INTRODUCCION
El Registro Español de Marcapasos (BNDM) dispone de datos desde el año 19901, los cuales fueron comunicados y/o publicados desde el año 19942-5. La información completa está disponible en la web de la sección de estimulación cardiaca (www.marcapasossec.org).
En el actual informe se presentan los datos correspondientes al año 2005 y se hace referencia a la evolución de algunos aspectos concretos en los últimos años.
MÉTODOS
La información analizada es el resultado del proceso informático de los diversos campos contenidos en la tarjeta europea del paciente portador de marcapasos2, que es rellenada y remitida por los médicos que los implantan en los diversos centros hospitalarios, ya sea en su formato de papel original o en formato magnético, a elección voluntaria, y que es de obligada remisión al Registro (Reales Decretos 634/1993 y 414/1996).
En total, 82 hospitales enviaron sus datos en el año 2005, los cuales se incluyen en el listado de la tabla 1 (agrupados por comunidades autónomas).
El número total de marcapasos consumidos en el año se ha obtenido de la información facilitada por las diversas industrias que tienen implantación y distribución en España, y se ha cotejado también con los datos remitidos por éstas a Eucomed, aunque podría haber algún pequeño margen de error originado por la venta o el almacenamiento sin implante.
La base de datos del BNDM está realizada en Access y para el tratamiento de la información se ha realizado una aplicación específica, con la que se explotan los diversos aspectos objeto del estudio.
Los datos globales también son remitidos al Registro Europeo de Marcapasos desde el año 1994, en cuya web puede observarse el estado de la estimulación con marcapasos en España y su comparación con los otros países europeos que también los remiten (www.heart.org.uk/ewgcp).
Los datos de la población española han sido obtenidos del último informe disponible que emite el Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es) correspondiente al citado año.
RESULTADOS
Número de marcapasos implantados y población
En el año 2005 se han recibido en el registro 9.165 tarjetas de implantes o recambios de marcapasos, lo que corresponde a un porcentaje del 31,9% del total de los marcapasos implantados, según los datos de consumo de unidades de marcapasos que comunican las diversas industrias al BNDM, que fueron un total de 28.724, lo que supone una cifra de 651,3 generadores por millón de habitantes. Frente a estos datos, las cifras referidas a Eucomed fueron de 28.168, con lo que el número de tarjetas remitidas al BNDM supondría en este caso el 32,5% de dicho total y el número de marcapasos por millón, de 638,7. Además, los dispositivos implantados para terapia de resincronización cardiaca fueron unos 9 por millón de habitantes (intervalo, 8,98-9,23, según la cifra de ambas fuentes mencionadas que se considere). La población española en el año 2005 era de 44.108.530 personas, con 21,7 millones de varones y 22,3 de mujeres, cifras de población referidas al 1 enero del 2005 según los datos del INE (aún no hay datos posteriores).
Tipo de actividad
El porcentaje de los que han recibido su primer marcapasos o primoimplante ha sido del 74,9%, y los recambios de generadores han supuesto el 25,1% del total de la actividad registrada.
Los recambios o la sustitución de cables-electrodos de forma aislada fue del 0,4% y los asociados al recambio en el mismo procedimiento del generador (por agotamiento o por cambio del modo de estimulación o defecto) un 2% del total de los procedimientos.
Edad
La edad media de los pacientes a los que se implantó un marcapasos en el año 2005 fue de 75,67 años (la edad media de los primoimplantes fue de 75,69 años y la de los recambios de 75,64 años). La edad media de los varones era ligeramente inferior a la de las mujeres, con 74,91 y 76,63 años, respectivamente (de los pacientes remitidos con datos de edad, que fueron un 92%).
La década con mayor número de implantaciones corresponde a los 70 años, con el 39,7% del total, seguida de los 80 años con el 34,4%, lo que indica que en la mayoría de los casos la causa del implante es una afección de posible origen degenerativo (fig. 1).
Fig. 1. Distribución en porcentaje de los implantes por edad, por décadas.
Sexo
Del total de los pacientes, el porcentaje de varones fue del 56,6% y el de mujeres del 43,4%. En relación con los primoimplantes, el porcentaje de varones fue del 56,9% y el de mujeres del 43,1%. En los recambios se mantienen cifras similares, con una discreta diferencia, aunque persiste una mayor incidencia en los varones, con un 55,8%, frente a las mujeres, con un 44,2%.
