Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La angiografía ofrece una excelente información anatómica de las arterias coronarias epicárdicas, pero su aportación sobre el significado funcional de una estenosis coronaria es muy limitado. Este dato es de fundamental importancia en estenosis de severidad intermedia. La reserva de flujo fraccional (RFF) evaluada por guía de presión se define como la relación entre el máximo flujo coronario al miocardio en presencia de una estenosis, dividido por el máximo flujo en dicho vaso si no existiera dicha estenosis1,2. Es fácil de realizar y reproducible, y diversos estudios han demostrado una buena correlación con pruebas no invasivas de detección de isquemia3-6, estableciéndose un punto de corte en 0,75. Sin embargo, existe una «zona gris» que comprendería las RFF entre 0,75 y 0,80 donde los resultados deben ser interpretados con cautela.
La inducción de hiperemia máxima es el requisito fundamental para esta técnica, ya que en esas circunstancias la relación presión-flujo se hace lineal7. La disfunción microcirculatoria modifica la pendiente de dicha relación, de tal forma que reduce el gradiente de presión transestenótico8 y sobrevalora la RFF. Por otra parte, si no se consigue hiperemia máxima, también subestimamos el gradiente y sobrevaloramos la RFF. Una situación teórica de disfunción microvascular es la diabetes mellitus9-11, que podría interferir en la medición de la RFF y crear resultados falsamente normales.
En el presente trabajo nuestro objetivo es evaluar el pronóstico a largo plazo de pacientes diabéticos con lesiones coronarias de severidad intermedia, en los que los revascularización fue diferida con base en un resultado de RFF ≥ 0,75.
MÉTODOS
Pacientes
Estudio observacional de cohortes retrospectivo en el que se incluyó a todos los pacientes consecutivos con estenosis coronarias de severidad intermedia (un 40-70% de estenosis por estimación visual de la angiografía) en los que se realizó estudio con guía de presión para el cálculo de la RFF en el laboratorio de hemodinámica entre 1997 y 2004. Tanto la decisión de utilizar la RFF como la actitud tomada tras ésta quedaron a criterio del operador. Se incluyó a pacientes con síndromes coronarios recientes, en situación clínica estable (> 4 días desde su inicio). El criterio de diabetes se consideró por el diagnóstico previo al cateterismo cardiaco. Consideramos enfermedad coronaria multivaso la estenosis ≥ 50% en dos o más arterias coronarias epicárdicas. Nuestra población de estudio fue finalmente de 136 pacientes (144 lesiones), ya que en 6 pacientes no diabéticos y en 2 diabéticos se estudiaron dos lesiones coronarias en diferentes arterias. El estudio cumple con los criterios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado en el comité ético local. Se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes.
Cálculo de la RFF
La guía de presión utilizada fue la guía intracoronaria 0,014 (Radi Medical, Uppsala, Suecia, o Cardiometrics EndoSonics, Rancho Cordova, California, Estados Unidos). Un catéter guía de 6 Fr se avanzó hasta el ostium de la arteria coronaria a estudio. Se utilizaron 50 U/kg de heparina vía intravenosa y 200-300 μg de nitroglicerina vía intracoronaria. Se realizó una calibración de la guía antes de introducirla en el catéter, así como igualación de las presiones del catéter guía y en la guía de presión. Posteriormente se avanzó la guía de presión distal a la lesión a estudio. Se calculó la RFF (cociente entre la presión media obtenida a nivel de la guía y la presión media del catéter) tras una infusión intravenosa de adenosina 140 μg/kg/min durante 2 min para inducir máximo flujo coronario. Se consideró un punto de corte en 0,75 (negativa, ≥ 0,75), basado en el ya descrito en la literatura.
Angiografía coronaria cuantitativa
Fue realizada en un segundo tiempo por un observador independiente desconocedor de los datos clínicos y de RFF. Se realizó con un programa digital validado de detección de bordes (CAAS II 4.1 para Windows, Pie Medical Imaging, Maastricht, Países Bajos). Un catéter guía calibrado fue utilizado para calcular el diámetro de referencia y el diámetro luminal mínimo, así con el porcentaje de estenosis (cociente entre ambos). Los valores finales fueron tomados de la media de dos proyecciones ortogonales.
