Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Existen datos contradictorios sobre la importancia de la forma de presentación clínica inicial en el tipo y frecuencia de recurrencia arrítmica en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas 1-5 . Algunos trabajos realizados analizando registros de Holter en pacientes que presentaron paro cardíaco sugieren que la arritmia inicial es taquicardia ventricular que degenera en fibrilación ventricular 3-5 . Estudios más recientes que analizan las recurrencias registradas mediante un desfibrilador implantable sugieren que los pacientes que se presentan como paro cardíaco o síncope tienen un menor número de recurrencias y que éstas se producen mayoritariamente como fibrilación ventricular 1,2 . El conocimiento de estos datos tiene importancia en la selección del tipo y programación del desfibrilador implantable (DAI). Los estudios realizados en pacientes portadores de DAI por arritmias ventriculares sostenidas consideran pacientes con diversas etiologías (desde corazón sano hasta miocardiopatía hipertrófica), hecho que puede alterar la extrapolación de sus conclusiones. El objetivo del presente trabajo fue analizar la influencia de la arritmia de presentación en el tipo y la frecuencia de las recurrencias en un grupo de pacientes con infarto antiguo portadores de DAI, mediante el análisis de los electrogramas registrados durante las recurrencias. También se estudió el valor del estudio electrofisiológico en la predicción del tipo de recurrencias.
MÉTODOS
Pacientes
Entre enero de 1992 y enero de 1999 se implantaron en nuestro centro 210 DAI. De éstos, 100 pacientes presentaban infarto de miocardio antiguo y se les implantó un DAI con capacidad de almacenamiento de electrogramas. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos según la arritmia de presentación clínica: pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS) (grupo TV, n = 65); pacientes recuperados de paro cardíaco (grupo PC, n = 19), y pacientes con síncope (grupo síncope, n = 16).
Definición de términos
Forma de presentación
Taquicardia ventricular monomórfica sostenida. Se determinó que la forma de presentación fue como TVMS cuando existía registro electrocardiográfico de la arritmia.
Paro cardíaco recuperado. Fue definido como colapso hemodinámico que requirió masaje cardíaco y desfibrilación para su recuperación, aunque no existiera registro electrocardiográfico de la arritmia.
Síncope. Pérdida súbita de la conciencia con recuperación espontánea, sin documentación electrocardiográfica de arritmias ventriculares sostenidas.
Recurrencias. Se definieron mediante el análisis de los electrogramas grabados por el DAI durante el episodio.
Recurrencia como taquicardia ventricular monomórfica sostenida. Se definió como TVMS toda taquicardia registrada por el desfibrilador, con ritmo regular, QRS ancho y uniforme, distinto del sinusal.
Recurrencia como taquicardia ventricular monomórfica sostenida rápida. Se consideró TVMS «rápida» cuando se cumplían los criterios del apartado anterior y la longitud de ciclo fue entre 220 y 300 ms.
Recurrencia como fibrilación ventricular. Se definió como arritmia ventricular polimórfica sostenida con longitud de ciclo < 220 ms y colapso hemodinámico que requirió desfibrilación por parte del aparato.
Ninguno de los pacientes sufrió infarto agudo de miocardio en el momento del paro cardíaco y se descartó cualquier causa reversible a la que pudiera atribuirse la arritmia (alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, fármacos, etc.).
Estudio electrofisiológico
A todos los pacientes se les realizó estudio electrofisiológico previo al implante del DAI. El procedimiento fue realizado con anestesia local y sin sedación previa. Los fármacos antiarrítmicos fueron suspendidos al menos durante un intervalo equivalente a 5 veces su vida media, excepto en quienes habían tomado amiodarona. La estimulación programada ventricular se realizó en el ápex de ventrículo derecho con hasta 3 extraestímulos y a 3 longitudes de ciclo basales (600, 500 y 430 ms), así como en ritmo sinusal, de acuerdo con el protocolo previamente descrito 6 . Los pacientes fueron considerados «inducibles» cuando se provocaba taquicardia ventricular (TV) monomórfica sostenida, TV polimórfica o fibrilación ventricular. La inducción de TV no sostenida, definida como TV de más de 10 latidos e inferior a 30 s, no fue considerada como arritmia inducible.