Se analizó por primera vez, y sólo en el período de los últimos 2 años, la relación numérica simple de varones y mujeres en el aspecto electrocardiográfico y se observó que fue casi igual en la enfermedad del nódulo sinusal (ENS), con una relación varón/mujer de 1,06 en 2004 y 1,09 en 2005, pero con una clara mayor incidencia en los varones en las alteraciones de la conducción en ambos años, ya fuese en los trastornos de la conducción intraven-tricular (TCIV), con una relación 2,27 (2004) y 2,35 (2005), o en los bloqueos auriculoventriculares (BAV), con una relación de 1,25 (2004) y 1,30 (2005), y en la fibrilación o aleteo auricular con bradicardia o BAV, donde fue de 1,27 y 1,22, respectivamente, en los años citados.
Síntomas
Los signos o síntomas que han presentado o manifestado los pacientes a consecuencia de la alteración del ritmo que motivó el implante se distribuyen según consta en la figura 2. Como en años anteriores, los síncopes y los mareos o presíncopes fueron las causas señaladas con más frecuencia, seguidos de la disnea y la bradicardia. Los implantes en pacientes asintomáticos o los implantes profilácticos han supuesto el 2,1% de los datos remitidos.
Fig. 2. Distribución en porcentaje de las manifestaciones clínicas de los pacientes que reciben su primer implante.
Etiología
Las causas del implante del marcapasos son en su mayor parte desconocidas o la fibrosis del sistema de conducción, seguidas de las causas isquémicas y las miocardiopatías. Hay que señalar como causa la miocardiopatía hipertrófica en el 0,98% del total, la postablación en el 0,95% y los síndromes neuromediados en el 1,04%, de los cuales los síndromes vasovagales malignos suponen únicamente el 0,1% (fig. 3).
Fig. 3. Causas de los implantes de marcapasos.
Alteraciones electrocardiográficas
Las anomalías electrocardiográficas preimplante se distribuyeron en los grupos y porcentajes que se detallan en la figura 4.
Fig. 4. Distribución de las alteraciones electrocardiográficas previas al implante. FA/FL + BRAD: fibrilación flúter auricular con respuesta ventricular lenta; ENS: enfermedad del nódulo sinusal; TCIV: trastorno de la conducción intraventricular; BAV: bloqueo auriculoventricular; R. sinusal: ritmo sinusal normal; BLOQ: bloqueo.
Hay que destacar que en España fue el BAV, a diferencia de los países del norte de Europa, donde era la ENS, la alteración encontrada con más frecuencia o que motiva el implante, con un 39,8% (frente al 52,4% si incluimos en éstos los bloqueos AV en fibrilación auricular), seguido de la ENS y del conjunto de fibrilación auricular o aleteo con bloqueo o bradicardia. Los TCIV supusieron el 5,9%.
Cables/electrodos implantados
Polaridad
Los cables-electrodos implantados en el año 2005 fueron casi todos bipolares, con un porcentaje del 99,3%, por lo que se ha establecido como el sistema de estimulación mayoritario en España en los últimos años (fig. 5). De los cables unipolares implantados, un porcentaje significativo (15%) corresponde a cables epicárdicos implantados con cirugía cardiaca simultánea o específica para ello; otro porcentaje significativo es el de los implantes a través del seno coronario con un electrodo elegido unipolar, por su diseño o menor diámetro, que supone el 31% (utilizados en la terapia de resincronización, en casos de dificultad o imposibilidad anatómica debido a la presencia de prótesis tricúspide, etc.).
Fig. 5. Polaridad de los electrodos implantados en los últimos años.
En la posición auricular, el porcentaje de utilización de la bipolaridad fue aún mayor, con el 99,8% de los cables en esta cavidad.
Fijación
La fijación activa supuso el 30,9% del total de los cables-electrodos usados. Para la situación auricular alcanzó el 48,0% de los implantados en dicha cámara y en la ventricular, el 23,9% del total de los electrodos implantados en ésta.