Seguimiento y eventos clínicos
El seguimiento se obtuvo en todos los pacientes mediante revisión en consulta de cardiología o, en su defecto, por contacto telefónico. La indicación de nueva coronariografía quedó a criterio del facultativo encargado del paciente en función de signos o síntomas de isquemia miocárdica. Consideramos como eventos mayores en el seguimiento: muerte (considerada cardiaca a menos que pudiese demostrarse otra causa), infarto de miocardio (dolor torácico más elevación de creatincinasa > 2 veces el valor de referencia del laboratorio) y la necesidad de revascularización (ya fuese percutánea o quirúrgica) de la lesión inicialmente evaluada con RFF.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estandar. Las cualitativas, como porcentajes. Se usó el test de la t de Student para comparar medias de las variables cuantitativas que mostraban distribución normal y el test de la χ2 o el test exacto de Fisher para las cualitativas. La supervivencia libre del evento combinado o de muerte/infarto en los dos grupos se evaluó mediante el análisis de Kaplan-Meier (test de rangos logarítmicos). Se consideró como diferencia estadísticamente significativa un valor de p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS (versión 12.0, SPSS Inc, Chicago, Illinois, Estados Unidos).
RESULTADOS
De las 222 lesiones con severidad intermedia estudiadas en dicho período (206 pacientes), la RFF fue < 0,75 en 72 lesiones (70 pacientes), en las que se indicó revascularización. La RFF fue ≥ 0,75 en 150 lesiones. En 6 de estos casos el operador indicó revascularización pese a ser un resultado no indicativo de isquemia. En las 144 lesiones restantes (136 pacientes) no se indicó revascularización, de forma concordante con los resultados de la guía de presión y constituyen nuestra población de estudio.
Comparación entre pacientes con y sin diabetes mellitus
La tabla 1 resume las características basales de ambos grupos de pacientes.
Entre los pacientes diabéticos, 17/40 (42,5%) eran insulinodependientes y 23/40 (57,5%), no insulinodependientes (sólo el 10% en tratamiento dietético). La población diabética estudiada tenía mayor edad y más prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión y dislipemia), así como mayor frecuencia de enfermedad multivaso. No encontramos diferencias sobre el vaso estudiado ni en la indicación de la coronariografía. En los casos evaluados tras síndrome coronario agudo, la mayoría de ellos síndromes sin elevación del segmento ST, se evaluaron generalmente lesiones no causales y entre el ingreso y el estudio con RFF transcurrió una media de 6,5 días (tabla 1).
Los datos de la angiografía cuantitativa se muestran en la tabla 2. No hubo diferencias en los parámetros analizados (porcentaje de estenosis, diámetro luminal de referencia, mínimo, longitud de la lesión) entre diabéticos y no diabéticos. Los valores medios de la RFF fueron similares en ambos grupos.
Seguimiento a largo plazo
El seguimiento clínico (media, 30 ± 21 meses) se obtuvo en todos los pacientes. Los pacientes que tuvieron eventos no presentaban inicialmente lesiones más severas por angiografía o por RFF (0,87 en ambos grupos). Hubo 10 muertes y 3 infartos agudos de miocardio (IAM) (tabla 3). En 4 casos la muerte se debió a causas no cardiacas (cáncer pulmonar, tromboembolia pulmonar, hemorragia digestiva e insuficiencia renal aguda). En los 6 casos restantes la causa de la muerte fue cardiaca, en 3 de ellos fue muerte súbita y la relación con la arteria estudiada mediante RFF no se pudo determinar. De los 3 casos de IAM, 2 (1 en cada grupo) tuvieron relación con las lesiones inicialmente evaluadas. Una estimación de los eventos mayores (muerte cardiaca/IAM) posiblemente relacionados con la lesión moderada inicialmente evaluada fue de 3/96 (3,1%) en no diabéticos y 2/40 (5%) en diabéticos (sin significación).
