Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardiaca constituye el estadio final de muchas enfermedades cardiovasculares, es una afección frecuente, grave y demandante de grandes recursos sanitarios. En Europa se calcula que afecta aproximadamente a 10 millones de personas y su incidencia aumenta con la edad (el 1% de la población mayor de 40 años y el 17% de la mayor de 85 años)1,2. Tiene una mortalidad del 50% a los 5 años del diagnóstico3,4, causa el 5% de todas las hospitalizaciones en España y consume el 2% del gasto sanitario total del país.
En los últimos años, la caracterización clinicopronóstica de la insuficiencia cardiaca ha mejorado gracias a la disponibilidad de técnicas ecocardiográficas refinadas, nuevos biomarcadores (péptidos natriuréticos5-7, troponinas8, proteína C reactiva [PCR] ultrasensible9, adiponectina10), nuevos fármacos y complejos dispositivos de electroestimulación cardiaca11-13. En el campo de la genética se han producido avances importantes en la identificación de fenotipos de riesgo14-16. Sin embargo, es necesario mejorar la estratificación pronóstica a través de nuevos índices que permitan identificar a los pacientes con alto riesgo de mortalidad cardiovascular. Asimismo, los recursos sanitarios deben ser racionalizados y distribuidos en función del riesgo del paciente, por lo que dicho riesgo debe ser establecido con la mayor precisión posible. La creciente oferta de nuevas modalidades terapéuticas en una enfermedad tan grave requiere la identificación precisa de los pacientes que van a responder y se beneficiarán del tratamiento.
El tratamiento integral del paciente con insuficiencia cardiaca requiere la coordinación de los diversos eslabones del sistema sanitario público que forman el continuo atención primaria, atención especializada, sistemas de urgencias y servicios clínicos hospitalarios y asistencia domiciliaria. Es necesaria la creación de programas de prevención de la enfermedad, diagnóstico precoz y coordinación y acceso equitativo de los pacientes a la atención sanitaria. Las unidades de insuficiencia cardiaca tienen un impacto decisivo en el mantenimiento de la estabilidad clínica de los pacientes, la mejora de la calidad de vida y la racionalización del uso de los recursos sanitarios. En España los centros hospitalarios han desarrollado modelos de unidades de insuficiencia cardiaca de distinta complejidad en función de los recursos propios disponibles y de la organización sanitaria local17. Sin embargo, en la mayoría de los casos, estos modelos adolecen de una relación ineficiente con la asistencia primaria, lo que conlleva una fragmentación del proceso asistencial del paciente con insuficiencia cardiaca. La asistencia domiciliaria y los cuidados paliativos son importantes en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal18, aunque todavía no se los ha abordado de una manera sistemática en nuestro país. Los programas de trasplante cardiaco, nacidos en España en 1984, se han extendido a diversos centros hospitalarios abonados por la relativamente elevada tasa de donación de órganos en nuestro país. La morbimortalidad del trasplante cardiaco es todavía considerable y, dada la limitada oferta de órganos, sólo un reducido número de la gran población de pacientes puede actualmente acceder a este tratamiento eficaz. La muerte súbita y la debida a insuficiencia cardiaca rebelde al tratamiento son las principales causas de fallecimiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica ventricular izquierda deprimida, pero el patrón de mortalidad de los pacientes con función sistólica preservada es menos conocido. Asimismo, la estrategia terapéutica en la insuficiencia cardiaca con función sistólica normal no está bien definida y se requiere, por tanto, la realización de ensayos clínicos específicos.
JUSTIFICACIÓN
La información disponible en España sobre la insuficiencia cardiaca es muy fragmentada, ya que procede de series de pacientes hospitalizados, cohortes de pequeño tamaño y períodos de seguimiento cortos. Por otro lado, las iniciativas dirigidas a desarrollar programas integrados de atención comunitaria a la insuficiencia cardiaca en España se han consolidado sólo parcialmente en algunas áreas asistenciales.
La red REDINSCOR se constituye con la misión de ser una plataforma sólida para la investigación clínica y básica en insuficiencia cardiaca en España, con vocación de colaboración científica interdisciplinaria. Además de los aspectos científicos, REDINSCOR pretende generar información epidemiológica útil para el Sistema Nacional de Salud (SNS) en lo referente al uso eficiente y equitativo de los recursos terapéuticos.
