Se describe el resultado del análisis de la actividad con marcapasos remitidos en 2011 al Registro Español de Marcapasos, con especial referencia a la distribución poblacional y la selección de los modos de estimulación.
MétodosProcesado de la información de la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos con una aplicación informática específica.
ResultadosSe analiza la información de 115 centros hospitalarios, un total de 13.373 tarjetas, lo que corresponde al 38% de la actividad estimada. El consumo de generadores convencionales y dispositivos de resincronización fue de 738 y 56,2 unidades por millón habitantes, respectivamente. La media de edad de los pacientes que recibieron un implante fue 76,7 años. El 57,2% de los implantes y el 56,5% de los recambios se realizaron en varones. La mayoría de los implantes (38,7%) y recambios de generadores (41,9%) se produjeron en la franja de 80-89 años. El 99,7% de los cables utilizados eran bipolares; el 63%, con sistema de fijación activa. A más del 20% de los pacientes con bloqueo auriculoventricular o enfermedad del nódulo sinusal se los estimula en modo VVI/R pese a estar en ritmo sinusal.
ConclusionesRespecto a años previos, se ha estabilizado el uso de marcapasos convencionales y han aumentado los implantes de resincronizadores. Persiste la mayor incidencia de implantes en los varones y a menor edad. La edad y el grado de bloqueo se muestran influyentes en la adecuación del modo de estimulación.
Palabras clave
En un intento de dar a conocer la situación real de la estimulación cardiaca con marcapasos y el grado de adhesión a las recomendaciones de las guías clínicas actuales1, 2, 3, el Registro Español de Marcapasos, Banco Nacional de Datos de Marcapasos, tiene entre sus objetivos la publicación de un informe anual. Cumpliendo dicho compromiso, se presentan en este informe los datos más relevantes de la estimulación cardiaca con marcapasos realizada en España en 2011 y su tendencia evolutiva.
El primer informe oficial se publicó en 19974, y desde entonces se publica periódicamente4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 en Revista Española de Cardiología, aunque los primeros datos se obtuvieron por medio de una encuesta y se publicaron en 198914. En la web de la Sección de Estimulación Cardiaca, está disponible una detallada información anual desde 199915.
MétodosEl análisis del registro de marcapasos se basa en:
Informe del Instituto Nacional de EstadísticaLos datos poblacionales para los diversos cálculos se tomaron del último informe «definitivo» actualizado por el Instituto Nacional de Estadística, que corresponde a enero de 2011, y por ello puede haber un ligero desfase en el número de habitantes, pues la «estimación» de residentes en España a 1 de enero de 2012, según el avance del Padrón, supone un aumento de 22.497 personas16.
Información de las diversas industriasNo se ha remitido al registro la totalidad de las Tarjetas Europeas del Paciente Portador de Marcapasos como en anteriores ocasiones; el número total de marcapasos consumidos y su distribución por autononomías se ha obtenido con la colaboración de las industrias, información que en conjunto también facilitan a la European Confederation of Medicals Suppliers Associations (EUCOMED). La legislación vigente prescribe la obligatoriedad de remitir al Banco Nacional de Datos de Marcapasos todos los procedimientos realizados (Real Decreto 1616/2009 de 26 de octubre, en el que se regulan los productos sanitarios implantables activos17), aunque actualmente los datos del registro se obtienen mediante la actividad voluntaria de los profesionales.
Tarjeta Europea del Paciente Portador de MarcapasosSe procesa exclusivamente la información que aporta la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos en sus diversos campos codificados sobre síntomas, etiología, indicaciones electrocardiográficas, modo de estimulación, implantes o explantes de cables o generador y cierre de archivo; no es un análisis lineal y no recoge datos del seguimiento, la supervivencia de los pacientes, la antigüedad de los dispositivos o las complicaciones. Dicha tarjeta, que se debe cumplimentar en el hospital tras la implantación, dispone de una autocopia específica para enviarla al Banco Nacional de Datos de Marcapasos. La información de la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos se puede remitir también por medios electrónicos con las debidas garantías. La Sección de Estimulación Cardiaca ha desarrollado una base de datos propia9, de acceso libre, con el intento de uniformizar y automatizar la recogida y el procesado de la información; aún no se ha conseguido ningún rendimiento significativo, ya que su utilización es todavía escasa.
Muestra analizadaEn el año 2011 se han recibido datos de la actividad realizada en 115 centros hospitalarios (Tabla), lo que supone un incremento del 13,8% respecto a 2010. Dos enfermeras con amplia experiencia en el seguimiento de dispositivos de estimulación filtraron y depuraron la información con una aplicación informática específica. Sobre determinados aspectos, no se dispone de datos de todos los años porque no se los explotaba en su momento; debido a los cambios en el software, actualmente no es posible extraer esa información. Se ha procesado un total de 13.373 tarjetas correspondientes a implantes o recambios de generadores de marcapasos, lo que supone un incremento del 16,4% respecto a 2010 y el 38,3% del total de generadores consumidos. No se han contabilizado 220 Tarjetas Europeas del Paciente Portador de Marcapasos por carecer de la información básica.
