables con protección de resonancia magnéticaEn 2013 se han utilizado cables con diseños especiales para la prevención de posibles alteraciones durante la realización de una resonancia magnética en el 18,8% del total; en posición auricular el 19,7% y ventricular el 18,3%. Se aprecia un ligero retroceso respecto a 201213, posiblemente por la asociación con los generadores también protegidos que corresponden a las gamas más altas y de mayor precio. Este sistema debería ser un requisito para todos los cables implantados, ya que no se puede predecir qué paciente necesitará una resonancia magnética en algún momento de su vida.
Explante y recambio de cable de estimulaciónSe reportaron explantes de un número de cables que supone el 1,5% del total de los implantados en 2013. La causa más frecuente (el 62,8% de los casos) fue la infección-ulceración, seguidas por defecto del aislante (11,4%), rotura del conductor (8,7%), problemas de detección (5,7%) y bloqueo de salida (porcentaje similar), desplazamiento (2,8%); el resto fueron electivos o no especificados.
El implante de un nuevo cable-electrodo supuso el 1,8% de la actividad realizada; el 1,6% fueron procedimientos asociados a la sustitución de un generador para mejora hemodinámica o por deterioro previo conocido del cable o daño de este durante la cirugía; la sustitución exclusivamente del cable supuso el 0,2% de las intervenciones realizadas, igual que en el año previo13.
Síntomas, etiología y alteraciones electrocardiográficas previas al implanteSíntomasLas manifestaciones clínicas más frecuentes que motivaron el implante fueron el síncope (el 41,6% de los casos), los mareos (25,5%), disnea o signos de insuficiencia cardiaca (16,4%) y bradicardia (10,2%); otros síntomas o signos menos frecuentes fueron taquiacardia (1%), dolor torácico (0,9%) y muerte súbita recuperada originada por bradiarritmia (0,3%). El 3,2% de los implantes se practicó a pacientes asintomáticos y el resto pertenece al grupo de síntomas no codificados. Se mantiene un perfil similar a los de los años previos9–13.
EtiologíaLas etiologías más frecuentes para indicar el implante de un sistema de estimulación cardiaca fueron la supuesta fibrosis del sistema de conducción (44,3%) y la desconocida (41%), aunque pensamos que ambas deberían englobarse en el mismo grupo, ya que la primera es una etiología por exclusión. Las siguen en frecuencia la isquémica (el 5,5%; postinfarto, el 0,25%), la valvular (2,7%), las iatrogénicas-terapéuticas (el 2,5%; el 0,7% de ellas tras ablación del nódulo auriculoventricular intencionada o no). El grupo de miocardiopatías constituye el 2,4% y corresponde a la hipertrófica el 0,5%. El grupo de las neuromediadas no alcanza el 1% (el 0,6% en síndrome del seno carotídeo y el 0,2% en vasovagal). El trasplante cardiaco y las radiaciones ionizantes suponen un mínimo (el 0,04 y el 0,02% respectivamente). Hay solo ligeras variaciones a lo largo de los años analizados3–13.
Alteraciones electrocardiográficasLas alteraciones electrocardiográficas más frecuentes antes del implante fueron bloqueo de la conducción auriculoventricular (BAV) (54,8%), enfermedad del nódulo sinusal (ENS) en sus diversas manifestaciones excepto fibrilación o aleteo auricular con bradicardia (19%). Detalles de los grupos y la evolución se muestran en las figuras 7 y 8.
Alteraciones electrocardiográficas previas al implante, 2013. BAV: bloqueo auriculoventricular; ENS: enfermedad del nódulo sinusal; FA + BAV: fibrilación auricular con bloqueo auriculoventricular; FA/Fl + brad: fibrilación o aleteo auricular con bradicardia; TA: taquicardia auricular; TCIV: trastorno de la conducción intraventricular; TV: taquicardia ventricular.
Como en años anteriores9–13, en cuanto al sexo se aprecia mayor incidencia en varones de trastornos de la conducción, tanto BAV como trastornos de la conducción intraventricular, y una frecuencia de ENS similar en ambos sexos, con relación varones:mujeres de 1,4 en BAV, 3 en trastorno de la conducción intraventricular, 1,7 en fibrilación o aleteo auricular con bradicardia y 0,98 en ENS.