OBJETIVOS Y PLAN ESTRATÉGICO
La red de investigación en insuficiencia cardiaca REDINSCOR pretende desarrollar nuevos conocimientos sobre los mecanismos, el diagnóstico clínico, los marcadores de riesgo, los modelos asistenciales y el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca en España.
Para alcanzar estos objetivos, se ha diseñado un plan estratégico basado en un conjunto de proyectos de investigación clínica y básica centrados en la insuficiencia cardiaca. Estos proyectos se estructuran en uno troncal común y en siete subproyectos específicos que abordan problemas relevantes de la enfermedad. La interacción de cada grupo en uno o varios de estos proyectos conforma un entramado científico que justifica que los proyectos propuestos se realicen en el contexto de una red de investigación. En la figura 1 se representa la estructura matricial del Plan Estratégico de REDINSCOR.
Fig. 1. Representación esquemática de la participación de los distintos centros de la red en los proyectos de investigación. Identificación de los centros: 1: Hospital Universitario Virgen de Valme de Sevilla; 2: Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria; 3: Hospital Clínico Universitario de Barcelona; 4: Gerencia del Ámbito Territorial de Bacelona-ICS; 5: Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau de Barcelona; 6: Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida; 7: Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona; 8: Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela; 9: Hospital Clínico San Carlos de Madrid Instituto Cardiovascular; 10: Hospital 12 de Octubre de Madrid; 11: Clínica Puerta de Hierro de Madrid; 12: Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia; 13: Hospital Clínico de Valencia; 14: Hospital Clínico San Carlos de Madrid Medicina Interna; 15: Institut Català de Ciències Cardiovasculars; 16: Universitat Politècnica de Catalunya.
PROYECTO TRONCAL
Es un registro para la caracterización clínica y pronóstica de la insuficiencia cardiaca en España, en el que participan de forma equitativa los centros de la red distribuidos en 7 comunidades autónomas. Más de la mitad de estos centros tienen programa activo de trasplante cardiaco.
El objetivo general del proyecto es investigar sobre el patrón clinicoepidemiológico (mortalidad, morbilidad, hospitalizaciones), las causas de muerte y el patrón de inestabilización clínica de los pacientes con insuficiencia cardiaca, tanto los que se presentan con función sistólica deprimida como los que se presentan con función sistólica conservada.
El diseño del proyecto es del tipo de estudio de cohorte, prospectivo y de 4 años de seguimiento, con evaluaciones transversales cada 6 meses, que incluye a pacientes con insuficiencia cardiaca de clases II, III o IV mayores de 18 años. Los datos son introducidos en la página web (www.redinscor.org).
SUBPROYECTOS
Se trata de un conjunto de propuestas de investigación sectorial dentro del conjunto de grupos de la red que abarcan diversos aspectos (fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento) de la insuficiencia cardiaca. Los subproyectos tratan de responder a hipótesis concretas mediante la aplicación de metodologías competitivas y constituyen en sí mismos oportunidades de intercambio científico y de formación de investigadores entre los distintos centros.
Subproyecto 1. Bases moleculares de la insuficiencia cardiaca
Abarca un conjunto de tareas encaminadas a: a) estudiar los tipos celulares y los mediadores que están implicados en el remodelado ventricular de la insuficiencia cardiaca en corazones explantados de pacientes sometidos a trasplante cardiaco; b) investigar las vías relacionadas con estrés del retículo endoplásmico en cardiomiocitos de pacientes con insuficiencia cardiaca; c) investigar la evolución de la concentración de citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa [TNFα], interleucina [IL] 1, IL-6, IL-2) durante el desarrollo de insuficiencia cardiaca en un modelo experimental de ratas hipertensas, y d) estudiar la expresión génica y proteínica en tejido cardiaco procedente de pacientes con insuficiencia cardiaca.
Subproyecto 2. Implicación de la grasa cardiaca en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca
Pretende: a) determinar el contenido epicárdico de grasa mediante ecocardiografía y estudiar si hay correlación con parámetros de función diastólica, dilatación ventricular, péptidos natriuréticos y adipocitocinas circulantes; b) determinar la expresión de resistina, leptina y adiponectina en tejido adiposo epicárdico y subcutáneo de pacientes con insuficiencia cardiaca y su correlación con la obesidad y la diabetes mellitus, y c) observar la actividad de la NO sintetasa en cardiomiocitos de los pacientes del estudio.