Centros hospitalarios públicos y privados de los que el Registro Español de Marcapasos ha recibido datos en 2011, agrupados por comunidades autónomas
| Andalucía | Complejo Hospitalario Ntra. Sra. de Valme |
| Complejo Hospitalario Virgen Macarena | |
| Hospital de Benalmádena | |
| Hospital Universitario Ciudad de Jaén | |
| Hospital Costa del Sol | |
| Hospital del Servicio Andaluz de Salud de Jerez de la Frontera | |
| Hospital Infanta Elena | |
| Hospital Juan Ramón Jiménez | |
| Hospital Punta de Europa | |
| Hospital San Cecilio | |
| Hospital Virgen de la Victoria | |
| Aragón | Hospital Miguel Servet |
| Hospital Militar de Zaragoza | |
| Hospital Royo Villanova | |
| Canarias | Clínica La Colina |
| Clínica Santa Cruz | |
| Hospital Universitario Ntra. Sra. de la Candelaria | |
| Hospital Dr. Negrín | |
| Hospital General de la Palma | |
| Hospital General de Lanzarote | |
| Hospital Insular | |
| Hospital Universitario de Canarias | |
| Castilla y León | Complejo Hospitalario de León |
| Hospital Clínico Universitario de Salamanca | |
| Hospital del Bierzo | |
| Hospital del Río Hortega | |
| Hospital General de Segovia | |
| Hospital General del Instituto Nacional de la Salud de Soria | |
| Hospital General Virgen de La Concha | |
| Hospital General Yagüe | |
| Hospital Universitario de Valladolid | |
| Castilla-La Mancha | Hospital General de Ciudad Real |
| Hospital General Virgen de la Luz | |
| Hospital General y Universitario de Guadalajara | |
| Hospital Ntra. Sra. del Prado | |
| Hospital Virgen de la Salud | |
| Cataluña | Hospital Universitari Vall d’Hebron |
| Complejo Hospitalario Parc Taulí | |
| Consorcio Sanitario de Mataró | |
| Hospital Clínic i Provincial Barcelona | |
| Hospital Universitari de Bellvitge | |
| Hospital de Tortosa Virgen de la Cinta | |
| Hospital Arnau de Vilanova | |
| Hospital de Mataró | |
| Hospital de Terrassa | |
| Hospital de Vic | |
| Hospital del Mar | |
| Hospital del Vendrell | |
| Hospital Germans Trias i Pujol | |
| Hospital Joan XXIII de Tarragona | |
| Hospital Mútua de Terrassa | |
| Hospital Sant Joan de Déu | |
| Hospital de Sant Pau i Santa Tecla | |
| Hospital Suroet | |
| Extremadura | Complejo Sanitario Provincial de Plasencia |
| Hospital Comarcal de Zafra | |
| Hospital Comarcal Don Benito-Villanueva | |
| Hospital San Pedro Alcántara | |
| Galicia | Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide |
| Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo | |
| Complejo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo | |
| Hospital do Meixoeiro | |
| Hospital Universitario Lucus Augusti | |
| Hospital Montecelo | |
| Islas Baleares | Hospital Mateu Orfila |
| Hospital Universitario Son Espases | |
| Hospital Can Misses de Ibiza | |
| La Rioja | Hospital de San Pedro |
| Comunidad de Madrid | Clínica Ntra. Sra. de América |
| Clínica Quirón | |
| Clínica Ruber Internacional | |
| Clínica San Camilo | |
| Fundación Hospital de Alcorcón | |
| Hospital Universitario 12 de Octubre | |
| Hospital Clínico San Carlos | |
| Hospital de Fuenlabrada | |
| Hospital La Zarzuela | |
| Hospital de Móstoles | |
| Hospital de Torrejón | |
| Hospital del Tajo | |
| Hospital General Gregorio Marañón | |
| Hospital Infanta Elena | |
| Hospital Infanta Leonor | |
| Hospital Universitario La Paz | |
| Hospital Príncipe de Asturias | |
| Hospital Puerta de Hierro | |
| Hospital San Rafael | |
| Hospital Sanchinarro | |
| Hospital Severo Ochoa | |
| Hospital Sur de Alcorcón | |
| Hospital Universitario de Getafe | |
| Región de Murcia | Hospital General Santa María del Rosell |
| Hospital General Universitario Morales Meseguer | |
| Hospital Dr. Rafael Méndez | |
| Hospital General Universitario Reina Sofía | |
| Comunidad Foral de Navarra | Clínica Universitaria de Navarra |
| Hospital de Navarra | |
| País Vasco | Hospital Universitario de Cruces |
| Hospital de Galdakao | |
| Hospital Txagorritxu | |
| Fundación Hospital de Jove | |
| Principado de Asturias | Hospital Universitario Central de Asturias |
| Hospital de Cabueñes | |
| Comunidad Valenciana | Clínica Quirón |
| Clínica de Benidorm | |
| Hospital de la Ribera | |
| Hospital de Sagunto | |
| Hospital de San Jaime | |
| Hospital de Vinalopó | |
| Hospital General de Alicante del Servicio Valenciano de Salud | |
| Hospital General Universitario de Elche | |
| Hospital Universitario San Juan de Alicante | |
| Hospital Universitario La Fe | |
| Hospital Vega Baja |
Los resultados se expresan en frecuencias, valores absolutos y medias, manteniendo la misma estructura que en informes previos.