Desfibriladores
Todos los pacientes recuperados de paro cardíaco fueron considerados candidatos a implante de DAI después de descartar causas reversibles, independientemente del resultado del estudio electrofisiológico (EEF). Los pacientes del grupo TVMS fueron tratados con DAI cuando la TV de presentación fue sincopal o mal tolerada hemodinámicamente por presencia de presíncope, angina, presión arterial sistólica < 90 mmHg, o bien cuando la TV era refractaria al tratamiento con fármacos antiarrítmicos incluyendo amiodarona. Los pacientes que presentaron síncope recibieron un DAI cuando durante el EEF se indujo arritmia ventricular sostenida y no se identificaron otras causas de síncope mediante exploraciones complementarias (ecocardiograma, Holter, prueba de mesa basculante y coronariografía).
Todos los DAI incluidos en este estudio poseían capacidad de almacenamiento y registro de electrogramas. Independientemente de la arritmia de presentación o inducida durante el EEF, los dispositivos fueron programados con 2 zonas de terapia: una primera zona para la detección de TV, con frecuencia cardíaca de corte que dependía del ciclo de la TV basal o inducida en el EEF. En esta zona se programaron los criterios de detección de «inicio súbito» (9%) y estabilidad (40 ms) cuando se disponía de ellos y el criterio de seguridad duración de «frecuencia sostenida» cuando fue programable. La especificidad y sensibilidad de estos criterios se ha publicado en un estudio previo 7 . En la primera zona se programó terapia de estimulación antitaquicardia y choque a baja energía. Se programó una segunda zona de fibrilación ventricular (FV) a frecuencias cardíacas superiores a 200 lat/min, con terapia únicamente de choques (la utilidad de esta programación también ha sido publicada previamente) 8 .
Seguimiento
Los pacientes fueron dados de alta al tercer día después del implante en caso de no presentar complicaciones. No se practicó estudio EEF de comprobación previo al alta. La interrogación del dispositivo fue realizada al mes del alta, a los 3 meses, y posteriormente cada 6 meses, a menos que el paciente presentara síntomas de arritmia o choques por el dispositivo. Los sucesos arrítmicos fueron documentados mediante anamnesis del paciente y mediante la información recogida de los electrogramas registrados por el aparato y de los intervalos R-R previos a la terapia. Los episodios fueron analizados independientemente por 2 observadores experimentados para clasificar el tipo de recurrencia.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se utilizó el test de la * 2 para las variables cualitativas y el análisis de la variancia de un factor para las variables continuas. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para analizar la probabilidad de recurrencia y de mortalidad y las diferencias se analizaron por medio del test de rangos logarítmicos. El valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Características clínicas
Las características clínicas de los tres grupos de pacientes se detallan en la tabla 1. No se observaron diferencias con respecto a la edad, sexo, localización del infarto, enfermedad de tres vasos, fracción de eyección (FE), clase funcional (CF), presencia de aneurisma, cirugía de revascularización o angioplastia, ni tratamiento antiarrítmico previo al implante.
Estudio electrofisiológico
Todos los pacientes fueron «inducibles» en el EEF, excepto en un paciente con TV sincopal en quien no se logró inducir ningún tipo de arritmia sostenida; la indicación del DAI en este paciente se realizó sobre la base de la arritmia clínica documentada. No hubo diferencias con respecto al número de extraestímulos requeridos para la inducción de arritmias ventriculares, en el tipo de arritmia inducida, ni en la forma de terminación de la taquicardia inducida entre los distintos grupos (tabla 2). Las TVMS inducidas fueron más lentas en el grupo de TV (ciclo de 305 ± 73 frente a 256 ± 54 y 268 ± 81 ms para los grupos de PC y síncope, respectivamente; p = 0,037).
Desfibriladores
Los dispositivos implantados fueron: Guidant CPI modelo PRX II y III (31 pacientes), modelo MINI (11 pacientes), modelo MINI II (49 pacientes), Medtronic modelo Micro Jewel (4 pacientes) y Ventritex modelo Contour (5 pacientes). La localización del implante fue abdominal en 32 pacientes y pectoral submuscular en 68 pacientes. Se presentaron 16 complicaciones relacionadas con el implante (16%): 4 pacientes con shock cardiogénico que mejoraron con fármacos inotrópicos, 2 neumotórax, 2 hematomas en pacientes que recibieron anticoagulación posterior al procedimiento, una extrusión de un generador abdominal, 2 infecciones locales de la bolsa y 1 endocarditis tardía que requirieron recambio del generador y electrodos.