Subproyecto 3. Efectos electrofisiológicos del estrés mecánico miocárdico
Este proyecto pretende aportar conocimiento sobre la fisiopatología del estrés mecánico. Se realizarán las siguientes tareas: a) determinar el papel del estrés mecánico en la expresión y la función de receptores que activan la fosforilización por la vía de la proteincinasa A en cardiomiocitos humanos y su papel en la regulación del calcio intracelular; b) caracterizar los efectos del estrés mecánico agudo en la regulación del calcio intracelular en cardiomiocitos humanos; c) determinar los efectos electrofisiológicos de la elevación aguda de la presión intraauricular en el corazón normal y en la insuficiencia cardiaca; d) analizar los efectos del estiramiento del miocardio ventricular y del bloqueo de los receptores de estiramiento en los parámetros electrofisiológicos en el corazón aislado y perfundido de conejo, y e) analizar mediante cartografía óptica los efectos electrofisiológicos celulares y los flujos de calcio intracelular inducidos por estrés mecánico y bloqueo de los receptores de estiramiento en el corazón aislado de cerdo.
Subproyecto 4. Ablación de la fibrilación auricular en la insuficiencia cardiaca
Se trata de un estudio clínico que pretende: a) evaluar si hay diferencias en el número de recidivas de fibrilación auricular en los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, y b) evaluar si se producen mejoría y menor riesgo de complicaciones en los pacientes que mantienen el ritmo sinusal en comparación con los que presentan recidivas de la arritmia.
Subproyecto 5. Eficacia de la resincronización ventricular en la insuficiencia cardiaca
Pretende: a) valorar los efectos de la resincronización cardiaca en la capacidad funcional, la calidad de vida y el remodelado cardiaco inverso comparando los resultados obtenidos en pacientes en ritmo sinusal con los que presentan fibrilación auricular, y b) comparar los efectos de la resincronización cardiaca en función del lugar de estimulación ventricular derecha.
Subproyecto 6. La bioimpedancia miocárdica como nuevo instrumento diagnóstico de rechazo cardiaco
Pretende desarrollar una nueva técnica de diagnóstico no invasivo de rechazo cardiaco postrasplante basada en la medición de la impedancia miocárdica con electrocatéter transesofágico en el hombre.
Subproyecto 7. Modelos de continuidad asistencial en insuficiencia cardiaca
Pretende desarrollar un modelo asistencial transversal que engloba todos los eslabones de la atención sanitaria para el tratamiento integral de la insuficiencia cardiaca y la formación de profesionales aplicable a todos los centros de la red.
PLAN ORGANIZATIVO
Grupos que componen la red
Los grupos que componen la red REDINSCOR se asociaron voluntariamente para constituir una plataforma científica centrada en la insuficiencia cardiaca que tuviera amplia representatividad geográfica dentro del territorio nacional.
Teniendo en cuenta que la generación de conocimiento científico en torno a la insuficiencia cardiaca exige un enfoque multidisciplinario, el perfil de una parte de los investigadores es clínico y otra parte importante son investigadores básicos pertenecientes a distintas áreas de conocimiento, tales como biología molecular, proteómica, genética, electrofisiología celular, bioquímica, bioingeniería, epidemiología, estadística e informática. La regeneración celular no es un objetivo de la red en esta convocatoria, ya que existen en nuestro país estructuras importantes de investigación básica dirigidas a la regeneración celular. Sin embargo, REDINSCOR será una estructura con alto potencial clínico para colaborar y desarrollar proyectos en medicina regenerativa en las próximas convocatorias.
Los centros que componen la red REDINSCOR son 16, distribuidos en 7 comunidades autónomas. Se los relaciona en el anexo.
Estructura organizativa
Para garantizar la adecuada representatividad de los grupos que participan en la red y una gestión científica y ética, REDINSCOR dispone de los siguientes órganos (fig. 2):
Fig. 2. Esquema representativo de la estructura organizativa de REDINSCOR.
Comité Científico. Es el órgano representativo por excelencia de la red y está constituido por todos los investigadores principales de cada grupo. Este comité nombra los miembros del Comité Ejecutivo y al Coordinador, aprueba las propuestas de nuevos proyectos de investigación, vela por los aspectos éticos y legales, aprueba la política de publicaciones y dirige las relaciones con otros grupos de investigación, instituciones o empresas. Se reúne de forma ordinaria una vez al año durante la Reunión Científica Anual de la red, o de forma extraordina cuando las circunstancias lo requieran o un tercio de los miembros de dicho Comité lo soliciten.