Modos de estimulaciónEl conjunto de la estimulación unicameral supuso el 41,3% de todos los generadores utilizados en 2013. De ellos, la estimulación auricular (AAI/R) no alcanza más que el 0,6%. Este es el año de más bajo uso de este modo, y se confirma la tendencia a su progresivo menor empleo (figura 9), tanto en primoplantes (0,4%) como recambios (1,2%). La estimulación ventricular unicameral (VVI/R) se indicó en el 40,7% de los casos, estable según datos de la última década (figura 9) (el 42,7% de los implantes y el 34,6% de los recambios). Dado que en las alteraciones electrocardiográficas previas al implante o el recambio de los pacientes en taquiarritmia auricular permanente son el 19,9% (el 21% de los implantes y el 16,2% de los recambios), se mantiene una tasa estimada en torno a un 20% de pacientes estimulados en VVI/R a los que se podría estimular en sincronía con la aurícula14,15; los factores que pueden influir en ello se analizan en el apartado siguiente.
La estimulación secuencial bicameral con uno o dos cables fue el 58,7%; la estimulación secuencial monocable (VDD/R) supone el 13,3% de todas las unidades consumidas; en los últimos años se tiende a usarla menos, como lo muestra la diferencia cada vez mayor entre implantes (10,1%) y recambios (22,9%). La estimulación bicameral con dos cables (DDD/R) fue el modo más empleado (45,4%) tanto en primoimplantes (46,6%) como en recambios (41,2%). Se asoció uno o más biosensores para la variación de la frecuencia de estimulación en el 87,4% de los casos (figura 9).
La estimulación biventricular para TRC, tras el retroceso del año previo, continúa en aumento de unidades tanto con desfibrilador como sin él. De las unidades de baja energía, se utilizaron 144 más que en el año previo (un 20% más) y suponen 18,2 unidades/millón. El conjunto de los dispositivos de TRC (58,1 unidades/millón) dista de la media de los países europeos publicada24 y España es el país que menos implanta de los que reportan su actividad a EUCOMED23.
Selección del modo de estimulaciónEstimulación en las alteraciones de la conducciónEstimulación en bloqueo de la conducción auriculoventricular. Para valorar el grado de adecuación a los modos de estimulación más recomendados14,17, se limita el estudio a los pacientes que están en ritmo sinusal y se excluye al grupo con taquiarritmia auricular permanente con BAV, código C8 de la TEPPM; se analizan posibles factores que pueden influir en esta selección como edad, sexo del paciente y grado de bloqueo. La estimulación en sincronía con la aurícula (modos DDD/R y VDD/R) fue mayoritaria, el 74,4%, porcentaje ligeramente menor que el de 201213 debido a la disminución del modo VDD/R (20,7%) no compensado con el ligero aumento del DDD/R (53,7%) (figura 10). En el análisis de los modos de estimulación basados en la sincronía auricular según la distribución por las dos franjas de edad habituales con corte a los 80 años, se objetiva una marcada diferencia en su elección, alcanzando el 87,8% en el grupo de edad ≤ 80 años y el 58,5% en los de más edad, diferencia por mayor aplicación del modo DDD/R en ambos grupos de edad (figura 11). El modo VDD/R se indica más en los más añosos. El modo VDD/R continúa en descenso y alcanza el más bajo porcentaje desde el año 2000 en ambos grupos de edad (figura 12), mientras que aumenta el modo DDD/R en ambos.
Evolución de los modos de estimulación en los bloqueos auriculoventriculares, excluidos los pacientes en taquiarritmia auricular permanente, 2000-2013. DDD/R: estimulación secuencial con dos cables; VDD/R: estimulación secuencial monocable; VVI/R: estimulación unicameral ventricular.
Si se compara la estimulación basada en la aurícula por grado de bloqueo entre BAV de primer y segundo grado y BAV de tercer grado, se aprecia mayor uso en el primero (77,8%) que en este (73,0%), por mayor empleo del DDD/R en los BAV de primer y segundo grado (figura 13), como en años previos9–13. Esta diferencia se mantiene para estos grados de bloqueo independientemente de la edad del paciente, aunque es más acentuada en los pacientes > 80 años (figuras 14 y 15). Este año se objetiva cierta influencia del sexo en la selección del modo de estimulación en ambos grupos de edad; es mayor la aplicación del DDD/R en los varones, como los otros años analizados11–13, y el VDD/R es más frecuente en las mujeres. El conjunto de la estimulación secuencial fue un 3,5% menor en el grupo de mujeres más jóvenes y un 3,8% en las de más edad. Persiste un alto porcentaje de VVI/R en pacientes con BAV que conservan ritmo sinusal (25,6%) (figura 10). Se indica sobre todo en los pacientes más añosos (figura 11), como en años previos (figura 16), algo más en los BAV de tercer grado (figura 13) y en las mujeres de ambas franjas de edad.