Durante el seguimiento se efectúo revascularización en 15 (10,4%) lesiones. En la tabla 4 se detallan las principales características de estos pacientes. La indicación de la revascularización fue clínica, por recurrencia de angina o test de inducción de isquemia positivos. En dos terceras partes se detectó progresión de enfermedad, sin diferencias entre diabéticos y no diabéticos. En los diabéticos la revascularización ocurrió en 6/42 (el 14,3% de las lesiones), mientras que en los no diabéticos, en 9/102 (8,8%; p = 0,32) (fig. 1). Dentro del grupo de diabéticos, las revascularizaciones tuvieron lugar en 4/18 (22,2%) pacientes insulinodependientes y en 2/24 (8,3%) no insulinodependientes (p = 0,20).
Fig. 1. Eventos coronarios mayores en pacientes diabéticos y no diabéticos.
No encontramos diferencias en mortalidad cardiovascular (el 3,5 y el 5,4%; p = 0,23), infarto (el 2,3% y 0; p = 0,37) o necesidad de revascularización (el 12,5 y el 7,1%; p = 0,30) entre los pacientes evaluados tras síndromes coronarios agudos o en situación estable.
La figura 2 muestra la curva de supervivencia de Kaplan-Meier sobre mortalidad e infarto de miocardio y la figura 3, sobre el evento combinado de muerte, infarto y necesidad de revascularización. No hubo diferencias significativas.
Fig. 2. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier libre de muerte/infarto.
Fig. 3. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier libre de muerte, infarto y revascularización.
Seguridad del procedimiento
Al igual que la experiencia comunicada por otros grupos12, no hubo complicaciones mayores en la realización de la técnica. Hubo un caso de vasospasmo coronario y en 2 pacientes la perfusión intravenosa de adenosina tuvo que suspenderse por hiperreactividad bronquial, por lo que se utilizó la vía intracoronaria.
DISCUSIÓN
Una de las cuestiones más frecuentes y difíciles de resolver en el laboratorio de hemodinámica es determinar si una lesión es significativa o no, si produce isquemia y si debe ser tratada13. El cálculo de la RFF mediante guía de presión intracoronaria se ha constituido en la última década como una herramienta útil en el estudio de la fisiología de la circulación coronaria para evaluar lesiones intermedias.
Tanto estudios retrospectivos14-17 como un ensayo aleatorizado18 han mostrado que diferir la intervención coronaria con el apoyo de una RFF ≥ 0,75 es seguro y no confiere peor pronóstico a los pacientes con angina estable. Recientemente, algunos trabajos han hallado también seguridad en pacientes con síndrome coronario agudo19,20. En nuestro estudio, la evaluación de lesiones en pacientes tras síndromes coronarios agudos se realizó tras estabilización médica adecuada y correspondió en su mayoría a lesiones que no causaban el cuadro agudo.
La crítica a la utilización de la RFF se centra en que ha sido validada en pacientes con función ventricular conservada y enfermedad de un vaso. Además, su valor está modulado por el estado de la microcirculación7,8. La diabetes mellitus constituye un buen ejemplo de que puede haber anomalía funcional y estructural de la microcirculación que produzca una seudonormalización de los valores obtenidos de la RFF. Además, la enfermedad multivaso (con lesiones moderadas) tras síndromes coronarios agudos es un hallazgo frecuente en diabéticos.
Nuestro trabajo es el primero que evalúa la estrategia de diferir la intervención coronaria con el apoyo de la RFF en población diabética. Los resultados indican que dicha estrategia parece segura: hubo una ligera tendencia, no significativa, a precisar mayor revascularización de la lesión estudiada en el grupo de diabéticos (el 14,3 frente al 8,8%) y la incidencia de eventos mayores en relación con lesión estudiada (muerte/IAM) en el seguimiento a largo plazo fue baja (el 5% en diabéticos frente al 3,1%; no significativo).
Frente a esta estrategia, se encuentra la opción del tratamiento directo de lesiones intermedias. Moses et al21, en un análisis ad hoc de cuatro ensayos clínicos, proponen que el tratamiento de lesiones < 50% con stents farmacoactivos parece seguro: el 5,6% de eventos frente al 25,4% con stents convencionales. Sin embargo, sólo una cuarta parte de esta población era diabética, los resultados son a un año, el coste de esta estrategia sería mucho mayor y la incidencia de trombosis tardía, aunque mínima, sería poco tolerable en esta población.