Comité Ejecutivo. Está integrado por 9 miembros elegidos entre los componentes del Comité Científico. Sus funciones son proponer nuevos proyectos y nuevas actuaciones de la red y diseñar el contenido de la reunión científica anual.
Coordinador. Es el representante de la red ante la administración y es el responsable de la coordinación de las actividades de la red. Está asistido por una secretaria administrativa técnica.
Unidad de Información. Es un órgano de soporte de la red. Está formada por un coordinador de unidad, el administrador de la base de datos, un epidemiólogo y un estadístico. Las funciones de esta unidad son el diseño y el mantenimiento de la base de datos, el control de calidad y veracidad de la información y el cumplimiento de la Ley de Protección de Datos.
Comité de Mortalidad y cierre de casos. Está formado por el coordinador de la red, el epidemiólogo-estadístico responsable de la Unidad de Información y 3 investigadores elegidos entre los miembros del Comité Científico. Analiza los casos de fallecimiento y cataloga el tipo de muerte según los criterios establecidos en la memoria científica. Resuelve las situaciones de conflicto respecto al cierre de casos incluidos en el estudio y respecto a las pérdidas de casos en el seguimiento.
Comité Científico Externo. Está constituido por un conjunto de investigadores de prestigio internacional en el área de la insuficiencia cardiaca y de la investigación cardiovascular en general. Actúan como asesores científicos externos de la red.
Plataformas comunes
Base de Datos
Constituye el instrumento de almacenamiento de datos de la red común a todos los grupos que la conforman. Incluye todas las variables basales, comunes y obligatorias a todos los estudios que se incluyan en la red. Está disponible en internet (www.redinscor.org). Dispone de un módulo de gestión con estadísticas on-line, así como un generador de informes.
Biobancos
Tejido cardiaco y vascular aórtico obtenidos in vivo. Se trata de muestras de tejido miocárdico auricular o ventricular obtenidos durante la cirugía cardiaca. Corresponde a tejido que habitualmente se desecha. El tejido auricular se obtiene durante la canulación auricular previa a la circulación extracorpórea. El tejido ventricular corresponde a músculo papilar que se extrae durante la cirugía valvular mitral o a miectomía en el caso de la cirugía de la miocardiopatía hipertrófica. El tejido aórtico se obtiene durante la cirugía de reparación de la aorta ascendente. Las muestras podrán ser utilizadas para estudios de fisiología celular en miocitos aislados o se puede almacenarlas para estudios genéticos o de biología molecular.
Tejido cardiaco obtenido en órgano explantado. Procede de corazones humanos explantados al receptor de un trasplante cardiaco. Se ha establecido un protocolo anatomopatológico de extracción común a todos los centros de la red que tienen programa activo de trasplante cardiaco. Para garantizar la eficiencia de esta plataforma, la extracción de las muestras y el almacenamiento y la distribución estarán a cargo del personal investigador directamente implicado en la red.
Muestras biológicas. Se trata de muestras de sangre u otros líquidos biológicos que serán objeto de investigación por la red. Se almacenarán en los centros promotores del proyecto de investigación concreto.
CONCLUSIONES
REDINSCOR es una plataforma de investigación clínica y básica en insuficiencia cardiaca de ámbito nacional que agrupa 16 centros distribuidos en 7 comunidades autónomas. El plan estratégico científico consiste en un proyecto troncal tipo registro clínico nacional y en 7 subproyectos que estudian aspectos sectoriales de la insuficiencia cardiaca que van desde la biología molecular y la fisiología celular al diagnóstico, el tratamiento y el desarrollo de modelos transversales de atención a los pacientes con insuficiencia cardiaca. La formación y la movilidad de los investigadores y la transferencia de conocimiento constituyen asimismo uno de los objetivos fundamentales de la red.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
ABREVIATURAS
CCAA: comunidades autónomas.
ICP: intervención coronaria percutánea.
TCI: tronco común izquierdo.
IAM: infarto agudo de miocardio
SFA: stent farmacoactivo.
Correspondencia: Dr. J. Cinca.
Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau.
Avda. Sant Antoni Maria Claret, 167. 08025 Barcelona. España.
Correo electrónico: jcinca@santpau.es