Episodios y seguimiento
Cincuenta y cuatro pacientes (54%) presentaron al menos un episodio de arritmia ventricular sostenida detectada y tratada por el dispositivo (total de episodios, 777). Todas las recurrencias fueron como TVMS independiente de la forma de presentación clínica inicial y de la arritmia inducida en el EEF, excepto un paciente que presentó un episodio de FV además de múltiples episodios de TV (fig. 1 y tabla 3). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo de seguimiento entre los 3 grupos, con una media de seguimiento de 27,4 ± 13,8 meses (rango entre 15 días y 56 meses). Hubo una tendencia sin llegar a ser significativa en la probabilidad de recurrencias en el grupo de TV (fig. 2).
En el análisis de la frecuencia cardíaca del total de episodios fueron más rápidas las TV de los grupos de síncope y FV en relación con el grupo de TVMS (197 ± 20, 198 ± 28 y 180 ± 24 lat/min respectivamente; p < 0,0001) e igualmente la proporción de TV rápida por grupos (síncope: 50%, FV: 32% y TVMS: 13,6%; p < 0,0001). Sin embargo, aunque persiste la tendencia, esta significación se pierde al realizar el análisis por la media de frecuencia cardíaca de las recidivas para cada paciente (TV ligeramente más rápidas en el grupo de FV; p = NS) (tabla 4). De los 777 episodios, el 18,9% (147 episodios) recibió terapia con descarga eléctrica y el 81,1% terapia con estimulación antitaquicardia (EAT: 630 episodios) (figs. 3 y 4). La efectividad global de la estimulación antitaquicardia por episodios fue del 89%. En el análisis de la forma de terapia por grupos observamos una situación similar a la de la frecuencia cardíaca de las recidivas: con el análisis sobre el total de episodios hay una diferencia significativa en cuanto al número de episodios que reciben EAT o shock entre los grupos, siendo más frecuente la terapia con EAT en el grupo de TVMS (el 86% de los episodios frente al 63 y 43% para los grupos de FV y síncope; p < 0,0001); nuevamente, aunque persiste una tendencia, esta significación se pierde al realizar el análisis sobre el número de episodios de EAT y shock por paciente (tabla 4).
La probabilidad de supervivencia fue menor en el grupo de FV a los 36 meses (el 62 frente al 93 y al 88% en los grupos de TVMS y síncope, respectivamente; p = 0,0113) (fig. 3). Durante el período de estudio fallecieron 12 pacientes (8 en shock cardiogénico, 2 por reinfarto, 1 por neoplasia de páncreas y 1 por neoplasia de esófago); 6 pacientes pertenecían al grupo de PC, 4 al grupo de TV y 2 al grupo con síncope.
Un paciente recibió trasplante cardíaco, por lo que se retiró el dispositivo.
DISCUSIÓN
El principal hallazgo de nuestro estudio es que, al contrario de lo sugerido por algunos estudios pre vios 1,2 , la gran mayoría de las recurrencias de arritmia ventricular sostenida en pacientes con infarto antiguo se producen como TVMS independientemente de la forma de presentación inicial.
Características clínicas
Los tres grupos de pacientes no mostraron diferencias respecto a las características clínicas basales (CF, FE, antecedente de revascularización, tratamiento antiarrítmico previo, presencia de aneurisma ventricular o incidencia de enfermedad multivaso). Algunos trabajos han sugerido diferencias clínicas según la forma de presentación clínica 1,9 ; sin embargo, agrupan etiolo gías diversas, lo que cuestiona sus conclusiones. Nuestros datos concuerdan plenamente con los referidos por Stevenson et al en pacientes con infarto antiguo 10 . Los autores no constataron diferencias en las características clínicas comparando a aquellos pacientes que se presentaron con un episodio de paro cardíaco recuperado y los que sufrían TVMS.
Características del estudio electrofisiológico
Los tres grupos presentaron una alta tasa de inducción de TVMS durante el EEF (el 91, el 95 y el 80% para los grupos con TV, paro cardíaco y síncope, respectivamente). Este hallazgo se correlaciona con estudios previos en los que se observó que la presencia de infarto de miocardio previo era un fuerte marcador para la inducibilidad de TVMS en el EEF 1,6 .