En el grupo de diabéticos, 2 casos de nueva revascularización correspondieron a no insulinodependientes (8,3%), mientras que 4 fueron en insulinodependientes (22,2%) --que podrían tener mayor afección microvascular--, lo que no alcanza significación estadística probablemente por el tamaño muestral.
En un estudio previo22, Yanagisawa et al estudiaron 304 lesiones coronarias estables en 96 diabéticos y 149 no diabéticos evaluados con RFF y gammagrafía miocárdica con pirofosfatos (SPECT), para determinar el valor de la RFF en diabéticos, y demostraron que el valor de corte de 0,75 es válido para detectar isquemia en diabéticos. El control glucémico tuvo influencia en la RFF, ya que en los pacientes con mal control (glucohemoglobina > 7%) la especificidad de la RFF es más baja, en probable relación con una inadecuada vasodilatación arteriolar. Ello lleva a pensar que la hiperglucemia crónica tiene una importante influencia en la disfunción vascular10.
Otra aspecto a tener en cuenta es la presencia de territorio infartado en el vaso estudiado. Trabajos previos23 determinan que para un grado similar de estenosis, el valor de la RFF depende de que haya miocardio viable. En nuestro estudio se incluyen pocas lesiones en esas circunstancias (11,7%), y 1 sólo caso precisó revascularización en el seguimiento.
Un aspecto fundamental, y más aún en población diabética, en la que la capacidad de obtener vasodilatación puede estar reducida, es el agente y la vía de administración utilizada para obtener vasodilatación máxima. Niveles subóptimos de hiperemia coronaria conducen a subestimar el gradiente de presión. Nuestro protocolo en el laboratorio es el uso de adenosina intravenosa (140 μg/kg/min), considerado el método estándar y el validado en los trabajos iniciales. Un estudio reciente24, que comparó 50 lesiones con diferentes estímulos hiperémicos: dosis crecientes de adenosina intracoronaria y adenosina intravenosa, concluyó que el estímulo con adenosina intravenosa a dosis de 140 μg/kg/min es el que produce una hiperemia más pronunciada y debe ser el método de elección para el cálculo de la RFF.
En un 12,5% de las lesiones, el uso de la guía de presión se compatibilizó con la ecografía intravascular (fundamentalmente en lesiones de tronco principal y segmento proximal de la descendente anterior). Ambas técnicas son complementarias, y la información anatómica de la pared vascular que nos aporta la ecografía intracoronaria es de gran trascendencia. No obstante, el cálculo de la reserva fraccional de flujo nos ofrece la ventaja de determinar la extensión en la que la estenosis limita el máximo flujo miocárdico y, por lo tanto, la proporción de mejora derivada de la intervención.
Limitaciones del estudio
Existen importantes limitaciones en nuestro trabajo. La principal es su carácter observacional retrospectivo, que puede afectar a la calidad de la recogida de información. El número de casos en pacientes diabéticos es escaso, por lo que debe considerarse como estudio generador de hipótesis. Hay sesgo de selección, ya que la decisión de utilizar la RFF para valorar una lesión intermedia quedó a criterio del operador, y no se valoró todas las lesiones intermedias en ese período, por lo que la conclusión no debe extrapolarse a todas las lesiones intermedias de pacientes diabéticos, sino a las evaluadas (fundamentalmente lesiones focales y segmentos proximales). No disponemos de datos sobre el control glucémico, que podría afectar a los resultados de la RFF. No se estudió la reserva de flujo coronario evaluada por guía Doppler para la detección de enfermedad microvascular.
CONCLUSIONES
Nuestros resultados indican que diferir la intervención coronaria en diabéticos con estenosis coronarias intermedias y RFF ≥ 0,75 parece una estrategia segura.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
ABREVIATURAS
DM: diabetes mellitus.
IAM: infarto agudo de miocardio.
RFF: reserva fraccional de flujo.
Véase editorial en págs. 343-5
El Dr. Domínguez-Franco posee un contrato de apoyo a la investigación Posformación Sanitaria Especializada del Instituto de Salud Carlos III. Convocatoria 2005.
Correspondencia: Dr. A.J. Domínguez Franco.
Campus de Teatinos, s/n. 29010 Málaga. España.
Correo electrónico: antoniodominguez@secardiologia.es
Recibido el 4 de julio de 2007.
Aceptado para su publicación el 18 de diciembre de 2007.