Modos de estimulación
1. a) Al analizarla de forma global, la estimulación unicameral supuso el 40,6% del total de los marcapasos, aunque únicamente el 1,0% correspondió a la auricular. La estimulación que mantiene la sincronía auriculoventricular fue del 60,4%, incluidas la bicameral DDD, la VDD monosonda y la auricular (fig. 6). Si tenemos en cuenta que la estimulación en la indicación de «fibrilación o aleteo auricular permanente» con BAV o bradicardia (códigos de tarjeta C8 + E6, asociados) fue de un 21,1%, la estimulación secuencial tras esta corrección supone un porcentaje bastante superior. Así pues, se aproxima al 18,5% el total de la estimulación realizada sin mantenimiento de la sincronía auricular que podría o debería haberse realizado con ella de seguir las indicaciones de los modos de elección en las diversas guías de estimulación cardiaca (sociedades española, americana o europea de cardiología6,7). Fue la edad, posiblemente como se verá en los siguientes apartados, el factor que más influyó en esta decisión (sin que se pueda descartar otras potenciales razones, como las de tipo técnico). Hasta el año 2000, el incremento en los modos que mantienen la sincronía AV era secundario tanto al aumento del porcentaje del modo DDD como del VDD, y desde ese año casi exclusivamente del DDD, con estabilidad o disminución del número de VDD (fig.7); b) la estimulación que asocia la posibilidad de respuesta en frecuencia, por medio de algún sensor, supuso ya el 79,8% de todos los generadores utilizados, y c) la estimulación para la terapia de resincronización cardiaca, en el caso de insuficiencia cardiaca con trastorno de la conducción intraventricular, corresponde al 1,35% del total de los generadores, según los datos anuales del BNDM (frente al 1,37% del total de los referidos por la industria; 396 unidades comunicadas al Registro frente a 407 unidades según datos de Eucomed). No se aprecia en el análisis del Registro un incremento respecto al año anterior, donde fue del 1,37%, lo que hace suponer un desplazamiento hacia unidades con terapias de desfibrilación. Estas últimas fueron 473, según los datos obtenidos de las diversas industrias y comunicados a Eucomed en el año 2004, con un aumento en 2005 a un total de 703 unidades.
Fig. 6. Distribución de los modos de estimulación en el año 2005.
Fig. 7. Evolución de los modos de estimulación en los años 1994-2005.
2. Estimulación en el BAV: al analizar a los pacientes con BAV y ritmo sinusal se objetiva un porcentaje similar de estimulación de los modos VDD y DDD, que fue del 36% en ambos grupos. El incremento de los modos que mantienen la sincronía auricular, en este grupo de pacientes, fue debido al progresivo incremento del modo DDD en los últimos años, sin variación significativa del modo VDD (fig. 8). Un 26,4% de éstos aún recibe estimulación en el año 2005 en modo VVI/R, pero este porcentaje sigue disminuyendo año tras año y es claramente más alto en los pacientes con más edad, como se aprecia al hacer el análisis separado en 2 grupos de edad, mayor o menor de 80 años, con un 45,1 frente a un 12,7%, respectivamente; esta diferencia significativa lo ha sido a lo largo de los años analizados (fig. 9).
Fig. 8. Evolución de los modos de estimulación en el bloqueo auriculoventricular (de primero a tercer grado, códigos de la tarjeta C1-C7, excluidos los pacientes con fibrilación auricular permanente, código C8) en los años 1994-2005.
Fig. 9. Evolución de la estimulación VVI/R en el bloqueoa auriculoventricular, por grupos de edad, en los años 2001-2005 (excluidos los pacientes con fibrilación auricular permanente).
Los modos utilizados en los subgrupos de primero y segundo grado y en los de tercer grado pueden apreciarse en la figura 10.
Fig. 10. A y B: Modos de estimulación en el bloqueo auriculoventricular en el año 2005, distribuidos en primero y segundo grados (códigos C1-C4) y tercer grado (códigos C5-C7).
3. Estimulación en la ENS: el modo DDD/R sigue siendo el que más se utilizó, con cifras algo superiores pero próximas al 70%. No aumenta el modo AAI/R, que supuso sólo el 4,8%, y se mantiene en un 2,5% el modo VDD/R (fig. 11). Aunque globalmente, como puede apreciarse en la anterior figura, sigue habiendo una notable mejoría o adecuación de los modos de estimulación en la ENS6,7, es llamativo el mantenimiento del último modo VDD, que en alguno de los últimos años llega incluso a igualar al AAI, y que es un modo claramente no indicado en este tipo de alteración electrocardiográfica. Sin embargo, el otro modo, también poco justificable cuando persiste ritmo sinusal, el VVI/R, que fue del 22%, sigue una clara tendencia evolutiva hacia la disminución en los años en que se analizan las cifras en el registro, con un pequeño repunte en el año 2005 con la reducción del modo VDD. Destaca, además, una importante influencia también en la selección de este modo VVI/R, el factor de la edad del paciente, pues en los que tienen más de 80 años supuso cifras del 38,7% y en los menores de 80 años, sólo un 14,9% (fig. 12)
Fig. 11. A y B: Modos de estimulación en la enfermedad del nódulo sinusal en el año 2005 y la evolución en los años 1994-2005 (excluidos los pacientes en fibrilación auricular permanente, código E6).