Número de marcapasos implantados por millón de habitantesSegún los datos facilitados por las diversas industrias, en el año 2011 se han consumido entre implantes y recambios 34.836 generadores de marcapasos, incluidos 737 dispositivos biventriculares para terapia de resincronización cardiaca (TRC), sin capacidad de desfibrilación. Estos difieren ligeramente de los datos remitidos a EUCOMED, un total de 35.025, entre ellos 726 marcapasos biventriculares sin cardioversor desfibrilador implantable.
El censo poblacional era de 47.190.000 habitantes, según datos del Instituto Nacional de Estadística. Así, el número de generadores marcapasos utilizados por millón de habitantes, según los datos del Banco Nacional de Datos de Marcapasos, es de 738,2 unidades (Figura 1). La distribución de la población por sexos se reparte en 23.907.000 mujeres y 23.283.000 varones, por lo que la tasa utilización de generadores fue 627/millón de mujeres y 854/millón de varones.
Figura 1. Número de generadores marcapasos y primeros implantes utilizados por millón de habitantes, periodo 2000-2011.
El análisis del consumo de unidades por millón de habitantes por comunidades autónomas objetiva notables diferencias territoriales, acorde con lo observado en años previos10, 11, 12, 13. Supone más de 1.000 unidades/millón de habitantes en Cantabria, seguida de Castilla y León, Aragón, Asturias y Galicia, con más de 900 (Figura 2).
Figura 2. Distribución del consumo de generadores marcapasos por millón de habitantes en los últimos 6 años, media nacional y por comunidades autónomas.
Estimulación biventricularLos dispositivos de TRC continúan con su progresivo incremento y alcanzan 56,2 unidades/millón de habitantes (Figura 3). El aumento corresponde a unidades con o sin cardioversor desfibrilador implantable asociado, y en su mayoría disponen de capacidad de desfibrilación; las de baja energía suponen 15,3 unidades/millón de habitantes. España sigue siendo uno de los países europeos que menos unidades de TRC implanta por millón de habitantes18.
Figura 3. Unidades de generadores para terapia de resincronización cardiaca implantados en los años 2005-2011. TRC-D: generador biventricular con capacidad de desfibrilación; TRC-P: generador biventricular de baja energía; TRC-T: número total dispositivos.
Entre los datos enviados al registro, fueron unidades biventriculares el 1,7% del total de generadores, el 1,4% de los implantes y el 2,5% de los recambios.
La aplicación de la TRC también muestra marcadas diferencias interterritoriales entre comunidades autónomas, similares a otros años analizados; la Comunidad Foral de Navarra es en la que se ha realizado el mayor número de implantes por millón de habitantes, con los dos tipos de dispositivos. La siguen en orden decreciente Cantabria y Extremadura; se puede ver detalles de las demás y de los últimos 3 años en las Figura 4, Figura 5.
Figura 4. Distribución de los dispositivos utilizados para terapia de resincronización, con y sin desfibrilador automático implantable, por millón de habitantes durante al año 2011, por comunidades autónomas y media nacional. TRC-D: generador biventricular con capacidad de desfibrilación; TRC-P: generador biventricular de baja energía; TRC-T: número total dispositivos.
Figura 5. Perfil evolutivo en los últimos 3 años de los dispositivos de resincronización cardiaca consumidos por millón de habitantes, por comunidades autónomas y media nacional. TRC-T: total dispositivos por millón habitantes. Línea vertical, valor medio de 2011.
Edad y sexo de la poblaciónEdadLa media de edad de los pacientes a los que se practicó un procedimiento, implante o recambio de generador era 76,9 años; la correspondiente a un primer implante de un sistema de estimulación cardiaca, 76,7 años, y al recambio de generador, 77,5 años.
La mayor frecuencia de implantes (38,7%) se produjo en la franja de 80-89 años, seguida en orden decreciente por las de 70-79 años (36,4%) y 60-69 años (13,1%) (Figura 6). En los recambios se objetiva un orden de frecuencia similar en los intervalos de edad: el 41,9% a los 80-89 años, el 31,1% a los 70-79 años y el 10,3% a los 60-69 años.
Figura 6. Distribución de los implantes de marcapasos por grupos de edad (intervalos de 10 años) en 2011.
SexoComo otros años, se observa una diferencia en la media de edad de los implantes en relación con el sexo, siempre algo menor en los varones, que en 2011 fue 76,2 años, frente a los 77,9 años de las mujeres.
El uso de generadores fue superior en varones (57,1%) y en todos los intervalos de edad, a excepción de los 90 o más años, que se invierte por la mayor longevidad de las mujeres (Figura 7). Se mantiene la mayor actividad en varones, tanto en implantes (57,3%) como en recambios de generadores (56,5%), diferencia que se aprecia desde que se tiene información4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 (Figura 8).
Figura 7. Distribución de los pacientes con implante de marcapasos por intervalos de edad y sexo, año 2011. Total: porcentaje correspondiente del total de las unidades implantadas (intervalos de 10 años).
Figura 8. Implantes de marcapasos en relación con el sexo, en porcentajes, años 2000-2011.