Modos de estimulación en los bloqueos auriculoventriculares por grados de bloqueo (I-II y III) en pacientes ≤ 80 años en 2013. BAV: bloqueo auriculoventricular; DDD/R: estimulación secuencial con dos cables; VDD/R: estimulación secuencial monocable; VVI/R: estimulación unicameral ventricular.
Modos de estimulación en los bloqueos auriculoventriculares por grados de bloqueo (I-II y III) en pacientes > 80 años en 2013. BAV: bloqueo auriculoventricular; DDD/R: estimulación secuencial con dos cables; VDD/R: estimulación secuencial monocable; VVI/R: estimulación unicameral ventricular.
La estimulación en este grupo se mantiene muy estable, sin variaciones significativas en los últimos años5–13. La estimulación en sincronía con la aurícula supone el 70,7%, igual que en 2012. El modo DDD/R fue el más empleado (57,9%); el VDD/R alcanzó el 12,8%. El modo VVI/R fue el segundo más utilizado (29,3%) (figura 17). Como en los BAV, la edad se muestra determinante en la selección: se indicó el modo VVI/R en el 42,7% de los pacientes > 80 años, frente al 20,5% de los pacientes ≤ 80 años. El modo VDD/R, a diferencia de otros años, también se muestra afectado por la edad (≤ 80, el 7,3%; > 80, el 18,9%) (figura 18). Los dispositivos de TRC-P para el tratamiento de la disfunción ventricular suponen el 8,7% de todas las unidades implantadas en este grupo de alteraciones electrocardiográficas, lógicamente con claras diferencias según la edad (el 3,9 en los > 80 años frente al 13,2% en ≤ 80 años), pero con una aplicación acentuadamente mayor en las mujeres de ambos grupos de edad (≤ 80 años, el 22,9% de las mujeres frente al 10,5% de los varones; > 80, el 9,0 de las mujeres frente al 3,2% de los varones).
Para la correcta valoración de los modos de estimulación en la ENS y el grado de adecuación a los modos más recomendados en las actuales guías clínicas14,17, el análisis se ha realizado en dos grupos como en el BAV, separando a los pacientes que teóricamente están en fibrilación o aleteo auricular permanente con bradicardia (Código E6 de la TEPPM) frente a los que teóricamente permanecen en ritmo sinusal.
Enfermedad del nódulo sinusal en taquiarritmia auricular permanente. Se esperaría que la estimulación fuese en modo VVI/R, y lo fue mayoritariamente (94,8%) pero, como en otros años analizados, persiste un 5,2% al que se implantaron unidades bicamerales (el 4,7% en DDD/R), explicables solo por corresponder a pacientes a los que se ha de revertir a ritmo sinusal, y un 0,5% en VDD/R, modo inadecuado en la ENS, salvo que haya problemas técnicos para el paso de dos cables, de dudosa existencia.
Enfermedad del nódulo sinusal en ritmo sinusal. En las demás manifestaciones electrocardiográficas de la ENS, supuestamente en ritmo sinusal estable o intermitente, la estimulación se realiza mayoritariamente en modos con capacidad de detectar y estimular la aurícula (74,9%), el más recomendado para este grupo de pacientes14 (DDD/R, 71,5%; AAI/R, 3,4%). El modo AAI/R alcanza el menor uso de todos los años de que se tienen datos4–13 (figura 19). Se realiza un 24% de estimulación en modo VVI/R (media de los últimos años) y un 0,5% de VDD/R, ambos menos adecuados para este tipo de patología. En un intento de valorar si alguna de las manifestaciones electrocardiográficas influye más o menos en la citada adecuación, se ha analizado por separado el tipo de estimulación en cada una de ellas excluyendo los subgrupos E7 y E8 de TEPPM (bloqueo interauricular e incompetencia cronotrópica), por su mínima representación en todos los años (< 0,5% en 2013). Se aprecia una tasa de estimulación VVI/R en un rango de 20-31%; corresponde el máximo al síndrome de taquicardia-bradicardia, como ya es habitual, en el que no es posible descartar que se incluya erróneamente a pacientes con episodios de fibrilación auricular permanente lenta-rápida, que se debería incluir en el subgrupo E6 ya analizado (figura 20).