La inducibilidad del grupo de síncope fue del 100% (TVMS, TV polimórfica o FV) ya que éste era un criterio para el implante del desfibrilador. También observamos una inducibilidad de TV o FV del 100% en el grupo de paro cardíaco que es superior al de otras series. La menor inducibilidad observada en algunos estudios de pacientes recuperados de PC se puede explicar por la inclusión de diversas etiologías. Sin embargo, incluso en el estudio de Brugada et al 6 , realizado en pacientes con infarto previo, se observa una inducibilidad en el grupo de paro cardíaco del 77%, que es ligeramente menor a la que hemos observado utilizando el mismo protocolo de estimulación. La diferencia observada en la inducibilidad podría corresponder a un sesgo no premeditado en la selección de pacientes candidatos a desfibrilador, pero no podemos afirmarlo definitivamente. Por otro lado, como ya ponían de manifiesto Brugada et al, el ciclo de la TV inducida fue menor en el grupo FV y síncope que en el grupo TV, pero esto no se acompañó de un mayor porcentaje de síncope durante la TV inducida a diferencia de lo observado por Stevenson et al 10 . La arritmia inducida durante el estudio electrofisológico no tuvo valor predictivo del tipo de recurrencia. Así, observamos que de los 4 pacientes en que se indujo FV tan sólo 2 presentaron recurrencias, pero lo hicieron en forma de TVMS (tabla 3). La diferencia en la probabilidad de recurrencia según la arritmia inducida no alcanzó significación estadística, lo que contrasta con los resultados referidos por Mitra et al 11 , quienes concluían que en los supervivientes de muerte súbita, la inducibilidad de TV era predictiva de recurrencia como TV de tal manera que sólo se beneficiarían de dispositivos dotados de estimulación antitaquicardia aquellos pacientes en quienes se indujera TVMS en el EEF. Esta diferencia nuevamente se puede explicar porque sólo el 58% de su población eran pacientes con infarto antiguo 9 , lo que pone de manifiesto que probablemente la cardiopatía de base es el factor más importante a la hora de predecir el tipo de recurrencias.
Análisis del tipo y frecuencia de las recurrencias
Los trabajos clásicos realizados con registro de Holter en pacientes que presentaron paro cardíaco mientras llevaban colocado el dispositivo comunicaban que en la mayoría de los casos la muerte por taquiarritmia se producía por paso de TV a FV 3-5 . En algunos casos, la TV inicial era polimórfica, pero la mayoría presentaban una TVMS como desencadenante del proceso. A partir de estos estudios se estableció el concepto de que la FV, fuera del contexto de la isquemia aguda, se producía como consecuencia de TV. Nuestros resultados apoyan estos hallazgos.
La introducción del desfibrilador implantable permite el análisis completo y detallado de las recurrencias por la disponibilidad de los electrogramas durante los episodios. Los nuevos modelos de DAI incorporan registro de electrogramas previos al episodio y electrogramas bipolares a distancia que asemejan el registro del electrocardiograma de superficie. El estudio de estos datos añade información valiosa en la clasificación de los episodios. Existen escasos estudios que han analizado las recurrencias registradas por el desfibrilador; uno de ellos, publicado por Raitt et al 1 , ha cuestionado el concepto de que la FV vienen precedida por una TV. Así, Raitt et al estudiaron las arritmias detectadas por el DAI en el seguimiento, en pacientes supervivientes de FV comparándolos con pacientes que sufrían TV. En el seguimiento, sólo el 18% de los pacientes del grupo FV presentó recurrencia como TV frente al 54% del grupo TV. Además, los primeros presentaban menos episodios y una frecuencia cardíaca más alta cuando la recurrencia era como TV. Los autores concluían que la presencia de TVMS como recurrencia es muy infrecuente en pacientes cuya presentación inicial era como FV y que esto podría aconsejar la utilización de desfibriladores sin capacidad de sobrestimulación antitaquicardia en este grupo de pacientes. En nuestro trabajo se constata, sin embargo, que la inmensa mayoría de los episodios de recurrencia se deben a TVMS. Dos datos pueden explicar las diferencias aparentes. En primer lugar, el trabajo de Raitt et al analiza todo tipo de etiologías, lo que hace que el grupo sea más heterogéneo y que se incluyan pacientes sin cardiopatía estructural o con miocardiopatías que raramente presentan TVMS. Por otro lado, los desfibriladores utilizados en su serie no tenían registro de electrogramas, lo que pudo inducir a interpretaciones erróneas de los datos almacenados por el dispositivo.