Tipo de actividadImplantes de marcapasosDe toda la actividad relacionada, el porcentaje de pacientes a los que se indicó un sistema de estimulación con marcapasos por primera vez fue del 72,7%; se estima una frecuencia de 536,8 primoimplantes por millón de habitantes, o sea, un descenso de 13,6 unidades/millón respecto a 2010 (Figura 1).
Recambios y sus causasLos recambios supusieron el 27,3% de todos los generadores usados, porcentaje de los más altos, según la evolución (Figura 9).
Figura 9. Porcentajes de implantes y recambios de marcapasos, 2000-2011.
Los recambios de generador que asocian la sustitución o el implante de un nuevo cable durante el procedimiento fueron el 1,5% de toda la actividad registrada.
El motivo indicado con más frecuencia para la sustitución del generador fue el agotamiento de la batería por fin de vida (91,3%), seguido de la infección-erosión de la bolsa del generador (2,7%; por infección, el 1,4%), electivo (1,8%), agotamiento prematuro de batería (1,4%), cambio del sistema para mejora de los parámetros hemodinámicos (0,8%) y defecto del generador (0,08%). Destaca un incremento en el porcentaje por agotamiento prematuro de la batería respecto a años previos, en los que no superó el 0,2%.
Cables-electrodos de estimulaciónPolaridadLa estimulación se realiza con cables bipolares en el 99,7% de los casos. Suponen el 99,9% de los implantados en la aurícula y el 99,8% de los de ventrículo derecho.
De los cables empleados para estimulación epicardica a través del seno coronario, el 66% fueron bipolares, tanto para la estimulación del ventrículo izquierdo en resincronización cardiaca como por problemas mecánicos de acceso al ventrículo derecho (prótesis tricúspide mecánica o malformaciones congénitas).
Sólo el 0,3% de los cables fueron monopolares; se eligen por su menor calibre ante dificultades técnicas en la vía venosa o en procedimientos de cirugía cardiaca. La mayor parte de ellos corresponde a cables diseñados para implantes a través de seno coronario (58%), mientras que el 29% fueron cables endocavitarios implantados en el ventrículo derecho; el 7%, endocavitarios en la aurícula, y los demás, epicárdicos en intervenciones de cirugía cardiaca.
Sistema de fijación de los cablesEl sistema de fijación activa por medio de una hélice retráctil, que hace de electrodo distal, supone más del 60% de los implantados. En la cavidad auricular alcanzan el 68% y en la ventricular, el 61% (Figura 10).
Figura 10. Electrodos de fijación activa: porcentaje del total de los cables y de los implantados en la aurícula y el ventrículo, años 2000-2011.
Se ha intentado valorar si el factor edad tiene alguna influencia en la selección del sistema de fijación. Para ello se estudiaron los implantes en los dos grupos de edad habituales en nuestros análisis, con un punto de corte a los 80 años, y no se encontraron diferencias; así, en los mayores de 80 años el porcentaje de utilización de la fijación activa fue del 62,8% y en los de 80 o menos, del 63,5%.
Explante y recambio de cable de estimulaciónSe remitió al registro un número de explantes de electrodos que supone el 1,5% del total de los electrodos implantados ese año. Las causas más frecuentes del cambio o explante del cable fueron, por orden de frecuencia, la infección o ulceración (el 52,5% de los casos), seguidas de rotura del cable o defecto del aislamiento (22,5%), desplazamiento o problemas de detección (12,5%), bloqueo de salida (5%) y electivo (2%).
El 1,7% de la actividad registrada en 2011 corresponde al implante de un nuevo cable-electrodo; el 1,5% fueron procedimientos asociados a la sustitución del generador, para mejora hemodinámica o electiva por deterioro de las características eléctricas del cable o por haberse dañado este durante el procedimiento quirúrgico. La sustitución de un cable de estimulación cardiaca como intervención especifica supuso el 0,2% de todas las realizadas.
Síntomas, etiología y alteraciones electrocardiográficas previos al implanteSíntomasLas manifestaciones clínicas que se indican como motivo del implante del sistema de estimulación son similares a las de informes previos4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13. Por orden de frecuencia: síncope en el 41,5% de los casos, mareos en el 27,3%, disnea o signos de insuficiencia cardiaca en el 15,1%, bradicardia en el 11,1%, asintomáticos o profilácticos en el 2,4%, dolor torácico y taquicardia en el 0,9%, disfunción cerebral en el 0,4% y muerte súbita resucitada por bradiarritmia en el 0,06%.
EtiologíaLa etiología más frecuente en la indicación del implante fue la desconocida (45%), seguida de la «supuesta» fibrosis del sistema de conducción (39,5%). De la isquémica (6%), el 0,2% corresponde al subgrupo postinfarto. Le siguen las miocardiopatías con el 2,5% (entre ellas la hipertrófica, con el 0,5%) y la valvular (2,9%). El grupo de las iatrogénicas-terapéuticas representa el 2,2% y, dentro de estas, las secundarias a ablación del nódulo auriculoventricular (NAV), el 0,5%, cifra que sigue en descenso en los últimos 3 años11, 12, 13 por las nuevas terapias de ablación y tratamiento de la fibrilación o aleteo auricular (FA/Ft). El conjunto de las neuromediadas fueron el 1%, cifra ligeramente superior a la de los últimos años. Entre las neuromediadas, el 0,4% corresponde a la vasovagal y el 0,6%, al síndrome del seno carotídeo. Se atribuyó etiología congénita en el 0,4%.
