Las cardiopatías congénitas (CC) incluyen un espectro complejo de malformaciones que son difíciles de detectar e interpretar durante la vida prenatal debido a la amplia variedad de sus posibles formas de presentación1. Su complejidad y su heterogeneidad implican también un verdadero reto para el asesoramiento prenatal de los padres, debido a la dificultad de explicar de modo sencillo e integral el trastorno del niño a la familia. Las diversas técnicas de diagnóstico por la imagen que actualmente se emplean para el diagnóstico y la evaluación de las CC en el feto son la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la ecografía2.
Todas las técnicas mencionadas sirven también para obtener un modelo tridimensional (3D) del corazón fetal basado en la anatomía real del paciente, y es posible que ello resulte más eficaz para explicar la malformación fetal a los padres durante el asesoramiento prenatal. La toma de imágenes de TC se ve muy limitada por la exposición de la madre y el feto a los rayos X, y ello hace que esta técnica no se aplique sistemáticamente en el contexto prenatal. Por lo que respecta a la RM, los tiempos de adquisición prolongados afectan de manera significativa a la calidad de las imágenes obtenidas, ya que al operador no le resulta fácil limitar los movimientos fetales (cosa que solo se puede conseguir mediante la sedación tanto de la madre como del feto)3.
En nuestra unidad de medicina maternofetal, se empezó a aplicar un protocolo de impresión 3D a las imágenes de ecografía obtenidas con un aparato Voluson E8/E10 (GE Helthcare, Estados Unidos) mediante una correlación de imagen cardiaca espaciotemporal (STIC)4 en el momento del diagnóstico de las CC fetales complejas. Después se exportan todos los volúmenes en un formato de archivo DICOM y se crea un objeto 3D virtual (en forma de un archivo de estereolitografía) con el programa informático Mimics InPrint (Materialise, Suiza). Por último, el modelo virtual se transfiere a una impresora 3D y habitualmente se emplea resina transparente para imprimir los corazones, tanto en tamaño real como agrandados 5 veces. La fase de impresión requiere alrededor de 9 h, con un tiempo total hasta completar todo el proceso de aproximadamente 12 h5.
Durante la fase inicial de nuestro proyecto, se pudo crear 5 modelos virtuales e impresos de corazones fetales con CC complejas (figura 1 y figura 2). Todos estos modelos se utilizaron durante el asesoramiento prenatal para proporcionar a los padres la posibilidad de sostener en sus manos el corazón del niño (corazón impreso a tamaño real) y comprender mejor las características de la CC al mostrarles un modelo ampliado 5 veces.
Reproducción estereolitográfica de corazones fetales obtenidos mediante la correlación espaciotemporal de las imágenes. A: D-transposición de grandes vasos (D-TGV). B: comunicación interventricular completa. C: tetralogía de Fallot. D: D-TGV, comunicación interventricular y estenosis pulmonar. E: arco aórtico interrumpido (tipo B). Ao: aorta; AP: arteria pulmonar; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. El asterisco indica la comunicación interventricular.
Modelos 3D de corazones fetales impresos en resina clara a tamaño real (delante) y la impresión 3D correspondiente de los mismos corazones a un tamaño ampliado 5 veces (detrás). A: D-transposición de grandes vasos (D-TGV) diagnosticada a las 30 semanas de gestación (SG). B: comunicación interventricular completa diagnosticada a las 27 SG. C: tetralogía de Fallot diagnosticada a las 25 SG. D: D-TGV, comunicación interventricular y estenosis pulmonar diagnosticadas a las 22 SG. E: arco aórtico interrumpido (tipo B) diagnosticado a las 22 SG.
La evaluación in vivo de todos los corazones fetales (excepto el que tenía una D-transposición de grandes vasos con una comunicación interventricular y una estenosis pulmonar asociadas, que no ha sido operado aún) durante la intervención quirúrgica confirmó la exactitud de las imágenes obtenidas durante el periodo prenatal.
La ecografía con la técnica STIC permite obtener imágenes incluso en una etapa fetal muy temprana y antes del límite habitual establecido para la interrupción del embarazo, que es alrededor de las 23 semanas de gestación. Esto puede tener gran importancia en las CC especialmente complejas, en las que las anomalías fetales tienen consecuencias graves para la vida del niño y las expectativas de la familia. En estos casos concretos, el momento en que da el asesoramiento prenatal puede ser crucial y los modelos 3D del corazón fetal pueden ser útiles para mejorar la percepción de los padres respecto a la enfermedad del niño y su gravedad y permitirles tomar una decisión mejor informada sobre el embarazo.
A la vista de estos resultados iniciales, creemos que los modelos 3D virtuales e impresos obtenidos mediante ecografía y técnicas de STIC durante el asesoramiento prenatal pueden aumentar la calidad de nuestra práctica clínica y ayudar a reforzar la relación entre los médicos y las familias. El asesoramiento prenatal basado en modelos 3D se ha adoptado ahora como práctica clínica habitual en nuestro centro para casos seleccionados, pero puede ampliarse también a otras CC menos complejas para facilitar que los padres comprendan el trastorno de su hijo, en especial si pudiera requerir intervenciones invasivas después del nacimiento. Es de esperar que pronto seamos capaces de crear una serie completa de piezas que puedan servir como una biblioteca retrospectiva de corazones con malformaciones similares para el asesoramiento de los padres.
Será necesaria una validación de estos resultados preliminares con un mayor número de casos para evaluar los beneficios reales de esta metodología. Sin embargo, creemos que nuestro estudio aporta 2 mensajes principales: el primero se refiere a la necesidad de innovación en el uso de imágenes ecográficas apropiadas para la impresión 3D y el segundo, a la necesidad de una excelente colaboración con el equipo multidisciplinario para proporcionar a los padres asesoramiento sobre las CC. Los modelos del corazón impresos en 3D han aportado en nuestro centro una gran mejora en cuanto a este segundo aspecto.