Fig. 11. A y B: Modos de estimulación en la enfermedad del nódulo sinusal en el año 2005 y la evolución en los años 1994-2005 (excluidos los pacientes en fibrilación auricular permanente, código E6).
Fig. 12. A y B: Influencia de la edad en los modos de estimulación en la enfermedad del nódulo sinusal y análisis de la evolución de la estimulación VVI/R en los años 2001-2005 (excluidos los pacientes en fibrilación auricular permanente, código E6).
4. Estimulación en los trastornos de la conducción intraventricular: el modo dominante fue el DDD/R con un 45,7%, seguido del VVIR con un 28,8%; el restante 25,6% fue estimulado en modo VDD/R. En este grupo de pacientes también fue la edad el factor que determinó en gran parte la selección del modo; así, en los mayores de 80 años un 49,6% fue estimulado en VVI/R y en los menores de 80 años lo fue un 18,1%.
Los marcapasos para terapia de resincronización cardiaca supusieron el 1,35% del total de los implantes; en el subgrupo de los TCIV en menores de 80 años supusieron el 19%, frente al 0,8% en los mayores de 80 años.
Calidad de los datos
Sólo se ha analizado la muestra de los datos remitidos, que suponen un porcentaje que oscila entre el 31,9 y el 32,5% del total de los marcapasos que se implantaron en España en ese año, si se admiten las cifras referidas por las diversas industrias sobre el total de unidades consumidas o las comunicadas a Eucomed.
Además, en las tarjetas recibidas no se han completado los datos que se citan:
- La edad en un 8,0%.
- El sexo en un 11,1%.
- Los síntomas en un 22,4%.
- La etiología en un 37,3%.
- Los del ECG en un 22,2%.
No obstante, la muestra es suficiente para extraer conclusiones relativas a la calidad de la estimulación realizada en España, pero no en las diversas comunidades autónomas debido a la disparidad en la participación de cada una de ellas (0-100%).
RESUMEN Y COMENTARIOS
Se mantiene una mayor frecuencia de implantes de generadores de marcapasos en los varones frente a las mujeres, fundamentalmente por una mayor incidencia en ellos de los trastornos de la conducción, ya sean auriculoventriculares o intraventriculares, mientras que la incidencia de la ENS es prácticamente similar en ambos sexos. Además, en los varones, la edad media de los implantes fue algo menor y corresponde a la década de los 70 años, seguida de los 80 años, las de mayor incidencia.
El tipo de cable-electrodo elegido fue, en la práctica totalidad, el bipolar en ambas cámaras, y queda un mínimo porcentaje de monopolares para situaciones o emplazamientos especiales (tales como los epicárdicos). Progresa significativamente el número de cables que usan un sistema de fijación activa, sobre todo en los implantes auriculares donde ya suponen casi el 50%.
La estimulación que mantiene la sincronía AV, aunque ha tenido un avance significativo en los últimos años, se mantiene estable en los 2 últimos. Esto es debido fundamentalmente al aumento en la utilización del modo de bicameral, DDD, mientras que la estimulación VDD y la monocameral auricular se mantienen estables.
La terapia de resincronización se mantiene en cifras del 1,35% del total, sin incremento respecto al año anterior, como sí venía sucediendo en los últimos años, ello es debido a un notable aumento de las unidades que incorporan posibilidad de desfibrilación.
No han mejorado significativamente la contribución y la calidad de los datos remitidos al Registro de Marcapasos pues, a pesar del aumento en el número de las tarjetas recibidas, el porcentaje sobre el total no experimentó cambios significativos.
AGRADECIMIENTOS
A las DUE Pilar González Pérez y Brígida Martínez Noriega y al informático Gonzalo Justes Toha por su inestimable y fundamental colaboración en el registro de marcapasos (BNDM), sin cuya participación sería imposible su mantenimiento y desarrollo.
A todos los profesionales de los centros que participan con la remisión de las tarjetas de los pacientes portadores de marcapasos, y a las diversas industrias de marcapasos fuentes de la información tratada.
Correspondencia:
Dr. R. Coma-Samartín.
Sección de Estimulación Cardiaca. Sociedad Española de Cardiología.
Arturo Soria, 184. 28043 Madrid. España.
Correo electrónico: coma@vitanet.nu