Alteraciones electrocardiográficasLa alteración electrocardiográfica más frecuente antes del implante fue el bloqueo auriculoventricular (BAV) de tercer grado, con el 33,3%. El conjunto de los BAV constituye el 53,9%. Se muestran detalles de todos los grupos y la evolución en las Figura 11, Figura 12. En la evolución no se aprecian cambios significativos a pesar de las nuevas indicaciones3.
Figura 11. Alteraciones electrocardiográficas (%) previas al implante en 2011. BAV: bloqueo auriculoventricular; ENS: enfermedad del nódulo sinusal; FA/Ft+brad: fibrilación o aleteo auricular con respuesta ventricular lenta; FA+BAV: fibrilación auricular con BAV; NC: no codificado; TA: taquicardia auricular; TCIV: trastorno de la conducción intraventricular; TV: taquicardia ventricular.
Figura 12. Evolución de las alteraciones electrocardiográficas previas al implante más frecuentes, años 2000-2011. BAV: bloqueo auriculoventricular; ENS: enfermedad del nódulo sinusal; FA/Ft+brad: fibrilación o aleteo auricular con respuesta ventricular lenta; TCIV: trastorno de la conducción intraventricular.
Entre las diversas manifestaciones de la enfermedad del nódulo sinusal (ENS), excluyendo la FA/Ft con bradicardia, la mayor frecuencia corresponde al síndrome de taquicardia-bradicardia (35,8%), seguida de la bradicardia sinusal (29,4%), el grupo no especificado (14,5%), la parada sinusal (11,7%) y el bloqueo de salida (7,6%); tanto el bloqueo interauricular como la incompetencia cronotrópica tienen cifras mínimas (el 0,2 y el 0,5%).
En el análisis por sexos, destaca la mayor incidencia de trastornos de la conducción, BAV y trastornos de la conducción intraventricular, en los varones, mientras que la incidencia de ENS fue ligeramente superior en las mujeres9, 10, 11, 12, 13. Así, las relaciones numéricas simples varones/mujeres fueron 1,4 para BAV, 2,5 en trastornos de la conducción intraventricular y 0,95 en la ENS.
Modos de estimulaciónGeneralLa estimulación auricular (AAI/R) este año ha alcanzado uno de los más bajos porcentajes de uso, el 1% del total de los generadores implantados, y fue menor en los primeros implantes (0,9%) que en los recambios (1,1%).
La estimulación ventricular unicameral (VVI/R) se ha empleado en el 39,1% de los casos, (el 39,7% de los implantes y el 37,3% de los recambios). Según las indicaciones electrocardiográficas remitidas al registro, queda un significativo porcentaje de pacientes a los que se estimula en este modo y podrían ser estimulados en sincronía con la aurícula1, 2. Su distribución en las diversas indicaciones y los factores que pueden influir en la selección son objeto de estudio en los siguientes apartados.
La estimulación secuencial monosonda (VDD/R) representa el 14,1% de todas las unidades; se mantiene su utilización respecto al año previo, con marcada diferencia entre implantes (11,4%) y recambios (21,1%) (Figura 13).
Figura 13. Evolución general de los modos de estimulación, periodo 2000-2011.
La estimulación secuencial con dos cables (DDD/R) fue el modo más empleado (45,8%) tanto en implantes (47,8%) como en recambios (40,3%), y supuso el mayor porcentaje de todos los años.
El conjunto de la estimulación basada en la aurícula fue el 61,1% (Figura 13). En el 88,5% de los casos se refiere la asociación de uno o más biosensores para la variación de la frecuencia cardiaca de estimulación.
La estimulación biventricular para TRC sin cardioversor desfibrilador implantable sigue aumentando, tanto en el número de unidades (726; 148 unidades más que en 2010) como por millón de habitantes (15,3; aumento de 2,1 unidades/millón). El mayor incremento de este sistema de estimulación corresponde a generadores que asocian un cardioversor desfibrilador implantable, 274 unidades. El conjunto de los dispositivos de resincronización se incrementó en 422, con lo que alcanzó 56,2 unidades/millón, aún lejos de la media de los países europeos publicada19 y de los que comunican su actividad a EUCOMED.