Otro estudio reciente de Menz et al 2 analizó la frecuencia de las recurrencias y la mortalidad según tres formas de presentación clínica (FV, taquicardia ventricular o síncope) en pacientes con desfibrilador implantable y registro de electrogramas. No observaron diferencias en la edad pero sí un predominio del sexo femenino en el grupo de paro cardíaco. Los autores observaron que el grupo TV presentaba un mayor número de recurrencias de manera independiente de la edad, la FE y la enfermedad subyacente, datos que concuerdan con los nuestros, pero no encontraron diferencias en la mortalidad (para nuestro grupo de estudio mayor en el grupo de FV como se comentó anteriormente) y no se analizan el tipo de recurrencias. En nuestra serie, se observó una probabilidad igual de recurrencia arrítmica entre los grupos y tendencia a un mayor número de episodios por paciente en el grupo TVMS respecto al grupo síncope que no alcanzó significación estadística. En cualquier caso, las diferencias observadas respecto al trabajo de Menz et al podrían explicarse porque los autores analizaron pacientes con diversas etiologías siendo nuevamente un grupo muy heterogéneo de pacientes.
Terapia antitaquicardia
La mayoría de las TVMS recurrentes se trataron con estimulación antitaquicardia, con una alta tasa de efectividad en los 3 grupos. La efectividad del algoritmo antitaquicardia empírico ha sido comunicada previamente 8 , lo que justifica no realizar un nuevo estudio de inducción previo al alta.
La leve diferencia de terapia entre los grupos (mayor estimulación antitaquicardia [EAT] en el grupo de TVMS y mayores descargas en el grupo de síncope y FV) podría alcanzar significación estadística al aumentar el tamaño de la muestra, al igual que la mayor recidiva de TV rápida en los grupos de síncope y FV. Aunque evidenciamos esta diferencia significativa en el análisis del total de episodios en relación con la frecuencia cardíaca de las recurrencias y tipos de terapias, consideramos que tiene más valor el análisis normalizado para cada paciente, ya que el elevado número de recurrencias para el grupo de TVMS con respecto a los otros 2 grupos puede alterar los resultados. Por otro lado, estas diferencias en la frecuencia cardíaca de las recurrencias podrían explicar la presentación clínica diferente (TV más rápidas serían las responsables de la presentación como síncope o degenerar en FV) y la diferencia del tipo de terapia entre los grupos (mayor EAT en el grupo de TVMS y mayor terapia con descargas en los grupos de FV y síncope).
Significado del síncope en pacientes con infarto antiguo
Los pacientes del grupo con síncope no sólo presentaron características basales similares y de inducibilidad durante el EEF que los pacientes del grupo con TV o paro cardíaco, sino que tampoco presentaron diferencias en el tipo de arritmia durante el seguimiento. Recientemente Link et al 12 han publicado que pacientes con síncope de origen indeterminado y arritmias ventriculares inducibles presentan un porcentaje significativo de terapias apropiadas por el dispositivo tras un seguimiento relativamente corto, datos similares a los encontrados en nuestra serie y en un estudio previo publicado por nuestro grupo 13 . Lo anterior apoya el implante de DAI en estos pacientes a pesar de la ausencia de registro electrocardiográfico de la arritmia clínica.
Implicaciones para el uso de desfibrilador automático implantable
Diversas variables clínicas son bien conocidas como estratificadoras de riesgo para muerte arrítmica y apoyan la terapia con DAI, entre ellas, la FE deprimida, la inducibilidad de TVMS y el antecedente de infarto 14-16 , pero se ha discutido poco la importancia de la etiología subyacente en la indicación y programación posterior del dispositivo. El hecho de que la mayoría de los pacientes con recurrencias de nuestra serie presentaran TVMS tratables con estimulación antitaquicardia deriva en importantes consecuencias en términos de selección y programación de los dispositivos. De acuerdo con nuestros hallazgos, los pacientes con infarto de miocardio antiguo deberían programarse con un algoritmo de estimulación antitaquicardia, aun cuando la forma de presentación fuera FV, o no se indujera TV en el EEF.
CONCLUSIONES
Las recurrencias de arritmia en los pacientes con infarto antiguo a quienes se les implantó un desfibrilador automático son, en la mayoría de los casos, una TVMS, independiente de la forma clínica de presentación inicial (TVMS, FV o síncope) y se controla con alta efectividad mediante el protocolo de estimulación antitaquicardia. Las TV del grupo de TVMS tienden a ser más lentas y a ser tratadas con EAT, mientras que las TV de los grupos de FV y síncope tienden a ser más rápidas y a ser tratadas con descargas, pero un alto número de recurrencias en estos grupos se tratan efectivamente con el EAT. Por ello, concluimos que los pacientes con arritmias ventriculares e infarto previo no tienen diferencias significativas en el tipo y frecuencia de las recurrencias relacionadas con el tipo de presentación inicial y deben recibir un DAI con capacidad de programación de estimulación antitaquicardia. La arritmia inducida durante del estudio electrofisológico no tuvo valor predictivo del tipo de recurrencia.