Modos de estimulación en la enfermedad del nódulo sinusal, excluidos los pacientes en taquiarritmia auricular permanente. AAI/R: estimulación auricular; DDD/R: estimulación secuencial con dos cables; VDD/R: estimulación secuencial monocable; VVI/R: estimulación unicameral ventricular.
Distribución en 2013 de la estimulación ventricular unicameral y enfermedad del nódulo sinusal según los códigos electrocardiográficos de la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos en la enfermedad del nódulo sinusal excluidos E7 y E8 (bloqueo interauricular e incompetencia cronotrópica), por su mínima incidencia. E1: enfermedad del nódulo sinusal sin especificar: E2: bloqueo de salida; E3: parada sinoauricular; E4: bradicardia; E5: síndrome bradicardia-taquicardia; ENS: enfermedad del nódulo sinusal; VVI/R: estimulación unicameral ventricular.
Al estudiar el factor edad en la selección del modo de estimulación según los dos grupos con corte a los 80 años, se aprecia una marcada diferencia en la indicación de los modos. Se realizó estimulación en modo con posibilidad de detección y estimulación auricular en el 83,5 y el 62,2% de los grupos de edad ≤ 80 y > 80 respectivamente (figura 21). La estimulación en modo VVI/R se indicó en el 15,7 y el 37,2%. El modo AAI/R mantiene tasas bajas (el 3,8 y el 1,7%). Se aprecia en ambos grupos de edad un pequeño porcentaje de utilización del modo VDD/R (el 0,6 y el 0,5%) (figura 21). La edad se muestra influyente en la selección del modo en todos los años estudiados (figuras 22 y 23).
El factor sexo en la selección del modo de estimulación muestra este año una ligera influencia en la mejor adecuación. Se empleó el modo VVI/R el 1,5% más en las mujeres del grupo ≤ 80 años y el 4% más en el grupo > 80 años (en años previos, el porcentaje era similar).
Monitorización/seguimiento domiciliarioEn 2013 se ha incluido en programas de seguimiento o monitorización domiciliaria el 6% del total de marcapasos convencionales y el 39% de todas las unidades de TRC.
DISCUSIÓNEn 2013 el consumo de generadores de marcapasos convencionales, según datos del REM, continúa en ligero aumento (el 2,8% más que el año previo) debido al envejecimiento poblacional (progresivo aumento de la media de edad al primer implante, 77 años), pues el número de habitantes disminuye. En España se alcanzó 755 unidades/millón, superando la media de los 55 países que remiten sus datos para el Libro Blanco de la European Heart Rhythm Association20 de la European Society of Cardiology, que incluye algunos países de otro continente como el norte de África (556 unidades/millón en 2012, según últimos datos publicados), pero España está por debajo de la media de los 18 países del entorno que reportan sus datos a EUCOMED, que se sitúa en 933 unidades/millón23. Hay un mayor porcentaje de implantes en varones por la mayor la incidencia de los trastornos de la conducción intraventricular y BAV en ellos.
La tasa de implantes de dispositivos TRC por millón de habitantes ha aumentado respecto a 2012 (58,1 frente a 53,1 unidades/millón), incremento fundamentalmente a expensas de dispositivos de TRC-P (el 16% más), pues el número de unidades de TRC con desfibrilador automático implantable (TRC-D) implantadas aun es inferior al registrado en 2011. El aumento de unidades de TRC-P podría explicarse en el contexto de la situación de crisis económica actual, que favorecería en la medida de lo posible el implante de este tipo de dispositivos frente al TRC-D. A pesar de ello, España continúa siendo el país con menor número de implantes de TRC totales y de TRC-D por millón de habitantes y el tercero por la cola de los 18 países europeos en cuanto a implantes de TRC-P23, situación que persiste desde años anteriores a 200724, por lo que es difícilmente justificable únicamente por el contexto económico actual y no hay una clara explicación, pues no se conoce demora en los implantes, y quizá sea por un menor número de unidades con capacidad de implantes. La TRC-P es el modo de estimulación en el 8,6% de los pacientes con trastorno de la conducción intraventricular, más frecuente en mujeres que en varones, tanto en pacientes > 80 años (el 9,0 frente al 3,2%) como en los ≤ 80 años (el 22,88 frente al 10,47%); en ello pueden influir en parte los datos publicados del MADIT-CRT25 sobre la mayor eficacia de esta terapia en mujeres.