Estimulación en las alteraciones de la conducciónEstimulación en los BAVPara valorar correctamente el tipo de estimulación realizada, se limita el estudio a los pacientes que permanecen en ritmo sinusal y se excluye a los que están en taquiarritmia auricular con BAV. Así, podemos objetivar correctamente el grado de adecuación a los modos de estimulación más recomendados1, 2 y analizar potenciales factores influyentes en esta decisión. La estimulación sincrónica con la aurícula fue la mayoritaria (el 76,7% de los casos): el 51,4% en DDD/R y el 25,3% en VDD/R, con ligero aumento de ambos modos respecto al año anterior13 (Figura 14). Al comparar el tipo de estimulación realizada según el grado de bloqueo (BAV de primer-segundo grado y BAV de tercer grado), se objetiva que se realiza una estimulación basada en la sincronía auricular en mayor porcentaje (80,4%) en el grupo de los BAV de primer-segundo grado que en los de tercer grado (75,1%). Las variaciones corresponden a una mayor aplicación del modo DDD/R en los BAV de primer-segundo grado, pues el uso del modo VDD/R es el mismo en ambos grupos (25%) (Figura 15). Al comparar los modos de estimulación basados en la sincronía auricular según la distribución por dos intervalos de edad, con corte a los 80 años, se objetiva una marcada diferencia, pues se alcanza el 88% en el grupo de 80 o menos años y el 62,5% en los de más edad. Dicha diferencia se debe a la mayor aplicación del modo DDD/R, pues el modo VDD/R se emplea más en los de más edad (el 29,6 frente al 22,9% en los más jóvenes) (Figura 16). Con los años, ha habido una disminución progresiva del uso del modo VDD/R en el grupo de pacientes menos añosos, pero se mantiene en los de más edad (Figura 17). En el mismo periodo, el modo DDD/R ha aumentado en ambos grupos de edad, pero su porcentaje siempre es más del doble en los más jóvenes (Figura 18). El estudio de si el sexo influye en la selección del modo de estimulación en estos dos grupos de edad objetiva revela que en los varones la aplicación de la estimulación secuencial es algo mayor en ambos grupos de edad. Se selecciona un 4% más en los mayores de 80 años y un 3,2% más en los más jóvenes. En ambos casos se debe al mayor empleo de la estimulación DDD/R; esta diferencia en la estimulación DDD/R ya se apreció en la otra ocasión analizada13; la VDD/R es más frecuente en las mujeres de esos mismos grupos (Figura 19). Se sigue eligiendo en un alto porcentaje de casos la estimulación VVI/R en pacientes con BAV que supuestamente están en ritmo sinusal (23,3%). Esta cifra en los últimos 4 años ha oscilado entre el 23 y el 24% (Figura 14). Se selecciona este modo en el 12% de los pacientes de 80 o menos años, frente al 37,5% en los mayores, diferencia que se mantiene a lo largo de los años (Figura 20). También se utiliza más en los BAV de tercer grado que en los de primero y segundo grado (Figura 15) y en las mujeres (Figura 19) de ambas franjas de edad.
Figura 14. Modos de estimulación en los bloqueos auriculoventriculares, excluidos los pacientes en taquiarritmia auricular permanente, 2000-2011.
Figura 15. Distribución de los modos de estimulación en los BAV por grados de bloqueo I-II y III, 2011. BAV: bloqueo auriculoventricular.
Figura 16. Modos de estimulación en el bloqueos auriculoventriculares en dos franjas de edad con corte a los 80 años, 2011.
Figura 17. Evolución del modo de estimulación VDD/R en pacientes de 80 o menos años y mayores de 80, 2001-2011.
Figura 18. Evolución del modo de estimulación DDD/R en pacientes de 80 o menos años y mayores de 80, 2001-2011.
Figura 19. Modos de estimulación en los bloqueos auriculoventriculares de pacientes de 80 o menos años y mayores de 80, por sexo, 2011.
Figura 20. Evolución del modo estimulación VVI/R en los bloqueos auriculoventriculares en dos franjas de edad con corte a los 80 años.
Trastornos de la conducción intraventricularEs el grupo que mantiene una estimulación más uniforme, y este año destaca el aumento del modo de estimulación con capacidad de sincronía auriculoventricular, que alcanzó el 76,3%; dicha mejora se produjo exclusivamente por mayor uso del modo DDD/R —que además es mayoritario (el 63,6% de los casos)—, seguido del VVI/R (23,7%) y el VDD/R (12,7%) (Figura 21). Nuevamente se aprecia que la edad determina en gran parte la diferencia de la selección del modo por los dos grupos de edad con corte en los 80 años. El empleo del modo VVI/R fue superior en los más añosos (el 44,6 frente al 11,9% de los de menos edad) y se muestra como el modo de estimulación más frecuente en pacientes de 80 o más años. El modo DDD/R fue el de mayor uso en el grupo más joven (el 76,7 frente al 40% de los más añosos). El modo VDD/R sigue mostrándose como el menos afectado por la edad, con aplicación en el 11,4 y el 15,4% de los de menos y más edad respectivamente (Figura 22). El sexo se muestra poco influyente en la aplicación de los modos convencionales en este grupo. Así, se emplea el modo VVI/R en el 9,8% de los varones de 80 o menos años y el 11,1% de las mujeres, con unos porcentajes del DDD/R similares. Los dispositivos de TRC de baja energía empleados para el tratamiento de la disfunción ventricular asociada a miocardiopatías dilatadas suponen el 10,7% de todas las unidades implantadas en este grupo de alteraciones electrocardiográficas. Como en los demás modos de estimulación, se objetivan diferencias según la edad y el sexo; así, fueron el 17,6% en los de 80 o menos años y el 4% de los de más edad, y en el grupo de menor edad hay mayor aplicación en las mujeres (el 23,4 frente al 13,9% de los varones).
Figura 21. Modos de estimulación en los trastornos de conducción intraventricular, 2000-2011.
Figura 22. Modos de estimulación en los trastornos de la conducción intraventricular en dos franjas de edad, ≤ 80 y > 80 años.
Estimulación en la enfermedad del nódulo sinusalEstudiamos este grupo en dos apartados; en el primero se estudia a los pacientes que teóricamente están en FA/Ft permanente con bradicardia, y el segundo, a los demás que teóricamente están en ritmo sinusal para, como en el caso de los BAV, poder valorar la adecuación en la selección de los modos de estimulación1, 2.
Estimulación del nódulo sinusal en taquiarritmia auricular permanenteSe esperaría que la estimulación fuese en todos los casos en modo VVI/R, y lo fue mayoritariamente (94,9%). Al 4,6% se le implantaron unidades DDD/R, explicable por corresponder a pacientes a los que se ha revertido o se va a revertir a ritmo sinusal, salvo error en la tipificación del grupo en la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos. Hay un pequeño porcentaje de estimulación en modo VDD/R monocable (0,5%) no justificable en la ENS salvo por problemas técnicos y que entendemos de muy dudosa existencia.
Estimulación del nódulo sinusal en ritmo sinusalEn el resto de las manifestaciones electrocardiográficas de la ENS, supuestamente en ritmo auricular estable o intermitente, la estimulación se realiza con dispositivos con capacidad de detectar y estimular la aurícula en el 75,4% de los implantes (alcanzan el 74,4% de todas las unidades si incluimos en ellas los recambios), modos más recomendados1, 2 en este tipo de afección. La estimulación se reparte en DDD/R (el 69,5% de los casos) y AAI/R (5,2%), que permanece en la franja de los últimos 11 años11 (Figura 23). En cuanto al resto de los modos, menos adecuados para este grupo de pacientes, la estimulación VVI/R fue elegida en el 24,6% y la VDD/R en el 0,7%; ambos modos tienen la posibilidad de producir por sí solos síntomas por conducción retrógrada y mayor incidencia de FA, conllevan el riesgo de potencial disfunción ventricular a medio largo plazo, etc. (Figura 23). Analizamos el tipo de estimulación realizada en las diversas manifestaciones electrocardiográficas de la ENS para ver si la estimulación VVI/R se concentra en alguna de ellas, excluyendo los grupos de bloqueos intraauriculares e insuficiencia cronotrópica, por su mínima presencia. Se objetiva una tasa de estimulación poco adecuada en modo VVI/R en todos ellos, con un mínimo del 17,9% y un máximo del 30,9% (Figura 24). Al valorar el factor edad, según los dos grupos con corte en los 80 años, se aprecia una marcada variación en la adecuación de los modos a la ENS. Así, se realizó estimulación en modos basados en la aurícula en el 83,5% de las ocasiones (el 78,2% DDD/R y el 5,3% AAI/R) en los más jóvenes y en el 60,2% en los de más edad (el 55,9% DDD/R y el 4,3 AAI/R) (Figura 25). La estimulación VVI/R supone el 16,1% de los casos de pacientes de 80 o menos años y el 38,5% de los de más de 80, en línea con análisis previos (Figura 26). La edad se mantiene como un factor que influye en la selección del modo (Figura 27). En ambos grupos de edad hay un pequeño porcentaje de utilización del modo VDD/R (el 0,4 y el 1,3% de los de menos y más edad respectivamente). En la ENS, el sexo en la selección del modo de estimulación implica sólo ligeras variaciones; se seleccionó el modo VVI/R en igual porcentaje en el grupo de más de 80 años (38%); sin embargo, el grupo de 80 o menos años muestra mejor adecuación del modo en las mujeres (el 13,4% en modo VVI/R) que en los varones (17,3%) (Figura 28). El modo AAI/R se empleó más en las mujeres más añosas (5,5%), dentro de su escasa aceptación total.
Figura 23. Modos de estimulación en la enfermedad del nódulo sinusal, excluidos los pacientes en taquiarritmia auricular permanente, 2000-2011.
Figura 24. Distribución de la estimulación VVI/R según los códigos electrocardiográficos de la Tarjeta Europea del Paciente Portador de Marcapasos en la enfermedad del nódulo sinusal, 2011. E1: sin especificar; E2: bloqueo de salida; E3: parada sinoauricular; E4: bradicardia; E5: bradicardia-taquicardia; ENS: enfermedad del nódulo sinusal.
Figura 25. Modos de estimulación en la enfermedad del nódulo sinusal en dos grupos de edad con corte a los 80 años, 2011.
Figura 26. Estimulación VVI/R en la enfermedad del nódulo sinusal en dos grupos de edad con corte a los 80 años, periodo 2001-2011.
Figura 27. Evolución del modo de estimulación DDD/R en la enfermedad del nódulo sinusal en dos grupos de edad con corte a los 80 años, periodo 2001-2011.
Figura 28. Modos de estimulación en la enfermedad del nódulo sinusal en los pacientes de 80 o menos años según sexo, 2011.
DiscusiónAunque en 2011ha habido un pequeño incremento del consumo de generadores totales respecto a 2010, se objetiva como el primer año de los que se dispone información en que no aumenta el número de unidades utilizadas por millón de habitantes y que por primera vez disminuye el número de primoimplantes por millón habitantes (Figura 1). Se desconoce la causa, pues según el informe del Instituto Nacional de Estadística la población no ha disminuido, así que no se puede descartar cierta potencial restricción en las indicaciones de tipo II1, 2 por la situación económica actual.