Como en ediciones anteriores del registro, existen diferencias notables entre comunidades autónomas en las tasas de implantes de marcapasos convencionales y de TRC, probablemente por las diferencias en las medias de edad poblacionales y la desigual densidad de unidades de arritmia e insuficiencia cardiaca como referidoras de pacientes.
Los cables que se utilizan son bipolares. Destaca la clara progresión del sistema de fijación activa los últimos años, ya el 78,7% del total de cables, porcentaje aun mayor en el caso de los auriculares (84,7%). Una de las principales razones para su generalización es la versatilidad que permite el implante en cualquier punto de las cámaras cardiacas o lugares alternativos, algo cada vez más frecuente, buscando en parte un patrón de estimulación más fisiológico, con indicios de menor deterioro de la función ventricular por la estimulación26, así como el buen rendimiento eléctrico actual de estos cables y la facilidad de extracción futura en caso necesario. Este año no se ha incrementado la frecuencia de utilización de cables compatibles con resonancia magnética (20%), que debería ser un estándar más de la estimulación. Se desconocen los criterios empleados en la elección de dichos electrodos, pero debería aumentar su uso ante la imposibilidad de prever qué pacientes precisarán estudio con resonancia magnética en el futuro. Se espera que aumenten significativamente los próximos años, pues se ha comenzado a comercializar cables sistemáticamente compatibles con resonancia magnética sin que ello suponga un coste adicional, cosa que no ocurre, al menos de momento, con los generadores marcapasos.
En la ENS, el modo DDD/R es el más utilizado, pero persiste un porcentaje significativamente elevado de estimulación VVI/R, sobre todo en pacientes añosos (el 37,2% de los pacientes > 80 años). La estimulación AAI/R continúa su progresivo desuso, quizá como consecuencia de los resultados del estudio DANPACE27, que relacionó la estimulación AAI/R con un mayor número de reintervenciones y mayor incidencia de fibrilación auricular en comparación con el modo DDD/R, resultados que ya se han incorporado a la guía europea de estimulación cardiaca de 201314. El modo DDD/R se considera la primera opción y el modo AAI/R es una alternativa. La guía desaconseja la utilización de dispositivos VVI/R, pues la estimulación DDD/R en este contexto ofrece como ventajas una moderada reducción en cuanto a incidencia de fibrilación auricular y accidente cerebrovascular y menos riesgo de aparición de síndrome del marcapasos que afecta a la calidad de vida de los pacientes.
En el caso del BAV, continúa incrementándose el porcentaje de utilización de sistemas DDD/R, fundamentalmente a expensas de una reducción significativa en la utilización de dispositivos VDD/R que, no obstante, bien indicados se han mostrado eficaces a largo plazo28. Una cuarta parte de los pacientes con BAV continúa recibiendo estimulación monocameral; en la elección del modo VVI/R en los pacientes con BAV influyen la edad (> 80 años, 41,4%; ≤ 80 años, 12,1%) y algo menos el tipo de bloqueo (mayor uso en BAV de tercer grado) y el sexo (más en mujeres), como en otros registros29. Aunque no hay clara evidencia científica disponible sobre los beneficios de la estimulación bicameral en cuanto a supervivencia, sí hay datos que indican influencia en la calidad de vida y en la posible aparición de insuficiencia cardiaca. Se aconseja individualizar la decisión del modo de estimulación14 considerando también que el implante de un dispositivo bicameral se asocia a mayor coste y ligeramente mayor riesgo de complicaciones. El modo DDD/R sigue siendo la primera opción recomendada para pacientes con BAV tanto persistente como intermitente, aun en ausencia de ENS concomitante.
En la aplicación de sistemas de seguimiento y monitorización domiciliaria, se ha experimentado un ligero incremento en marcapasos convencionales, que suponen el 6%; su uso en TRC (39%) sigue la tendencia referida en Europa30. Las dificultades en cuanto a organización de este tipo de asistencia y los costes adicionales de estos sistemas son la principal limitación para que se generalicen. Se ha demostrado que es un método seguro y coste-efectivo que permite la detección precoz de eventos y la reducción de visitas presenciales31,32; por lo tanto, es de esperar una mayor aplicación en el futuro.
CONCLUSIONESContinúa el lento incremento de consumo de marcapasos y dispositivos de TRC, estos aún lejos de la media de los países de Europa. Se generaliza el uso de cables de sistema de fijación activa. La edad, y algo menos el sexo, se muestran influyentes en la correcta adecuación del modo de estimulación. La monitorización domiciliaria de marcapasos aún dista mucho de generalizarse.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.