En general, ha habido mayor número de implantes en las comunidades autónomas del norte de España, que se corresponde con una población algo más añosa, como ya se evidenció por el análisis del porcentaje de población mayor de 75 años9. También se comunican diferencias interterritoriales en la frecuencia de implantes en otros registros como el sueco19 y otros20.
Se objetiva mayor incidencia de implantes de marcapasos en los varones y a menor edad, lo que se justifica por la mayor prevalencia de la degeneración del sistema de conducción en ellos.
El sistema de fijación activa de los cables ya supone la mayoría de los implantados en la aurícula y el ventrículo. Esto tiene diversos motivos, entre ellos el desplazamiento de la estimulación del ápex del ventrículo derecho al septo-tracto de salida, y de la orejuela al septo auricular, áreas no aptas para la fijación pasiva por carecer de la trabeculación necesaria. Además, la fijación activa tiene unas características eléctricas similares a las de la pasiva y suele ser más fácil la explantación del cable, en caso necesario, pues es isodiamétrico. También la utilización de la fijación activa se muestra de gran ayuda, o imprescindible, para la estabilización del cable en otras situaciones especiales y hemodinámicas o anatómicas adversas, como la estimulación hisiana-parahisiana o zona del nódulo sinusal o en presencia de insuficiencia tricuspídea grave, grandes dilataciones de las cavidades valvulares, etc.
La estimulación AAI/R en la ENS continúa con poca aceptación, como en otros países21, posiblemente por la potencial progresión a un BAV futuro (aunque su incidencia anual es baja y generalmente predecible en los seguimientos); también contribuyen los dispositivos bicamerales con los nuevos cambios de modo que evitan la estimulación ventricular no deseable de forma eficaz, pero son sistemas menos eficientes que las unidades AAI/R, por su mayor coste económico y las potenciales complicaciones.
El consumo anual de unidades VDD/R (unas 4.800) se mantiene, pero con una marcada diferencia en la utilización entre implantes (11,4%) y recambios (21,1%), lo que confirma su mayor uso en años previos, en los que se llegó a alcanzar el 25% de todos los generadores (1999); no obstante, actualmente se sigue considerando de cierto interés este modo de estimulación para los trastornos de conducción22.
Se sigue empleando un alto porcentaje de estimulación VVI/R en pacientes en ritmo sinusal. En la selección de este modo, en el BAV se muestran influyentes tanto el tipo de bloqueo, menor su elección en los de primer y segundo grado, como manifiestamente la edad (Figura 20) y en menor grado el sexo (Figura 19). La variación por sexo también se objetivó en otros estudios publicados23. En la ENS el empleo de unidades VVI/R también se determina en parte por la edad del paciente, como en los BAV, probablemente con base en algunos estudios que muestran ausencia de efecto en la supervivencia de los pacientes añosos, en relación tanto con el tipo de indicación como con los diversos modos de estimulación, pero no consideran la calidad de vida, la incidencia de FA ni los reingresos hospitalarios por la incidencia de insuficiencia cardiaca24.
Objetivamos una alta tasa de estimulación VVI/R en el síndrome de taquicardia-bradicardia (Figura 24), frente a otras manifestaciones de la ENS. Ello podría deberse a un problema en la clasificación o confusión con este código, en el que se debe incluir únicamente a pacientes con episodios de taquiarritmia auricular que se alternen con bradicardia sinusal, y es posible que se incluya erróneamente a algunos pacientes con episodios de FA permanente y fases de respuesta ventricular rápida-lenta, a los que se debe incluir en el grupo de FA/Ft con bradicardia.
ConclusionesEn 2011 se ha objetivado por primera vez un descenso en los primeros implantes de marcapasos convencionales por millón de habitantes, aun manteniéndose constante el consumo de generadores por millón; sin embargo, el número de dispositivos de resincronización sigue en aumento en las unidades con y sin capacidad de desfibrilación (56,8 unidades/millón).
La estimulación endocavitaria se realiza con cables bipolares y más del 60% con sistema de fijación activa.
Se mantienen la mayor prevalencia de alteraciones de la conducción y la mayor frecuencia de implantes de marcapasos en los varones, constante a lo largo de los años analizados.
En la selección del modo de estimulación, se aprecia que la edad es un factor determinante en todas las indicaciones electrocardiográficas, y también influyen el tipo de BAV y, en menor grado, el sexo. Ha sido el año en que más se ha usado el modo DDD/R.
Conflicto de interesesNinguno.
Agradecimientos
A las enfermeras Pilar Gómez Pérez y Brígida Martínez Noriega y al Sr. Gonzalo Justes Toha, informático de la Sociedad Española de Cardiología, por su continuo apoyo para el mantenimiento y la explotación del Registro. A todos los profesionales de los centros hospitalarios y de las empresas de marcapasos que tienen implantación en España, que colaboran con el envío de la información tratada.
Autor para correspondencia: Arturo Soria 184, 28043 Madrid, España. coma@vitanet.nu